彭坚:疼痛辨治的经方思路

黄帝有道 2020-09-20

编者按：本文医案很多，是彭坚老师临床用经方治疗各类疼痛的经验分享，算是手把手地教我们学习。其中有冯世纶先生的一则医案，很有趣味，大家不妨跟彭坚老师一样学来己用。

疼痛辨治的经方思路

疼痛是临床最常见的症状之一，往往是患者在倾诉自己的病症时，最先表达出来的痛苦。同时，疼痛也是《伤寒论》、《金匮要略》中论述最全面，治法最丰富的病症之一，张仲景对各种疼痛症的部位、性质、特征等方面，进行了深入的阐述，治疗方剂近70首，不仅给后世辨治疼痛提供了成功的范式，而且也给后世的继承发展留下了充分的空间。

由于仲景对疼痛症的概括病位确定，性质清楚，特征明显，故我在临床治疗中，明确是哪种疼痛之后，以六经辨证作为总的纲领，辨析疼痛的部位、性质，然后紧扣各种疼痛固有的特征，能够用经方治疗的，尽量使用经方；经方没有涉及的，则用时方。经方、时方的选择与配合，一概以疗效为标准。

根据《伤寒论》、《金匮要略》的记载，我将仲景的治疗用方按照疼痛的部位分为九类：

一、头痛

太阳病头痛，属于表证、热证，若表虚者，必发热、恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤，后头痛，项背强，用桂枝加葛根汤；若表实者，必发热、恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤、大青龙汤，后头痛用葛根汤。

少阴病头痛，属于表证、寒证，若表虚者，恶风寒，脉缓弱，用桂枝加附子汤；四肢厥冷，因为血行不畅，阳气不能通达者，用当归四逆汤；若表实者，恶风寒、反发热、脉沉，用麻黄附子细辛汤。

阳明病头痛，属于里证、热证，若阳明腑实，则口渴，大便秘结，脉沉实，用承气汤；若阳明经证，则汗多，口大渴，用白虎汤；若后头痛，用葛根芩连汤；若阴虚有热，则心烦不眠，用酸枣仁汤。

太阴病头痛，属于里证、寒证，若干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤，若有痛经，用温经汤；四肢厥逆，用四逆汤。

少阳病头痛，一般偏于头部两侧，属于半表半里证，可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；偏实热者，用大柴胡汤；偏虚寒者，用柴胡桂枝干姜汤。

厥阴病头痛，呈寒热错杂，或上热下寒，可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。

疼痛属于虚证者，一般是隐隐而痛；属于实证者，一般是胀痛、剧痛；属于痰湿者，一般是晕痛、昏痛；属于血瘀者，一般是刺痛。这个规律也基本适合于其他疼痛症。

案例1：大青龙汤治疗头痛发热

高某，2011年4月25日一诊。患者高烧39.5～40℃，已经连续三天，头痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始终未出大汗，烦躁，口渴，舌淡红，脉浮紧、滑数。目前住院治疗，正在“发热待查”。

处方：麻黄18克桂枝6克杏仁10克炙甘草10克石膏50克生姜10克红枣10克苍术10克水9碗，先煎麻黄15分钟，边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫，再加入其他药，煎半小时左右，煎至3碗水，先喝一碗，盖被子取汗，汗出热退，则停服。汗出不多，仍然发热者，两小时后，继续服第二碗。汗出太多，则喝冷水一杯止汗。

患者服第一碗药后，持续出汗半小时，热退，头痛、身痛减轻，四小时后，又开始发热至38.2℃，继续服第二碗，微微出汗，热退。第二天痊愈。

按语：本案为太阳病头痛，属于表证、热证、实证，以头痛、怕冷、发热、身热、无汗、脉浮紧、烦躁为主要特征，在重感冒、流感患者中非常普遍。

患者除了头痛剧烈之外，发热经常达到39℃以上。但只要属于初起，身上热，不出汗，摸上去干干的，或者出汗不多，脉浮数、浮紧、滑数，没有剧烈咽喉疼痛，都可以用此方。兼有身体肌肉酸痛者，可加苍术10克。

