蒲辅周讲舌诊

黄帝有道 2020-09-19

舌诊是中医学诊断疾病的特点和宝贵经验，是望诊中不可缺少的重点部分。病之“经络”、“脏腑”，“卫、气、营、血”，“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”，皆必形之于舌，舌为辨证的重要依据。

舌质与舌苔是两回事，不浮起为舌质;浮起为舌苔，苔刮之能脱。舌质为脏气的表现，浮胖娇嫩属虚，坚敛苍老为实。病是苔之根，苔为病之苗，有诸内必形诸外，视舌苔可以知六淫之轻重浅深。舌质及舌苔亦是病情寒热及浅深依据。

舌之润燥辨津液之存亡，不拘何色，但以润为津液未伤，燥为津液已耗。舌体强硬者，外感热病为邪热炽盛，热入心包;杂病多为中风之征兆。舌震颤者，久病为虚;新病多为热极生风。舌短缩者，反映病之危重，舌红绛短缩，肝肾之阴耗竭;舌润短缩兼青色，为寒邪直中厥阴。舌歪斜多是中风或中风的征兆。

白苔候表邪，舌白苔而润，或白而薄，风寒也，宜温散;舌苔白而燥者，温邪也，宜辛凉法。若舌白尖红，是风热已入气分，病在手太阴，治宜轻清凉解，不宜辛温发表，免伤肺津。白兼边缘红，内热已露，亦宜轻清凉解法，忌温散发表。

黄苔候里证之热邪，若黄苔带一分白，即有一分表邪未尽。如纯黄无白，邪方离表而纯属里证(伤寒、温病同例)。若见白苔中见黄，或微黄而薄，是邪初入阳明里，犹带表证，必微兼恶寒，宜凉解，不可攻下。黄而兼燥，但恶热，不恶寒，是外邪已入阳明之里，或伏邪欲出阳明之表，此时胃家尚未实，宜凉解清透。若舌红绛中仍带黄白等色，是邪在气营之间，治法宜清营分之热，并宣透气分之邪，两解以和之。如厚黄燥刺或边黄中焦黑起刺，脐腹胀满硬痛，乃里实确证，方可攻下，宜承气法。舌苔边黄中心黑腻，是胃热蒸动湿邪，中焦痞满，呕吐便闭，治宜苦辛开泄中焦。若舌苔微黄薄滑，治宣轻清透表，开泄上焦，使邪外达而解，不可用苦辛降泄。

凡舌苔黏腻，或白或黄，而口不渴，是湿之证候。白而黏腻者，为寒湿;黄而黏腻者，为湿热。痞满，苔白黏腻，小便不利，大便反快，为湿邪结于中焦，宜苦温法以开之。若苔黄黏腻，痞闷，呕恶，二便俱不利，此湿热结于中焦，宜苦寒微辛法，以开之泄之。湿遏化热，苔黄而燥，由阴变阳。若心下按之痛者，热痰固结也，治宜苦辛降泄。若发热或潮热，表之不解，清之不应，要知热从湿中来，治宜宣通气分，湿去而热自解。冒雨雾湿邪，或坐卧湿地，发热，自汗不解，虽身热不欲去衣，口不渴饮，舌苔灰白黏滞，法宜辛温和表，湿邪自去，不可误用苦寒伤阳，以滞湿邪。

舌苔粉白边红，是疫邪入膜原，此证变化最速，其势最猛，宜用苦辛温宣透法。无论伤寒、温病，凡正气虚者，舌必娇嫩而薄，或淡红，或微白，皆可稍佐补药(指益气生津之品)，不可过表和误下。若见舌苔黄而厚，白而腻，属内邪未清，不可遽进补药(指补气、补血之药)。

黑苔辨足太阴之寒热：舌苔灰黑而滑者，见吐利，腹痛，手足指冷，六脉皆沉细，乃太阴寒湿，治宜温脾利湿。若寒饮伤脾者，治宜温中和脾逐饮。若白苔而兼带灰黑黏腻浮滑者，此是从雨露中得之，为太阴之表邪，治宜解肌渗湿。白苔带黑点，或兼黑纹而黏腻者，此太阴湿热内结，治宜利湿清热。若黑而燥刺，是阳经热邪(实则阳明)，治宜清火解毒兼治阳明。若黑而坚敛焦刺，乃阳亢阴竭，胃汁肾液俱涸，危证(古称不治)，治宜救阴增液兼清热，大剂与之，缓则阴涸而死。

