每日学一方【清骨散】

黄帝有道 2020-09-20

清骨散

《证治准绳》

[组成]

银柴胡　一钱五分[5g]　，胡黄连、秦艽、鳖甲醋炙、地骨皮、青蒿、知母　各一钱[各3g]　，甘草　五分[2g]

[用法]

水二盅，煎八分，食远服。

[方歌]

清骨散用银柴胡，胡连秦艽鳖甲扶，
地骨青蒿知母草，骨蒸劳热保无虞。

[主治]
虚劳发热。骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。

[功用]

清虚热，退骨蒸。

[病机]
肝肾阴虚，真阴消烁，虚火内扰　──　骨蒸潮热
阴血日亏，无以上奉　──　嗌干，舌红少苔
虚热内盛逼津外泄　──　故盗汗
阴血不足，不能充盈脉道　──　脉细

[方解]

君　银柴胡　──　味甘微苦微寒，清热凉血，善退虚热。

　　┌　知母──滋阴泻火而清虚热。　　　　　　┐
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
臣　┤　胡黄连──入血分而清热。　　　　　　　├三者相伍，共清阴分之火，善治有汗骨蒸
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└　地骨皮──降肺中伏火，去下焦肝肾虚热　┘

　　┌　秦艽──辛散苦泄
　　│
佐　┤　青蒿──清虚热而善透伏热
　　│
　　└　鳖甲──滋阴搜邪于内，助青蒿、秦艽透邪于外

使　甘草──调和诸药，并防苦寒药物损伤胃气

[运用]

1．本方为治疗骨蒸劳热的常用方剂。以骨蒸潮热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数为证治要点。
2．①若血虚者，加当归、白芍、生地以养阴益血；②嗽多者，加阿胶、麦门冬、五味子以益阴润肺止咳。
3．可用于结核病，或其他慢性消耗性疾病的发热骨蒸，属阴虚内热者。

[文献摘要]

《医方集解》：“此足少阳厥阴药也，地骨皮、黄连、知母之苦寒，能除阴分之热而平之于内，柴胡、青蒿、秦艽之辛寒，能除肝胆之热而散之于表，鳖阴类而甲属骨，能引诸药入骨而补阴，甘草甘平，能和诸药而退虚热也。”

临床报道：以清骨散去鳖甲加白薇治疗创伤发热21例。患者局部有血肿、瘀斑，午后至傍晚体温升高，翌晨热退，无表证，舌红，苔薄白或薄黄，脉细数。服药1～2剂热退者20例，1例无效（新中医，1984；3∶33）。

[经验]

例：崔某，男，74岁。因“跌伤致右股骨干上段骨折，失血性休克”于2008年12月5日入院。经对症治疗2周后行右股骨干切复内固定术，术后第7天开始每日下午4点以后出现发热，以夜间为甚。既往有结核性胸膜炎病史，曾先后应用先锋霉素、克林霉素等抗生素，患者症状未见好转。

会诊时已术后3周，刻诊：患者纳差，口渴，自汗较多并伴有盗汗，小便频数，大便干。

查体见：老年男性，精神差，形体消瘦，两颧潮红，发热，以夜间为甚，体温波动在37.5℃~38.5℃之间。血常规示：血沉:36mm／h，血红蛋白：80g／L，WBC：11×109/L，NEUT：73%，C反应蛋白阳性，结核菌素试验阴性，B超示：右股总静脉、左右股浅静脉、左右腘静脉、左右胫后静脉内血栓形成。舌质红，苔白，脉弦细数。辨证属阴虚发热，治以养阴清热，佐以益气活血。

方用清骨散加味，处方：银柴胡8克，胡黄连8克，秦艽10克，鳖甲10克，地骨皮12克，青蒿12克，知母20克，甘草10克，生地30克，沙参10克，麦冬10克，当归12克，丹皮10克，黄芪10克，太子参12克。2剂，每日1剂，水煎500ml，分2次温服，每次250ml。

二诊：患者服药后，体温降至正常，食纳好转，二便正常，自汗减少但仍有盗汗，舌质淡，苔白，脉弦细数。血沉：30mm/h。虚热未清，气阴两虚，上方加重黄芪及太子参用量，黄芪30克，太子参15克，再服6剂。患者体温降至正常，纳食及二便好转，血沉：18mm/h，血红蛋白:90g/L，WBC：8×109/L，NEUT：65%，C反应蛋白阴性。

按：股骨干骨折一般出血量500~800ml，加上手术创伤及既往有胸膜炎病史，使阴血亏损，血虚伤阴，加上局部制动，致双下肢静脉血栓形成，治以养阴清热，佐以益气活血，治疗时除用清骨散以外，加用益气活血药当归、黄芪，同时重用生地，以加强养阴清热作用。