胡希恕：头痛的经方辨证论治
一、头痛多见太阳病 六经合病当审清
头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现．亦可见于各种急慢性疾病中。关于头痛的病因病机。古今有许多探讨，如《素问-五脏生成篇》曰:“头痛巅疾，下虚上实．过在足少阴、巨阳，甚则人肾。”《素问 风论篇》：“风气循风府而上，则为脑风。”《济生方?头痛论治》曰:“凡头痛者，血气俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳 ......又有风热痰厥，气虚肾厥，新沐之后，露卧当风，皆令人头痛。”《丹溪心法 头痛》曰:“头痛多主于痰。”这些论述，在头痛的辨证论治上。给人们以启迪。这里应着重说明的是，《伤寒论》的六经辨证，在头痛的治疗上更能给予正确、快捷地指导。僦如《伤寒论》第一条即指出：“太阳之为病。脉浮，头项强痛而恶寒。”这就指明了头痛多属于太阳病。值得说明的是，有人认为这只是指感冒头痛，这里的原因，第一是没有正确理解太阳病的实质。第二是后世习惯把头痛分为外感和内伤两大类．把太阳病视为外感病，把内伤头痛视为无外邪，这样只认为急性头痛才见太阳病，而慢性则不能有太阳病。实际各种急慢性病中皆可出现头痛，有头痛则说明有太阳病的存在，不过不少头痛者已不是单纯的太阳病，而是合病、并病，如太阳少阴合病；太阳少阳合病；太阳阳明合病；太阳太阴合病等。这样头痛的六经辨证既明．则治疗大法便可确定．这就是在太阳用汗法；太阳少阴合病用发表加温阳强壮法；太阳少阳合病用和解法；太阳太阴合病用解表温里法。在大法的指导下，再辨具体的方证，则头痛可得到正确的治疗。这里仅从几个治验案例分析、探讨之。
一、太阳汗法分虚实 少阴合病当温补
例1任某，女，2l岁，病案号49703。
初诊日期1965年12月21曰:昨日感冒，头痛、身痛、腰痛、恶寒、无汗、恶心欲呕，素有腹泻腹痛，舌苔薄白，脉浮数．与葛根加半夏汤：
葛根三钱，麻黄三钱，桂枝三钱，生姜三钱，白芍三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，半夏三钱。
结果：上服一剂，症大减．二剂症已。
按：此是太阳表实证为主的头痛，故用麻桂发汗；因有腹泻，实际合阳明病，故用葛根治利，并加半夏降逆。此头痛是近期感冒所患，敏解表降逆即解。
例2张某，男．52岁，病案号123526。
初诊日期1965年12月12曰:2年来头痛，常服止痛片可缓解，但不能除根，且出现胃脘时痛，因而求服中药。近头痛多在顶部、后颈部。时身痛、膝关节痛，常身热，汗出恶风，舌苔薄自，脉缓细。与桂枝汤：
桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。
结果：上药服二剂，诸症减，仍身痛、胁痛、便干、纳差、欲呕，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡四钱．半夏三钱，白芍三钱，黄芩三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，大黄三钱，茯苓三钱，生石膏一两。服三剂，诸症已。
按：本例头痛初诊为太阳表虚证，故服桂枝汤二剂症减。但出现了少阳阳明合病，且见胁痛，虑其久病多瘀，故与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏治之，二剂即愈。这里可看到，本例初为表虚，后现里实。正邪相争，证变则方变，不是一方治头痛，其他病也是如此。
例3许某，男，47岁，病案号3752。
初诊日期1978年5月4日:右头痛两天。自感无精神。两手逆冷，恶寒无汗，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白．脉沉细，咽红多滤泡增生。与麻黄附子甘草汤加川芎： 麻黄10克，炮附子10克．炙甘草6克，川芎10克。
结果：上药服一煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，身体如常。
