抓主症
其他
每日学一方【天麻钩藤饮】
天麻钩藤饮
[组成]
天麻10g 钩藤12g(后下) 石决明18g(先煎) 栀子9g 黄芩9g 川牛膝12g 杜仲9g 益母草9g 桑寄生9g 夜交藤9g 茯神9g
[功用]
平肝熄风，清热活血，补益肝肾。
[主治]
肝阳偏亢，肝风上扰证。表现有头痛，眩晕，失眠，舌红苔黄，脉弦。
[方解]
本方证以肝肾阴亏，肝阳上亢，兼有肝火为主要病因，病位在肝。
方中
天麻、钩藤 → 平肝熄风清热；
石决明 → 平肝潜阳；
牛膝 → 补肝肾，引血下行；
山栀子 → 黄苓清热；
杜仲、桑寄生 → 补肝肾；
益母草 → 活血；
夜交藤 → 养心安神、通络；
茯苓 → 宁心安神，健脾补中。
上药合用，共凑平肝熄风，养阴清热之效。
[现代应用]
现代常加减运用于治疗原发性高血压、脑血管意外的半身不遂、耳源性眩晕及神经衰弱有上述证候者。
[加减法]
1、有痰者 → 可加入 川贝10 胆南星6
2、手足发麻者 → 可加入 广地龙10 希莶草12
3、视物不清者 → 可加入 决明子9 茺蔚子10
4、偏于火盛者 → 可加入 龙胆草10 夏枯草15
5、偏于风盛者 → 可加入 龟板15 牡蛎25
[经验]
本文就天麻钩藤饮为引，抛开教材中对方剂的认知，学习刘保和教授通过抓主症用方。
什么是主症？顾名思义，主就是主要的意思，在病人的所有症状当中，要把它提炼出来，找出它最主要、最重要的症状。一到三个，绝对不能超过三个！
我们每个人长期临床都知道，为什么开这个方子？因为抓住了一个主症。举例说：补中益气汤和归脾汤怎么分辨？饿的时候心里空、胃有下坠感这是补中益气汤；饿的时候胃里空、有心慌的感觉是归脾汤。主症为什么不能超过三个呢？因为我们辨证辨的是什么呢？辨的是病因、病位、病性，病因一个、病位一个、病性一个就足够了，不能再超过三个。
主症是病人感觉最痛苦的吗？恰恰相反，病人感觉最痛苦的症状，恰恰不是主症，他感觉最痛苦的症状是标不是本。比如这个人头疼，头痛剧烈它是主症吗？它不是，如果我们医生检查，他绕脐痛、多日不大便、脉沉实有力这才是主症。因为这个才代表他的疾病本质，头痛剧烈那是标不是本。因此我这里所说的主症，是指体现疾病本质的症状。所以你抓住了这个，你用大承气一泻，头痛好了，所以头痛不是主症。
天麻钩藤饮：三大主症
王氏熄风和阳法所选用的羚羊、丹皮、甘菊、钩钩、决明、白蒺藜等品，只适用于“肝风初起，头目昏眩”的症状。而临床常见疾病远较此证为复杂，应当掌握更多方剂以备应用。
就肝阳上亢、肝风上扰而言，常用方有羚羊钩藤汤、镇肝熄风汤、建瓴汤、滋生青阳汤、羚羊角汤等。笔者临床体会，疗效最好、适用范围最广、最容易掌握的方剂就是天麻钩藤饮。
天麻钩藤饮首载于《中医内科杂病证治新义》，出版于1956年，是现代方剂。本方由天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、夜交藤、朱茯神、益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝组成。
教材中多把本方的病机和功用认识为：
病机：肝肾不足→肝阳偏亢→生风化火。
功用：平肝熄风，清热活血，补益肝肾。
但笔者对于本方的认识是抓三大主症，临床只要见到头晕而胀喜凉爽、失眠或睡眠不实、腰膝酸软，不论任何疾病，用之均有肯定疗效。
本方基本上由三部分组成：
天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩，清泻风火与潜镇肝阳并用，专治头晕而胀喜凉爽；
夜交藤、朱茯神，清心安神，专治失眠或睡眠不实；
益母草、杜仲、桑寄生、川牛膝，引血下行并补肝肾、壮腰膝，专治腰膝酸软。
临床所见轻、中度高血压病属肝阳上亢者，大多并见此三大主症，适用本方的机会很多。
这里需要说明的是，三大主症必须缺一不可，否则就应考虑选用其他方剂。
有很多病人，常以失眠为主诉就诊，即使并非高血压病，只要具备此三大主症，失眠病亦可迅速治愈，而且只有本方才能取得如此佳效。就此类失眠的治疗而言，本方可谓“存在而且唯一”。
病案举例
王某，女，35岁。住石家庄市元北小区。2005年11月15日初诊。