此方我在临床用得很多，方中麻黄必须用到18克，三岁的小孩，可用12克，只要煎煮得法，不但没有副作用，而且往往一剂未尽，就热退身凉，患者常常视为奇迹。

本方煎煮法，一概遵照《伤寒论》大青龙汤方后的介绍，不可违背，否则无效。

几年前，尹周安医生告诉我，他经常遇到白血病患者在急性发作时，高烧、头痛、怕冷，无汗，感到棘手。我回答何不用大青龙汤？当时他用了没有效。后来他又请教方志山医生，方医生指出：无效的原因在于没有遵守张仲景的煎服法，改正之后，疗效即非常显著。此事反馈到我这里，对我的教训深刻，深感学用经方，一定要丝丝入扣，不可马虎大意。

太阳病头痛，即使不发热，只要怕冷，身热，不出汗，脉浮紧，烦躁或紧张，仍然可以用大青龙汤。胡希恕、刘渡舟先生的医案中都有类似治疗病例。

案例2：温经汤加减治疗头痛

刘某，男，65岁，2009年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3天。自诉头痛已经20余年，因受寒而起，每遇天气寒冷时发作，发作时巅顶胀痛，口中流清涎，干呕，平时则经常头晕，乏力，头部微热，四肢冰冷，大小便尚可，有脑梗旧病史，面色晄白，形体清瘦，舌瘦，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦细。

处方：吴茱萸10克半夏10克炙甘草10克白参10克麦冬10克丹皮10克桂枝10克桃仁10克赤芍10克茯苓15克川芎10克当归10克黄芪30克蔓荆子10克细辛3克生姜10克大枣10克七剂

患者诉服上药七剂后症状消失，半年来未发作。

按语：本案为厥阴病头痛，属于里证、寒证、虚证。患者头痛、吐涎沫，舌淡，脉弦细，本来属于吴茱萸汤证。《伤寒论》378条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药，可温胃益气、散寒止呕、止痛。

如果病情单纯，此方原可胜任。然而患者病程长达20余年，屡次发作，头热、肢冷，面色晄白，舌质偏暗，又有脑梗旧病史，说明其血行不畅，阳气不能通达全身，证候非常明显，病久已入血络。

故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。这两首方，本是妇科名方。后者长于活血化瘀，用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤，前者长于温经散寒，养血益气，用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病。只要病机相同，即使是妇科方，也可以用治男子，这毋庸置疑，因为中医是辨证为主，辨病为次的。

温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内，再去阿胶的滋腻，加细辛、蔓荆子，专治头痛，加黄芪补气以助血行，全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用，因此仅服七剂，头痛不再发作。

案例3：小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛

宋某，女，43岁，2011年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫，高血压病，按照神经性头痛治疗两年无效。发作严重时恶心欲呕，全身发冷、发热。2002年开始发作，近10年中每个月要大发作几次，平时头晕，两太阳穴及后头部隐痛，须按压则舒，月经及白带正常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。现在已经发作两天。

处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减。

柴胡18克黄芩15克半夏10克生姜10克大枣10克党参15克桂枝10克白芍30克葛根50克川芎10克天麻10克生姜10克红枣10克

二诊：病人头痛显著减轻，药已对症，原方加减做丸剂巩固疗效。

桂枝30克白芍60克葛根90克半夏30克川芎60克全蝎60克天麻30克白参30克土鳖30克白芷60克蜈蚣50克细辛15克黄芩30克柴胡30克为蜜丸，每次9克，每天两次。连服两剂药丸，至今半年多再未发作。

按语：本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热，恶心欲呕，痛在两侧来看，属于少阳病证候，从后头痛和按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效。但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防止复发。

案例4：酸枣仁汤治疗头痛

周某，女42岁，2010年9月25日就诊。患者头痛，昏胀，头部不清醒，睡眠不好，梦多，月经量少，大便偏干，已经持续了半年，面色憔悴，舌红无苔，脉弦细数。

处方：川芎30克知母10克枣仁30克炙甘草10克茯神30克香附子10克白蒺藜30克首乌藤30克丹参15克合欢皮10克生地30克七剂

二诊：上方效果显著，连续睡了七天安稳觉，头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善。原方不变，加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。

