老中医心悟：临证疗效的关键是什么？

黄帝有道 2020-09-20

要说中医学的精髓，辨证论治得算一个！辨证论治，看似中医人都知道的四个字，但真正用好它的，又有多少呢？辨证论治，不知成就了多少实力名医，也不知在临床上发挥了多少效用！尤其是那些名老中医，深谙辨证论治的真理，掌握了不少奥秘，今天就来听听老中医赵法新对辨证论治的见解吧！

辨证论治是中医学的精髓和规矩、治疗学的准绳与核心。故临证诊疗应重视辨证论治，运用“辨证论治十法”，四诊合参，参考检验，才能做出正确诊断、立法遣药、详论方义，诠释论治，合宜十法，定能提高疗效，这是我临证必须遵循的原则。

一患者纳差、食少、身困、乏力、心慌、气短、胸闷、自汗、动则益甚，前医按心肌缺血而扩冠通脉，愈治愈重，久治未愈，于是求我调脾胃。诊见六脉沉细无力，舌质淡，苔白腻，体胖大，有齿痕，舌脉瘀。显然为脾虚失运、气虚血瘀之证，属元气大虚，循环障碍。治宜补气健脾、活血化瘀，用补中益气汤加味，调理月余而愈。盖脾胃乃气血之源、元气之府，气为血之帅，血为气之母，相互为用，气足血旺，循环无端，则五脏六腑、四肢百骸，皆得其营养而功能复常矣！心肌自然不再缺血了。今因脾虚而纳运失司，断气血之源，绝元气之府，造成气虚血瘀，循环障碍，脏腑皆失其营养供给，故俱病矣！前医之扩冠通脉、活血化瘀之法，有犯虚虚实实之嫌，故尔不愈。而补中益气，则正治之法也，中气足，纳运复，开源也；心主血脉，气足则血旺，血循如环无端，周而复始，故皆得其养，而功能恢复，诸症何有不消之理乎？这正是辨证论治、治病必求其本的道理，亦含“五脏不和调于胃，胃和五脏安”之意。这是我临证重脾胃、常以调理脾胃法广泛应用于多种病证之理。

近代名医张锡纯《医学衷中参西录》有久泻脾气大伤，气虚血瘀之论。说明久泻元气大伤的病因病机，无力帅血运行，各组织器官因缺血失养而有碍修复，故缠绵不愈。世俗以利水、收涩止泻者，罔效；清热燥湿者，无功；抗菌消炎者，更伤脾害胃，故久治不愈。又说“补气活血”是正治疗大法，故重用黄芪、三七。读至此处，忆起初学医时见李雅言老师用桃仁治久泻不解，才恍然大悟。此乃久泻损元气，气虚而血瘀。受此启发，修订了我治疗结肠炎的验方“结肠舒浓缩丸”，从而大大缩短疗程。久泻如此，胃脘痛亦然，因“久痛必瘀”。多因脾虚元气不足，而致血瘀气滞、寒热错杂等多因素并存，故治疗除理气化瘀、益气活血外，更需补气健脾以复元气，元气复则诸症除。我研制的“胃康胶囊”即遵此组方，以求治其本，复其元，乃标本兼顾之法也。故在论治胃脘痛的同时，伴久泻、痛经、崩漏者皆获良效，乃“异病同治”之理也。

有位风湿性关节炎住院患者，坐轮椅来门诊。消瘦乏力、恶心呕吐、口干厌食、舌质光红、尖瘦无苔、裂纹满布、舌脉瘀阻、脉弦细数。此属气血不足、胃阴亏损之证。究其病因，乃久服抗生素、抗风湿类药，胃气大伤，阴津耗竭，胃气上逆所致。凡治疗风湿类的中西药物，均对胃肠有不同程度刺激，治疗矛盾突出，风湿、类风湿患者常有此症。盖胃为燥土，喜润恶燥，胃润则降。故用沙参麦门冬汤、“滋胃膏”合芍药甘草汤加减，以甘酸化阴、益胃生津之法，胃和逆降，呕止能食。继内以补气养血、健脾和胃之滋膏剂，滋胃养阴，固其本；外以祛风胜湿、舒筋通络之药浴疗法，直达病所去其邪。这就是我力倡“内外结合疗法”治风湿病的初衷。

临证常见中青年妇女容颜不佳，面色萎黄，晦暗失泽，无靓丽之光，或有痤疮，或眼袋黧黑，或黄褐斑者，首调脾胃，补气血，泻阴火，和阴阳，令生理平衡，则诸病释然。为什么要首调脾胃？夫气色者，气血之和谐也。气色白，血色赤，气为神，血为姿，说明容颜、气色、姿色与气血之关系密切，气血又源于脾胃，脾胃乃元气之府、气血之化源，故调脾胃，则化源足，气血充，自然容颜焕发。气为血之帅，帅血而行；血为气之母，携气循环，两者相辅相成，相互为用。若营养均衡，脾胃和调，则气足血充，自然和颜悦色，神清气爽，丰腴光泽，白里透红，面色红润，如帛裹朱，容光焕发，靓丽有加，是内因在起决定因素。故有嬉言：“涂在脸上，不如吃到嘴里。”强调了内因之重要，健美之内涵。脾居中州，心肺肝肾分列四旁。《脾胃总论》云：“中州之病，必殃四邻，四旁之疾，必趋中州，相互转易。”治病必求于本，先病为本，后病为标，先治主病，则次病自愈。如因脾虚失运，纳运失司，化源不足，而致气色失和，容颜不佳，黄褐斑现，月经失调，赤白带下者，“五脏不足调于胃，胃和五脏安”。脾胃和，则诸症除，此开源堵漏、治本之法也。盖痤疮、疖肿之发，在于湿热火毒蕴蒸，毛囊感染所致。肺合皮毛，脾主肌肉，脾胃失和，积滞化热，蕴蒸肺胃，外出皮肉，发为疖肿、痤疮。当内以消积导滞、健脾化湿、清热解毒，祛其邪，枳术消积丸是也；外以清热解毒、活血化瘀、生肌敛疮、软坚祛疤之“麝珠消炎酊”擦剂。此内外并治之法也，凸显“外科外治”、内外合治之优势。眼袋黧黑、双目失神、面如土色者，亦脾肾之疾、劳倦之患也。盖眼胞属脾、主土，其色黄；肾主水，其色黑。胞黑为水反侮土，故当培土以制水，此五行之法，治本之策矣。抓住这个关键，调理脾胃，自然气色重现，痤疮不见，当无黑眼圈之患。