一年来着急则血压可升至140～150/90～100mmHg，现查血压为160/110mmHg。头晕，晕时必须闭眼，否则即觉房屋在旋转。稍过一会儿可晕止。晕甚时又恶心，如吐出少许食物可舒。常觉头顶有堵闷感。有时耳鸣。平时怕热，喜凉爽，头晕时如凉风吹觉舒适。难入睡，且易醒，再难睡。睡时多乱梦，醒后心烦。有时觉心慌，发则伴有上气不接下气之感，深吸气觉气堵于剑突处而再难下行。腰酸腿软，诉如喝醉酒样，头重脚轻，但手足尤以两足却觉冷甚。夜尿3～4次。月经正常，但经行觉小腹发冷。脉寸浮滑数，关尺细数而尺脉无力，呈上实下虚之象。舌暗红，苔白腻。
予平肝熄风合和胃化痰法，以天麻钩藤饮加味治疗。
天麻、钩藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黄芩、川牛膝、杜仲、焦山栀、益母草、地龙、陈皮、半夏、竹茹、槐花各10克，生石决（先煎）、夏枯草各30克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：11月22日。
上述诸症均已大减。今查血压130/90mmHg，头顶已不觉堵闷了。原不能转头，现能转了，但低头时仍觉晕。手足已转温。仍有吸气时堵闷于剑突部位之感。睡眠已转正常，头重脚轻之感已除。
上方加苏子、葛根、制首乌各10克。7剂。
三诊：12月10日。
今陪同其子来看病，诉上方服后一切症状消失，血压已转正常。今测其血压为125/85mmHg。
按：本例患者具典型天麻钩藤饮三大主症。此外其多梦、心烦、时有呕恶，吸气难达于剑下，乃痰热阻滞，故合温胆汤法而取效。
汪某，男，38岁，2014年3月6日来诊，诉：近半年以来血压偏高，波动在155～170/95～100mmHg之间。
症状：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀满，烦躁易怒，舌红，苔黄腻，脉弦。
中医辩证：肝经湿热。
中医治法：泻肝胆实火，清下焦湿热。
中医方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草12克，生地黄12克，当归12克，柴胡10克，泽泻12克，车前子15克，木通12克，黄芩10克，茯苓30克，灵磁石30克。
15剂药后复诊：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀满，烦躁易怒等症明显减轻，舌红，苔黄腻症状略减，复诊前一天在家测血压145/95mmHg。上方加丹参、夏枯草、茯苓各20克。
又15剂药后三诊：临床症状基本消失，血压140/92mmHg。继续服用龙胆泻肝调治。半年后患者因其他病就医，告知药后血压一直在130/85mmHg左右。
记得初诊时，患者看了我开的方后问，怎么没有天麻钩藤呢？我以前看的中医都有这些药。我说，所以以前你看那么多中医，用药那么久也没效。中医治病要对证下药。天麻钩藤饮不是中医治高血压的专用方，不对证不但不能降压，还可能伤身体。
若以“西”套“中”，以西医思维来配伍中药方，如人参、黄芪升压，天麻钩藤降压，断不可取。临床要根据中医理论辨证论治，才会有好的疗效。否则，不但不能降压，还可能伤身体。用天麻钩藤饮的肝阳上亢只是高血压的一种类型，但高血压不一定是肝阳上亢，而肝阳上亢也不一定是高血压。
高血压临床虽以肝阳上亢、阴虚肝旺、气滞血瘀及风痰上扰证较为多见，但千万不可用“对号入座”式的方法，生搬硬套。这样的施治往往会得到“中医治疗高血压效果不好”或“中药只能改善症状，不能降低血压”的结论。
这段时间，有几个阳痿早泄的患者，都被中医用补肾补肾阳的药所伤，越治病越重。
而有些月经偏少的患者可能是气滞血瘀所致，却被中医开了许多补血方药，最后问题更大。犯了“虚虚实实”之戒。
西医开中药包括中成药就更是东施效颦，容易出大问题了。
许多患者询问时会说，我也看中医啊，也吃了很多中药，但是，没效。
我回答，中医对证下药就会效如桴鼓。但是不是自称中医或有中医师证的都是真中医，只有有真正中医思维的能真正运用真正中医思维的医生才是真中医，不管他是否自称中医或是否考取中医师证。不是中药都能治病，只能配伍合理对证下药的中药方剂才能治病，否则可能会伤身体。
本医案方药须在中医师指导下使用。
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