按语：本案为阳明病头痛，属于里证、热证、虚证。《金匮要略》原文云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”由于长期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，头痛头晕，烦躁易怒，故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。凡见到头痛与失眠同时存在，而又脉偏沉细数，大便偏干，舌象偏红的，属于“虚烦不得眠”，不宜用苦寒清热，介类潜阳之品，当滋阴清热，养心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。

原文虽然无一字提及头痛，但川芎一味，明显为头痛所设，而失眠与头痛的内在关系，也一目了然。以我的经验，川芎可以重用至30克，茯苓可以改为茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增强滋阴的作用，白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮，均属轻灵镇静安神之品，对于治疗头痛、失眠两者均有效果，白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用，与本方搭配非常得当。

案例5：麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛

彭某，女，71岁，2008年9月15日就诊：患者三叉神经痛3年，稍冷即发，夜间发作频繁，近半月来每天发作多次，服卡马西平等西药已经没有效果。舌质嫩红，有瘀斑，薄白苔，脉沉细，面色晦暗。

处方：麻黄附子细辛汤加减。

麻黄6克附子10克细辛3克白芍30克炙甘草10克全蝎10克蜈蚣1条白附子5克僵蚕10克五剂

二诊：患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻（5天仅发作3次，且程度较服药前减轻），舌脉如前。效不改方，仍服原方七剂，再用原方加减做水丸缓图。

处方：麻黄30克附子60克细辛30克乳香50克没药50克蜈蚣30条全蝎30克白附子30克僵蚕30克防风30克黄芪60克土鳖60克水丸，早中晚各一次，每次100粒。服用水丸两剂后，疼痛完全消除。

按语：本案为少阴病，属于表证、寒证、实证。患者对于寒冷特别敏感，遇天气寒冷即发，接触冷物亦发，脉沉细，苔薄白，面色晦暗，一派少阴寒实之证，故用麻黄附子细辛汤。此方治疗三叉神经痛有效，临床对此早有报道。

由于疼痛异常，除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子，即合用止痉散、牵正散，借助虫类搜剔之品，加强止痛效果。一诊获效后，为巩固疗效，防止复发，二诊再加乳香、没药活血止痛，黄芪、防风固卫祛风，做成药丸长期服用。

二、咽喉疼痛

太阳病咽喉疼痛，属于风寒表虚，挟有痰涎者，用半夏散及汤；风寒外束，痰火郁结者，用苦酒汤；属于温病，伴有轻微口渴，舌微红，发热，不恶寒者，用甘草汤或桔梗汤。

少阴咽喉疼痛，古人称作“两感伤寒”，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。

案例6：苦酒汤治疗咽喉疼痛、声音不出

冯某，男，46岁，1984年3月15日就诊。患者从北京赶到长沙来开会，途中感受风寒，咽喉疼痛剧烈，不能发声，痰涎壅盛。服苦酒汤一剂，第二天即疼痛减轻，可以开声说话。

按语：本案患者就是著名《伤寒论》学者冯世纶先生，当时他是来长沙参加“马王堆医书研究会”第二次学术会议。我负责接待时，他手指咽喉，表示疼痛，不能说话，请我为他准备几片生半夏，一个生鸡蛋，一杯米醋。

然后，他以电热杯将半夏放在醋中煮几分钟，将药汁倒入蛋清中搅拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下。第二天见到他时，已神情爽朗，面带微笑，声音如常，详细向我讲述了自己受寒得病的经过，以及煎药、服药的方法，此事令我印象十分深刻。

我学会了这一招，曾经用于治疗一位患者，取得显著疗效。这位患者是某市主要领导，即将离任升职，在准备做最后一次报告的前一周，因为受寒，突然声嘶，喉头高度水肿，经西医用大量激素几天后，不但无效，反致完全不能发声，在离做报告只有一天时，请我会诊。

我用苦酒汤加减，嘱其连夜频服，仅仅一剂，即能够发声，做完了长达几个小时的报告。此案见载于本书下卷“临床篇”慢性炎症一章之慢性咽喉炎一节。

案例7：桔梗汤合麻杏甘石汤治疗急性咽喉炎

王某，男，19岁，2011年6月5日就诊。患者三天前感冒发烧未退，至今体温38℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黄，口苦，口微渴，舌红，苔薄黄，脉细滑数。

