每日学一方【四逆散】

黄帝有道 2020-09-19

【四逆散】

[组成用法] 柴胡6～10g、芍药6～30g、枳实6～10g、甘草（炙）6～10g。水煎，分三次温服。

[方证]

1．柴胡证，或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张及肌肉痉挛的柴胡体质。

2．胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀、两胁下满实，胸膈挛急或积聚，腹直肌拘急，如棒状样紧张。

3．脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。

[现代应用]

1．以痉挛性腹痛为主要表现的疾病。如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、顽固性腹痛、过敏性肠炎、痢疾、阑尾炎、粘连性肠梗阻、胰腺炎、泌尿系结石、痛经等伴有手足冷、脉弦者。

2．以胃肠动力低下、腹胀为主要表现的疾病。如胃神经官能症、胃下垂、饮食积滞性腹痛、十二指肠壅积症等。

3．以精神紧张或遇紧张则加重的疾病。如经前期紧张综合征、心因性阳痿、神经官能症、冠心病，梅核气，情绪性腹泻、女性急迫性尿失禁、遗尿、遗精、更年期综合征等。

4．以分泌物、代谢物排出不畅为特点的疾病。如鼻窦炎、急，睦乳腺炎、输卵管不通、阑尾周围脓肿、肝郁气滞的便秘或下利不爽等也有应用的机会。

5．其他方面如月经不调、肋间神经痛、非化胺性肋软骨炎、腰腿痛、神经性头痛、三又神经痛、癫痫、自主神经功能失调、肝炎、过敏性鼻炎、皮炎、小儿高热肢厥、流行性出血热的低血压休克期等均有用四逆散的报道。

[ 经验 ]

例：一周姓患者，新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体羸瘦，按一般辨证，当属虚证，官选桂枝加龙骨牡蛎汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减。不料却有非常之效。

例：一张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其虽年事颇高，却无虚羸之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。

例：潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁．拟本方加平胃散，数剂而安。

例：田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人平素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散合平胃散，疗效甚佳。然此人并五四逆，冬令不甚畏寒。

例：王某，脘腹疼痛3天，急杳B超及血尿淀粉酶诊为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散合半夏干姜散，未予其他处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，以调理脾胃善后。

例：某女，50岁，1974年5月27日就诊。两腿疼痛，酸软无力，渐至不能行走已月余。患者于十一个月前。因恼怒出现脘腹串痛，叫轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部，手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难，难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色萎黄。舌质略红、苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。……治宜疏肝解郁，盲敖气血。方用四逆散加味：柴胡9g，白芍6g，枳实9g，怀牛膝9g，甘草9g。水煎服l剂。5月28日复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈（《伤寒解惑论》1978，126）。

例：陈某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛，陈发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱：柴胡9g，白芍18g，枳实9g，甘草4．5g，鲜葱头3枚。水煎服。复诊：上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自述脐部仍胀痛，似有一物堵塞，脉细、重按有力。为热结在里，处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。《伤寒论方医案选编》1981，260）。

例：一人患鼻渊（蓄脓症）已三年，诸医诊为肺虚，百治无效。其人两鼻流浊涕极多，与四逆散加吴茱萸、牡蛎，三剂鼻水止（《蕉窗杂活》）。这则治验极其简单，既没有四逆证，也没有相关的腹证描述，留给人遐想的窄间实在太多。鼻渊类似于现代医学的鼻窦炎，以上颌窦蓄脓症为多见，枳实和芍药再加桔梗即是《金匮要略》中的“排脓散”。换句话说，含有枳实芍药的四逆散对鼻渊应当有一定的排脓作用，也可能是奉方取效机制之一。

[点睛]

少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（318）

甘草（炙）、枳实（破，水清，炙干）、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者．加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附于一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。