每日学一方【四逆汤】

黄帝有道 2020-09-20

四逆汤

[组成用法]

制附子20～100g（生者5～10g）、干姜15～50g、炙甘草20～40g。先煎附子，再入余药，顿服或分两次温服。以肢温厥回为度。慢性病也可煎三次，分3～5次温服。

[方证]

1．四肢厥逆，身体疼痛，精神委靡，二便清利，脉微欲绝属里虚寒甚者。

2．汗、吐、下不当伤津损阳而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少华、舌淡暗、苔白腻、黑润或白滑而脉象呈沉、细、微、软等无神，或寸部空浮无力等症者。

[现代应用]

1．本方最常用于循环障碍性疾病，如急性心功能衰竭、心动过缓造成的脑动脉供血不足和多种原因造成的休克。

2．以消化道功能衰竭，下利清谷为特征的疾病，如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等；慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见本方证。

3．其他方面如功能性子宫出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、缩阴症等。

[经验]

例：曲直濑玄朔曾于1595年治疗一肠伤寒的患者。初患感冒、发热，经半井通仙父子治疗而无效。转请竹田定加法印治疗，当时皮肤已出现斑疹，热势渐盛。他医协商后处方，服后至傍晚，则恶寒，全身冰冷，脉微欲绝，鼻中气息变冷，诸侍医束手无策。先生奉诏为之诊治。并认为此属《伤寒论》中的四逆汤证。但“寒毒”并不太甚，而“药毒”却很严重，处方以茯苓四逆汤为宜。病人服药一剂，脉搏微动；二剂，脉伏全出，四肢转温。第二天，病势便退。后用平药调理十余日而痊愈（《医学天正记》）。

例：郑重光治程妇，难产，产后即晕厥，醒后喉哑，全无声音，而人事清楚，脉细如丝，手足厥冷。盖难产玉门久开，寒气袭人，经云：”寒小少阴，令人卒然而哑。”且脉细厥冷，町征也。用四逆汤驱其寒，以防变证。用附子三钱，干姜三钱，甘草一钱，当归三钱，连进三剂，次日音出，瘀血方下。盖少阴经络尽于喉，寒极于下，肾气不能时上，致卒然失音。若非重剂，入里之寒，何能骤解?（《素圃医案》）。四逆汤治疗寒证，但寒证不等于无热象。本方同样可以用于发热患者。

例：如罗兴斋治疗杨女，30岁。患者生育两胎均健在，月信愆期，夜间发热，㈠久不愈，形体消瘦，食欲减退，于1982年7月诊治。症见发热无休，头昏神倦，肢软乏力，则汗出，舌淡苔白，脉浮无力。此乃元阳大伤之候，如投清热养阴则误矣，必以温扶元阳之品方可收效，方拟四逆汤加白术、黄芪，—剂则汗止热去，二剂则诸症解除，饮食渐增，恢复如常（《曲靖地区老中医经验选编第一集》）。另外，一些腹泻性疾病也可使用本方。尤其是夏季受凉后腹泻，当想到本方，不可概用苦寒清泻。

四逆汤是救急之方，姜附的用量一定要大。对此，前贤为我们留下了宝贵的经验。

例：易巨荪治疗某男孩得外感，发热、恶寒、下利，经某医用儿科套药，寒热仍在，下利至日十余行，呃逆。诊见指纹青暗，面舌皆白，准头亦青。此下利呃逆，里寒已见，虽表证未解。理亦温里。拟四逆汤一服，不愈。附子用至四五钱，日三服，呕利乃止。日用附子一两有余，夫以数月小孩，分量如许之重，闻者莫不咋舌，而病家笃信无疑，医者难，识者亦不易也（《广州近代老中医医案医话选编》）。

例：罗兴斋治疗谭女，21岁。于1959年，患病治疗20多天，针药尤效反而加剧，曾厂病危通知。一珍见其面白如纸，人事不知，息如游丝，口禁目闭，四肢冰冷，脉沉浮无力。此乃真阳衰微，阳气不能达于四末之候。宜大剂回阳方可抢救，拟四逆汤加味。

处方：附子240g，干姜60g，甘草15g，黄苠150g，党参60g，其不能自服，令撬开口，慢慢灌人。

二诊时，一次目开，二次口张，三次能言，仍照上方续服。

三诊，上方服至五次后，思食粥，逐渐好转，扶之能转侧，仍照上方，附子剂量减半，加蔻仁24g，白术60g。四诊，服上方后，能起床坐立，精神渐佳，后以上方连服三剂痊愈出院，随访二十余年仍健在（《曲靖地区老中医经验选编第一集》）。编者介绍这些经验，并非鼓动读者去盲从和效仿，而是为了说明剂量对疗效的重要性而已。倘若用姜附3～5g，实乃灯火融河冰也。张锡纯说，（用药）有病者，病当之，无病者，人当之。夫为医也，不惟具菩萨心肠，更须有霹雳手段。

例：某电影导演，男，57岁。1961年冬，在农村睡新修湿炕而得睾九肿大，后经某医院诊为前列腺炎。数年间久经中药、化疗、针灸、按摩、热水坐浴等各种方法治疗而不愈。于1977年8月30日来诊，证见恶寒蜷卧，肢体萎软，神靡，头晕、失寐，食欲大减（每餐只进一两），睾九胀坠，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色萎黄暗黑。舌质淡白，全舌白苔密布，根苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒内盛。法宜补阳温肾，散寒止痛。以四逆汤加肉桂主之。

处方：制附片120 R（久煎），干姜120g，炙甘草60g，肉桂15g（研末冲服）。连服三剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，余证尚未明显变化，原方加云茯苓、炒白术，同时把附子、干姜减至60g。继服三十剂，头晕、失眠、恶寒、乏力等均明显好转，食欲增加，少腹和睾丸坠胀进一步减轻，生殖器凉麻之感较前轻微。