处方：桔梗10克甘草10克麻黄10克杏仁10克石膏30克黄芩10克浙贝10克三剂

二诊：服上方后，发热已退，咳嗽有所减轻，仍然咽喉疼痛，有黄痰。

处方：桔梗15克甘草10克枳壳10克土牛膝30克板蓝根30克玄参15克桑皮10克浙贝10克黄芩10克栝楼皮10克七剂

二诊：服药后，症状消失。

按语：咽喉疼痛是外感病初起时最常见的症状之一。如果属于风热感冒，可用桔梗甘草汤合麻杏甘石汤透解，我在外感已经消除，而咽喉疼痛不止时，往往以桔梗甘草汤为治疗主方，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳壳与桔梗一降一升，调节气机。兼咳嗽、吐黄痰，则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮等清热、化痰、止咳，效果甚好。

桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤，全部见于《伤寒论》少阴篇。《伤寒论》原文311条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，桔梗汤。”原文312条云：“咽中伤、生疮、不能语言，声音不出者，用苦酒汤。”原文313条云：“少阴病，咽中痛者，半夏散及汤主之。”汤本求真的《皇汉医学》把桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤放在少阳篇，而对于把“半夏散及汤“放在少阴篇还是放在太阳篇，则举棋不定。

我认为，这4首经方都应该属于太阳篇的方剂。外感初起，咽喉疼痛是经常见到的症状，属于太阳病热证、实证：风寒挟痰者，用半夏散及汤（半夏、桂枝、甘草）；风热初起，轻者用甘草汤，重者用桔梗甘草汤；郁久而导致疼痛、生疮、不能发声者，用苦酒汤。属于少阴病寒证、实证，可以用麻黄附子细辛汤。虽然，在《伤寒论》原文中没有提到麻黄附子细辛汤可以治疗咽喉疼痛，但古今医家早有许多医案加以验证，古人称之为“两感伤寒”。

然而，我在多次研读《伤寒论》太阳病篇时，始终感到难以理解的是：张仲景对于外感病包括感冒、流感初起的症状，全部都有描述，如头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、气喘，为什么从来没有提到最常见的“咽喉疼痛”？

太阳病中风用桂枝汤，伤寒用麻黄汤，为什么温病没有处方？辨证论治的创造者，不可能留下这样两个明显的漏洞。

从清代以来，后世许多经方家指出，《伤寒论》并非没有治疗温病初起的处方，麻杏石甘汤、栀子豉汤、葛根芩连汤、黄芩汤，都可以用之治疗温病初起。

当我把伤寒六经辨证重新定位，将太阳病定位为“表证、热证”，少阴病定位为“表证、寒证”时，发现《伤寒论》治疗外感初起、咽喉疼痛的处方，原来隐藏在少阴篇中。特别是半夏散及汤与桔梗汤，分别是治疗外感风寒挟痰和外感风热的两首主方，应该让其回归到太阳病篇。

半夏散及汤证的咽喉疼痛，察知咽喉，应当不红，但痰涎较多；桔梗甘草汤证的咽喉疼痛，察知当偏红偏肿，这是两者的区别。桔梗甘草汤可宣肺利咽，排脓解毒，适合于温病初起的咽喉红肿疼痛，例如著名的银翘散与桑菊饮，都是以桔梗、甘草为基础组方的，故本方也应该看做是《伤寒论》中有关温病治疗的方剂之一。