红色候少阳内发之伏邪(即伏气温病)，伏邪多借少阳为出路。如淡红、嫩红、白中带红，是温邪之轻者;如纯红、鲜红起刺，此是胆火甚，营分热，乃邪伏少阴而发于少阳之表，其证非轻，宜救阴泄热为要，滋少阴之水，而少阳之火自解，大忌风药(风药性燥)。若舌色红而光，其色鲜明者，属胃阴干涸，治法犹可滋养胃阴，宜甘凉之品。又如风温、温疫等，舌鲜红者，宜从手少阴治，或从手厥阴心包络，即是治心(清营法)。

舌绛(深红)，是邪热入营分。舌纯红而鲜，是邪入包络，治宜清开兼芳香透络。若素有痰火，必致痰涎内闭，急防痉厥，宜清开佐清火豁痰之药。黄苔而中绛者，是胃火灼心，用心胃两清之法，治宜苦寒。舌尖赤而有刺，是心火上炎，宜清心泻火法。舌尖赤而黑有刺，乃心火自焚之险证，临床须注意。若舌边红中心白燥，乃上焦气分无形之热，其邪不在血分，治宜轻清凉解气分，微黄，用微辛开泄之法，切勿妄投滋腻血分药，而滞其邪。

绛舌上浮黏腻之苔，是暑湿兼秽，暑蒸湿浊成痰，恐蒙蔽心包，而成神昏痉厥，急宜用芳香逐秽，开窍涤痰之法。若舌苔白，底绛者，是热被湿遏，不得外透，治宜泄湿透热，俾湿开、热透自解。若舌上现红星小点者，是热毒乘心，必神昏、谵语、狂乱，宜用苦寒撤热，佐芳香开窍。舌绛碎而生黄白腐点者，此是湿热之毒，久蕴郁蒸，若胃强能食者，任苦寒重药者可治。舌紫绛不鲜，枯晦且萎者，为肝肾阴涸败证，难治，以救肝肾阴液为要，宜甘咸法。若舌色紫晦如猪肝色绝无津液，舌形敛缩伸不过齿，乃肝肾已败，故难治。

紫色候足少阴肾经本脏虚邪。少阴病，脉微细，但欲寐，示正气之虚也。如见舌形紫而干，口渴，唇燥，外见少阴证者，此肾阴不足，治宜壮水为主。如兼神昏谵语，又当从手少阴治，并清痰火。若舌形胖嫩而色淡红者，外证必见躁扰不宁，六脉迟微或动气内发，腹寒畏冷，或初起吐利，手足逆冷，或格阳躁狂，六脉洪数无根，此皆肾气大亏，真火衰微，治宜益火之原，以消阴翳。

若舌形紫燥、唇焦、齿黑，二便俱秘，此为阴中兼阳，治宜滋阴清热(滋少阴，清阳明)，治宜苦寒咸寒。凡舌形圆大胖嫩，不拘伤寒、温病、杂证，皆属少阴虚证。如见舌色紫如猪肝，枯晦绝无津液者，此肾液已涸;痢病见此色，胃阴已竭，二者俱属危证。若伤寒、温病，大便后，舌苔顿去，舌质而见紫如猪肝色者，此元气下泄，胃阴已绝，难治;若舌苔去而见淡红舌质，而有津者佳。

焦紫，辨厥阴肝经阳毒之危候。凡舌苔焦紫起刺，此是阳邪热毒已入肝经最险之证，大便秘者，急用大清大滋之法，不可用承气法攻下，重竭其阴。此证乃阴伤邪陷，非阳明里实。凡舌苔在肝胆部位(舌心两旁)，有红紫点者，肝经伏火，大凶之证，急用凉血解毒之法。

青滑，辨厥阴肝经阴毒之危证。凡舌苔青滑，乃阴寒之象，急用苦温法。外证若见面青，唇紫，囊缩，厥逆，筋急，直视等证者，厥阴阴毒危证也。厥阴寒邪，舌亦见青滑，但无上述外证，温之即愈。

辨舌，过分强调以五色分五脏，以部位分脏腑，是机械地使用五行学说。临床测病机之变化，必须凭脉辨证，全面细致地综合其他一切具体情况，灵活掌握，才不致差谬，不能孤立地单凭舌诊而决定病情。

本文选自《中医经典名医心悟选粹》，人民卫生出版社，主编：吕志杰。