按：本例为少阴表虚寒证的头痛．以温阳强壮解表．表解则头痛去。这里需说明的是。这种虚寒表阴证即少阴病，不只是见于感冒的一两天，也可见于慢性头痛中，如喘证篇中的唐某病例，即是经常头痛和哮喘并见的病证，因现少阴表虚寒证，用麻黄附子细辛汤治疗而愈．正说明少阴表证之头痛也常见于慢性病。这里需说明的是，胡老认为表分阴阳，阳证为太阳，阴证为少阴，即是说太阳与少阴病位同存表，是正邪的盛衰决定了表证的性质，即表现为虚寒阴性者为少阴病，表现为实热阳性者为太阳病。太阳病可因误治，或病久而陷于少阴病，头痛更为多见，宜注意。
二、头痛临证多变幻 合病合方伏苍龙
例4刘某，女，36岁．病案号76443。
初诊日期1965年3月9曰:反复发作头痛5年，多于午后、疲劳、睡眠不足时发作，多次到医院查无所获。多谓“神经性头痛”，给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显，拍x线片诊断为鼻窦炎，用抗生素治疗无效而找中医治疗。近症：头痛多在前额，伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦．无鼻塞流涕，舌苔白根腻，脉沉细弦，左寸浮。与越婢加术半夏桔梗汤：
麻黄四钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，生石膏一两半，苍术五钱。半夏四钱。桔梗三钱。
结果：上药服三剂，头痛减，服六剂头痛已。仍后颈紧，继服六剂，诸证已。
按：本例显然为慢性病，但临床症状，仍表现为外邪里饮而呈现太阳阳明合病，故用越婢加术半夏桔梗汤解表化饮而使症解。
例5程某，男，15岁，病案号135393。
初诊日期1965年4月8曰:近10日来，头痛发热、恶寒、欲呕、纳差、口干、自汗、身倦怠、下肢无力，舌苔薄白，脉弦细，体温38C。与柴胡桂枝汤加味：
柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，党参三钱，桂枝三钱，赤芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱．大枣四枚，苦桔梗二钱，生石膏一两半。
二诊4月9日:上药服一剂后。诸症均已，唯感身酸软无力，体温37度。上方去桂枝、芍药，服一剂善后。
按：本例头痛，初诊有自汗出，发热恶寒，为表不解，说明邪胜精却，欲呕纳差，病已入少阳；且有咽干、心烦已现阳明证，故为三阳合病，因与柴胡桂枝汤加生石膏一剂症大解，因表除而里、半表半里证不了了，故再与小柴胡汤加生石膏善后。
例6薛某，女，26岁，病案号228165。
初诊日期1967年1月7日:左偏头痛六七年，在当地(长春)屡治无效，且近一年发作频繁，由朋友介绍来京找胡老诊治。近症：几乎每日皆发作头痛，多在左太阳穴以上，但时轻时重，严重时，疼作则恶心、呕吐、或腹泻，须卧床四五日不动，疼剧烈时则面部亦疼，又经常感头晕。舌苔白根腻，脉沉细。与小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤：
半夏四钱．生姜三钱，党参三钱，吴茱萸四钱，大枣四枚，桂枝三钱．白术三钱，茯苓三钱，炙甘草二钱。
按：本例头痛已六七年，但仍表现为太阳与太阴合病．故治以解表温中。又因痰饮上逆明显．故以苓桂术甘溺合吴茱萸汤温中降逆。再痰饮盛而呕吐明显，因此合用小半夏汤化饮降逆．全方的功能，解表化饮、温中降逆。这里应特别注意的是，凡是有外邪内饮同时存在的情况下，治疗必须在解表的同时予以化饮。如是单独解表．或单独化饮，不但使证不解。而且还要加重病情，这是胡老多次强调的观点，当珍视之。
胡希恕（1898—1984）又名胡禧绪，汉族，是我国近代著名中医经方临床家、教育家，胡老临床擅用经方， 尤其对桂枝汤、小柴胡汤等的临床应用更有独到之处，除用于伤寒温病以外，尚有内外妇儿各科杂病，每用必效，是当时人所公认的经方家。 刘渡舟先生称其为“经方学派的大师”,并介绍说：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。 ”
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