冯世纶：须用经方理论解读《伤寒论》
“咽中干、烦躁，明明是阴虚生热，为何用甘草干姜汤治疗？”“治疗又用桂枝汤、又用甘草干姜汤、又用承气汤、又用四逆汤，这条到底是什么证？”不少医者常对《伤寒论》第29条提出质疑。笔者也曾对本条文理解不透，经反复学习反复思考，始悟胡希恕先生“不将仲景书始终理会先后合参，但随文敷衍故彼此矛盾黑白不辨”训戒中“始终理会”的深刻内涵，认识到读仲景书不但要前后参照解读，而且更要用经方理论来解读。
《伤寒论》六经不同于《内经》六经
欲读懂第29条，首先要明确《伤寒论》是经方医学理论体系，是以方证理论治病的医药学体系，其主要理论六经，不同于《内经》的六经。
对此前贤已有很多论述，如章太炎谓：“按《伤寒》太阳等六篇，并不加经字，犹曰：太阳部、阳明部耳。柯氏《论翼》谓：‘经为径界’，然仲景本未直用经字……《伤寒论》六经传变是病位传变，并非王叔和强引《内经》一日传一经之说。”岳美中谓：“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》，见其察证候而罕言病理，出方剂而不言药性，准当前之象征，投药石以祛疾，直逼实验科学的堂奧。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异，强合一起只会越讲越糊涂，于读书临证毫无益处。”胡希恕先生谓：“《伤寒论》的六经与《内经》无关，六经来自八纲。”
此外，《伤寒论》和《内经》的许多病证概念、术语的内涵不同，如《内经》的伤寒谓“伤于寒”；中风谓“中于风”，是以病因而论。而《伤寒论》的伤寒是“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者”；中风是“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者”，即以症状反应而论。更有不少理念、术语是《内经》所没有的，如“半表半里”、“阳”、“阳气”、“阳微结”等。这里要特别说明的是，《伤寒论》中多处出现这些概念，如第27条的“此无阳也”；第29条的“以复其阳”；第30条的“亡阳故也”；第46条的“阳气重”；第147条的“阳微结”……后世注家在注解有关条文时，以《内经》概念附会，造成了混乱，就如岳美中所说“强合一起只会越讲越糊涂”，读不懂有关条文，第29条是典型代表之一。
胡希恕先生以“始终理会”读《伤寒论》，终于悟出这些理念、术语是经方独有的理论概念，即经方的阳、阳气是指津液、体液、气血、精气。理解这一点，再读第29条及诸条就较容易了。
要用经方理论分析《伤寒论》原文
对第29条的解读，先要明了条文大意、原文结构，继而用经方理论分析原文的实质。
第29条原文：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥欲足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
本条是论述太阳病治疗后出现的变证，是临床急性病或慢性病常遇到的问题。再具进一步分析，是使用桂枝汤不恰当的病案记录，亦可以说是对误治病案的经验总结。读懂这个医案，除了具备前述经方理论概念外，还要联系《伤寒论》前后有关条文。
首先看本文所述主证：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。”这是本条论述的主要证候，理解其实质、特点，必须参考前第2条、第3条、第12条、第16条、第20条、第27条、第28条等条文。即本条冠首为伤寒，但后接述“自汗出”，根据前已述伤寒无自汗出，中风才有自汗出，故本条主证当是中风之变证、类证。
对中风治疗，前第12条已说明用桂枝汤。桂枝汤是发汗止汗的方药，亦称调和荣卫法代表方，胡希恕先生还特别引用《内经·素问·评热病论》的“阴阳交”来说明温中养胃生津液、扶正祛邪解热、发汗止汗之理，很值得参考。这里要强调的是，桂枝汤发汗力虽不大，但《伤寒论》在论述其适应证和煎服方法、注意事项时，有详细记载和论述，如第12条在讲解桂枝汤的煎服法时，嘱“微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升”。即一剂药只服其三分之一，唯恐服量大，使大汗出造成坏病，强调发汗要恰到好处，即“遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流离”。如果发汗太过，则不但病不解反使病情加重成坏病，如第20条所述“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，是说因发汗太过，由太阳病变成了少阴病。并强调桂枝汤证合并了水饮，治疗时如仍单用桂枝汤发汗，则不但表不解，而使病情加重。如第28条：“服桂枝汤，或下之仍头项强痛，翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
综上所述，再联系第30条所说“病形象桂枝”之句，可知本条的主证似是桂枝汤证，而又见“小便数、心烦、脚挛急”，实是桂枝汤变证的外邪里饮兼津液伤之证。太阳中风证合并里饮，单用桂枝汤发汗则病不愈，在《伤寒论》有多处论述，第28条已示其例，第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，又是一再说明外邪里饮证只发汗不但表不解，还会激动里饮造成奔豚证。
这样前后联系《伤寒论》有关原文，并以经方原有理论来解读第29条，就易于理解了。
对第29条的解读
“伤寒脉浮、自汗出……微恶寒”，为桂枝汤证，但见“小便数”，知为合并里饮证；又见“心烦……脚挛急”，为津液伤而里热显，故所述为外邪里饮津虚生热证，六经辨证属太阳太阴阳明合病证，不是单纯的桂枝汤方证，用桂枝汤治疗当然是非常错误的，故用一“反”字以传其神，强调“反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”，以让后人牢记其教训。
“此误也”，以下的文字，是论述误治后出现的不同证，而选用不同的方药治疗，共列举了四种情况：第一种情况，是说误治后呈现太阴里虚寒的甘草干姜汤方证，症见“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者”，是因本来已津虚夹饮，发汗不但津更伤，而且激动里饮，而致津液虚极而呈太阴里虚寒夹饮证(注意不是阴虚生热概念)，因见四肢厥逆，咽中干、烦躁吐逆，故宜用甘草干姜汤温中生津液祛寒饮，所谓以复其阳者，是温中生津液、精气，是经方特有的理念。第二种情况，是说误治后呈现阳明太阴合病的芍药甘草汤方证。文中只述“厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”，未写明具体证，但后有其脚即伸，可知是针对脚挛急的。又从前后文看，此是说服了甘草干姜汤后厥愈足温，才服用芍药甘草汤。实际临床不仅限于此，芍药甘草汤适宜治疗津血虚之脚、腨、腹肌挛急，只要见是证，即可用是方。第三种情况，是说误治后津液伤而呈现阳明里证的调胃承气汤方证。原文仅述“胃不和谵语者”，是主示阳明里实热影响到神志，故以调胃承气攻下里实热而解。第四种情况，是说本已误治，如再加上大发汗、火攻，使津液伤耗比甘草干姜汤证更严重，而呈现太阴里虚寒重证的四逆汤方证，则用四逆汤治疗。
通读全文，可知本条是贯彻第16条的精神，即“此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这样分析可知，应用桂枝汤要明其适应证，辨证不准确则造成误治而成坏病。救治坏病，仍须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即先辨六经，继辨方证，求得方证对应而治愈疾病。
I 本文摘自《中国中医药报》2012年第3638期。 |
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