我在临床上，将此方合麻杏甘石汤、葛根芩连汤、栀子豉汤等治疗风热感冒、咽喉疼痛，证实是有效的。

三、肩颈手臂疼痛

肩颈疼痛，属于太阳病表证、热证。表虚者，用桂枝加葛根汤；表实者，用葛根汤。

属于阳明病里证、热证。里实者，可用葛根黄芩黄连汤。

手臂疼痛，麻木无力，《金匮要略》称作“血痹”，属于少阴病表证、寒证、虚证，用黄芪桂枝五物汤。

案例8：黄芪桂枝五物汤加减治疗手臂疼痛

刘某，男，51岁，左肩部至手臂部酸胀疼痛，抓东西无力，夜间尤剧，左手指明显比右手冷，二便调，舌暗苔腻，脉沉细。患病已经有两个月。

处方：黄芪90克桂枝10克赤芍10克茯苓15克丹皮10克桃仁10克羌活15克秦艽15克木瓜15克苍术10克姜枣各10克七剂

二诊：上方服后，症状基本缓解。

按语：黄芪桂枝五物汤之辨证要点在于手臂抓东西无力；用方要点在于重用黄芪，元气充足，才能推动血行。我常加刺五加30克，助黄芪补气，加鸡血藤30克养血。手臂酸胀，乃为有风湿，可以加秦艽、羌活祛风，苍术、木瓜祛湿。血痹的病机是血行不畅，如果有肢冷、舌暗等瘀阻现象，则合用桂枝茯苓丸效果更好

案例9：葛根汤加减治疗颈肩疼痛

张某，男，48岁，2007年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年，检查有颈椎骨质增生，压迫神经根，现颈部酸胀疼痛，僵硬，手麻，抬举不便，夜晚尤剧，形寒，怕冷，舌淡苔薄白，脉弦，血压不高。

处方：葛根80克桂枝10克白芍15克炙草10克生姜10克红枣10克麻黄10克白芥子10克羌活10克秦艽10克鹿衔草30克豨莶草30克鸡血藤30克七剂

二诊：服上方后，症状大为缓解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作。这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。

按语：葛根制剂是治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛根芩连汤。

西医对于颈椎病的分类，多分为五型：颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型，可以参看本书慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节。

无论哪一型，从中医寒热两个角度辨证，以经方葛根制剂加减，疗效均好，但葛根剂量要大，至少用50克。

本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，年纪不大，血压不高，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨莶草、鹿衔草通络。后3味药加入，治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，有一定作用。

案例10：葛根黄芩黄连汤加减治疗颈肩疼痛

尚某，36岁，2011年5月17日就诊。患头颈肩部酸胀，头晕昏痛，咽喉不适，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗红，有薄黄苔，脉细滑。

处方：葛根80克黄芩10克甘草10克黄连8克白芍30克木瓜30克天麻15克石斛10克枣仁30克炙远志10克茯神30克香附子15克合欢花10克七剂

上方服后，症状消失。

按语：本案代表了颈椎病的另外两种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看，可以确定为颈椎病。头晕昏痛，是压迫了椎动脉，导致头部供血不足所致，属于椎动脉型；咽喉不适，心慌失眠，是压迫了交感神经，属于交感神经型。这一类颈椎病往往表现为热证，适合于用葛根黄芩黄连汤加减。其中，香附子、茯神、合欢花调气安神，与远志、枣仁相配，有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花，既可以安神，又可以利咽喉，与石斛相配，能够起到滋阴降火的作用。

四、胸痹心痛

胸痹心痛多数属于太阴病，里证、寒证，分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用栝楼薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者，用栝楼薤白半夏汤。

这是胸痹的两首正治方，理气通阳或理气化痰。属于轻证，出现“心悬痛”，即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤。属于急证，出现“胸痹，缓急”，即阵发性剧痛者，用薏苡附子散。属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”，即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸。属于虚寒者，用理中汤、四逆汤或人参四逆汤。

胸痹心痛一部分属于少阳病，可以根据寒热虚实的情况，使用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等加减。

案例11：大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗胸痛

甄某，女，35岁，2008年11月就诊。两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。

处方：栝楼皮10克薤白10克半夏10克柴胡10克黄芩10克枳实10克虎杖15克赤芍10克西洋参10克麦冬10克五味子5克生姜10克红枣10克十四剂。

二诊：服上方有效，症状基本消失，嘱其注意休息，有不适时可以继续服用

按语：胸痹心痛多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。因此，本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。

本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的症状来看，属于少阳病大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。

因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用生麦散，以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看，胸痛心痛属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。

五、胸胁疼痛

胸胁疼痛属于少阳病半表半里证。热证、虚证者，可用小柴胡汤；热证、实证者，可用大柴胡汤；偏于寒证、兼挟水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；偏于气滞者，可用四逆散；偏于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，此为肝着，可用旋覆花汤；偏于悬饮者，疼痛剧烈，“心下痞鞕满，引胁下痛”，用十枣汤。