二诊，舌质稍现红润，黄白厚腻之苷已减（《范中林六经辨证医案选》）。此案不仅姜附量大，而且不拘苔黄而径用温药。见炎症即为湿热，见前列腺炎即为湿热下注，这几乎成为当今中医临床的思维定式。名医就是不同寻常．范老的经验无疑有助于帮我们走出这一辨证误区。

例：喻嘉言治徐某，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，卧地上辗转不快。更求人井。一医汹汹，急以承气与服。先生诊其脉，洪大无伦，重按无力。便告之，此人参附子干姜之证，为何用下法呢?医曰：身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以姜附服之，岂不逾垣上屋?先生辩之曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，与姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不愈咽，情已大露，岂水尚不愈咽，反而可咽大黄芒硝乎。天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣，且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，惟用姜附则补中有发，并可以散邪退热，一举二得，至稳至当之法也，吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以四逆汤加味。处方：附子、于姜、甘草、人参。煎成冷服。服后寒战，嘎齿有声，以重棉和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安（《寓意草》）。

使用本方除方证中的辨证要点外，辨体质有时也很重要。尤其是疾病处于攻坚阶段，常常是寒热混淆，虚实难辨的，此时一定要看体质。一般适合本方患者的多属阴寒体质。所谓阴寒体质，就是外观形体偏胖，但缺少光彩（因胖者多红润，油光；而阴寒体质的人面色却多晦暗、苍白或暗黄），肌肉松软，按之无力，皮肤多于燥，晨起面多浮肿，日睛无神或眼睑易浮肿，外观精神委靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔黑润或白滑。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。

吴茱萸汤证也见有手足冷，厂利和呕吐等证，二者需要鉴别。本方证多以手足厥冷为主，不似吴茱萸汤证以呕吐涎沫为主，而且一般很少头痛。就四肢厥冷而论，与本方证相似的还有白虎汤证、四逆散证、当归四逆汤证等方。四逆散证虽也四肢厥冷，但冷的程度不如奉方之重，而且以腹直肌紧张和胸胁疼痛为特点；白虎汤证手足虽冷，但本系热厥，所以以汗出、烦渴、脉洪大或沉滑有力为特点；当归四逆汤证虽也以四肢发冷和脉微细为主，但一般没有本方证严重，并属桂枝汤的加减方，所主当为营卫不利的血络外寒，与本方所主内寒者迥异。

需要指出的是，仲景原方是生附子与干姜甘草合用，而且是三药合煎，附子并不先煮，这是生附子回阳的经典用法。而炮附子则少有如此配伍。其实生附子也并不可怕，只要久煎煮透，也是安全的。吴佩衡是擅用附子的专家，他的经验就是久煮。有趣的是，对于因附子煎煮不透而发生乌头硷毒性反应者，他还用煎透的附子水或四逆汤加肉桂予解救，收到显著的效果。（吴生元，著名中医学家吴佩衡生平及其学术思想简介，云南中医学院学报，2003，26（2）：封二、封三）。对于附子是否需要先煎，也值得探讨。杨氏遵前贤所言，凡用附子必反复叮嘱患者先煎一小时以上，但所获疗效极差。

例：一少阴阴盛阳衰证，身倦畏寒，大汗不止，二便自利，神志时清时昧，舌淡脉微，急投四逆汤。翌日复诊，症情依然如故，后依《伤寒论》原文用法，处以原方二剂，嘱诸药同煎半小时，温服，药后效如桴鼓（杨德全，附子煎煮小议，中医杂志，1985，26（12）：74）。药理研究也表明，三药合煎，其毒性比分煎明显减小。在煎煮时间上，杨得全根据《伤寒论》原剂量按照一两为3g，一升为80毫升的换算系数得出本方剂量：炙甘草6g、干姜4．5g、附子9g（生用，打碎）。用冷水240毫升，武火煎取96毫升，用时仅15分钟，比麻黄汤（45分钟）、桂枝汤（35分钟）所煎煮的时间要短得多（计时以水沸算起）。认为使用制附子小剂量（15～20g）内服不必先煎久煎，与他药同煮30分钟即可，临床未发现中毒现象，大剂量运用，煎煮时间要相应延长（参考文献同上）。杨氏的观点值得重视，因为本方在《伤寒论》中是作为抢救药来使用的，从抢救的时间上讲也容不得久煎。

不过，四逆汤回阳救逆的用途似乎成了去日黄花，在今天其大显身手的机会已经不多丁。《类聚方广义》载本方治霍乱叶利甚者，及所谓暴泻症。但在今天，病家也首先选择静脉输液。再说，随着人们生活水平的不断提高，自我保健意识的不断加强，加上国家对传染病的严格监控，奉方在急性病领域的应用也将越来越少。因此，编者常用本方加味，治疗一些陈年宿疴，如肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、褥疮、慢性结肠炎、慢性鼻炎等。事实上，一些疾病后期或耽误治疗而拖延时日，往往易于出现四逆汤证。原文所谓“吐利”、“大汗”、“大汗出而热不去”等，都指的是误治以后出现的种种变证。鉴于现代医疗观念及生活方式的改变，如抗生素滥用、饮食肥腻碍脾、衣着时髦单薄、熬夜、缺乏足量运动、感受风寒而失于发汗解表等诸多因素对机体阳气的消耗，相信本方在慢性病治疗中也将重放光彩。

[点睛]

1．伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

2．伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤……（91）

3．病发热，共痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（92）

4．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）

5，少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）

6．少阴病，……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

7．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353）

8．大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。（354）

9．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）

10．呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）

11．吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，于足厥冷者，四逆汤主之。（388）