临证常见口腔黏膜溃烂、经久不愈、反复发作、此起彼伏。此乃“复发性口腔溃疡”，是常见多发病，多为脾胃虚弱，阴火上乘，或气虚火不安位之虚火所致。简而言之，饮食不消，谷气下流，阴火上乘。我遵东垣立“补脾胃，泻阴火”之大法，以“枳术消积丸”消补兼施，更加消积导滞、宽肠下气之药，佐以清热泻火、药食兼用之品，既与大法不悖，又寓釜底抽薪、气降火熄、邪去正复之妙，则口疮自消。用于复发性口疮，除此以外，尚需配伍益气健脾、甘寒益阴之汤剂（黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、蒲公英、马齿苋、败酱草、芦根、丹皮、赤芍、甘草），几剂可愈。再以补中益气汤巩固，能防止复发。

脾虚湿困，症见身困重，腿沉如灌铅，汗出，乏力，头昏沉如裹，渴而不欲饮，漱而不欲咽，舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，舌苔厚腻，或垢腻或白或黄，舌脉瘀阻，脉沉濡缓。多见于痞证、胃脘痛、泄泻、消化不良等脾胃病。其病机属脾虚湿阻，气虚血瘀。治当以健脾和胃、大补元气为基础。若湿热互结者，首当利湿，湿去热孤，清热尤易，可谓利湿清热、分而治之也；湿浊重者，佐以芳香醒脾、化浊利湿，藿香、佩兰、苏梗、白蔻仁、甘松之类是也；脾气大虚，肺卫不固，虚汗淋漓者，当重用白术、黄芪健脾补气、培土生金、固表止汗；久病、久痛则血瘀，以及气虚血瘀所致之胃脘痛、慢性溃疡性结肠炎者，必佐活血、理气、消瘀之品，以改善微循环，促进病损组织细胞修复，制乳香、制没药、三棱、莪术、三七等均可；若肝经郁热，吐吞酸、寒热错杂者，又当用师授吴萸连，以舒肝、清热、制酸；寒湿阻遏，阳不化气行水者，又当佐姜桂以温阳化气而行水，取五苓散之意。总之，气虚血瘀、脾虚失运、湿浊阻中诸证，皆以补气健脾为主，针对兼症，各施其法，主次分明，统筹兼顾，辨证准确，权变加减，诸法合宜，病无不愈矣！

临证常见口唇燥痒，干裂出血，热辣肿痛，结痂起屑，喜用舌舔，越舔越干，久治不愈之唇炎顽症。虽为小病，却痛苦又失美观。医家苦于方少，病家苦于难疗。究其病因，秋冬干燥寒冷，春又多风，小儿快速生长，代谢旺盛，偏食厌食，营养不良，气津大伤，乃生诸症，故多发于秋冬春三季，小儿尤多。此病亦常见中青年，多因饮食不节，劳倦伤脾，胃强脾弱，积热胃火而发此症。其病机是气阴两虚，燥热生风，风邪外袭，复加感染所致。我常以消积导滞、清脾胃之火、养阴润燥之法治之，首以枳术消积丸推而下之；继以汤剂（枳壳、白术、焦三仙、炒卜子、蒲公英、紫花地丁、马齿苋、败酱草、芦根、连翘、辽沙参、生地黄、丹皮、赤芍）调理，祛邪以扶正，养阴以润燥；并仿《幼科金针》紫归油、《疡医大全》紫草膏、师授白颓膏、家传生肌膏，结合临证体会，加减组方做成制剂，用于唇炎甚效。故名曰“唇膏”，以此外涂，清热凉血、滋阴润燥、生肌敛疮。内外结合，三效合一，难愈顽症不难愈矣！

临床常见风湿病未愈，胃病又加的患者，皆药之过也。凡服抗风湿类中西药物，对胃肠功能都有不同程度损伤。如一位中年村妇患风湿性关节炎三年，遍服抗风湿中西药，以致胃疼、呕吐、不食、消瘦、乏力、面色无华、卧床不起，用架子车拉到诊室。又一位住院类风湿患者坐轮椅到诊室，呕吐、不食、半月无大便、消瘦、乏力、舌绛、脉细、骨节肿痛不已，亦为抗生素、抗风湿药所害。还治一老妪，双足跖骨关节肿痛，数月不愈，仅以活血通络、祛风胜湿、消肿止痛中药浴足，五日肿痛减半，十日痊愈。由此，启发思路，促使我另辟蹊径，用药浴疗法，内外结合治风湿。可谓：“王道霸道分内外，各走其道无相碍，扶正祛邪有专功，疑难杂症此法通。”因而，深究其理，广试其法，恍然明白，内外治法之有机结合，是对某些疑难症提高疗效、避免毒副作用的好方法。