案例12：柴胡桂枝干姜汤治疗肺癌化疗后

李某，男，65岁，2000年11月5日就诊。右肺下叶转移性癌，右侧胸膜转移性病变，右侧少量积水，胸部疼痛，化疗一次后，疼痛有所减轻，仍然疼痛难忍，咳嗽，气喘，咳痰清稀，疲乏无力，小便短少，舌淡苔薄白，脉弦滑。

处方：柴胡10克桂枝10克干姜10克五味子10克细辛3克牡蛎30克花粉10克黄芩10克炙甘草10克法夏10克白术10克茯苓15克泽泻10克猪苓10克葶苈子30克红枣30克七剂

二诊：服上方后，症状减轻，加白参15克，继续服十五剂，化疗期间不停服。经过六次化疗后，病情基本稳定。所有症状都已经减轻或消失。

按语：癌症化疗后往往出现一系列紊乱现象，一般应着重于调节。本案患者胸部疼痛，部位在少阳，偏于寒饮内停，故咳嗽，气喘，咳痰清稀，有少量积水，证属少阳枢机不利，水饮停积于上焦，正是柴胡桂枝干姜汤所主。原方加五味子、细辛，配干姜，是张仲景温化寒饮治疗咳喘的3味主药，再加半夏、葶苈子降逆平喘，合五苓散温阳利尿，是上病下取，帮助肺部通调水道，下输膀胱，改善水液代谢功能；疼痛剧烈，可以加蜈蚣、全蝎、元胡、乳香、没药、穿山甲等分研末送服；胸水较多，可以加白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蝼蛄之类。这是我治疗肺癌患者化疗期间常用的配方组合。

六、心下痛

属于阳明病里证、热证。证轻者，“正在心下，“按之则痛”，用小陷胸汤；“心下痛，按之濡，其脉关上浮者，用大黄黄连泻心汤”；证重者，“心下按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，为结胸证，用大陷胸汤或大陷胸丸。

属于太阴病，虚寒证者，用理中汤；寒实结胸证者，用三物白散。

属于厥阴病上热下寒证者，用黄连汤；寒热错杂、虚实夹杂者，“心中疼热”，用乌梅丸。

案例13：柴胡陷胸汤治疗胃痛

陶某，女，56岁，2010年3月14日就诊。患者胸闷，心下痛，引至背痛背胀，胃中有灼热感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗红，苔黄，二便可，有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史。处方：柴胡陷胸汤加减。

柴胡10克法夏10克黄芩10克瓜蒌皮15克半夏10克黄连8克枳实10克耳环石斛10克。七剂

二诊：病人自诉服药后症状大为减轻，现颈部不舒、疼痛，改变体位后尤甚，眠差。处方：葛根芩连汤加减。

葛根80克炙甘草10克黄芩10克黄连5克法夏10克耳环石斛10克天麻10克茯神30克枣仁30克香附子10克七剂

服上药后，症状消失。以上两方，患者经常自己在不适时抓几剂服用，每每有疗效。

按语：柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一，但必须见到胃中有烧灼感，口苦，舌苔黄腻等证候，才可谓“方证对应”。

古代医家如吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实，用之消痞除胀；民间认为蒲公英是治疗胃病的上品，又无芩连的苦寒；近年来有医家提出：败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这些都出自临床实践，有很好的参考价值。

我喜欢在方中加耳环石斛，这味药为滋养胃阴之佳品，慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物，容易伤阴，而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻，久久不去者，在用芩连时，加以石斛，即容易消退。

七、腹痛

属于太阴病虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”者，用附子粳米汤；“腹中痛，及胁痛里急”者，用当归生姜羊肉汤；“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”者，用大建中汤；“寒疝，绕脐痛”者，用大乌头煎；兼有表证，身疼痛者，用抵当乌头桂枝汤。属于太阴病，寒实证，“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也。以温药下之，宜大黄附子汤”。

属于阳明病实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况，用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。

属于少阳病的腹痛，偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，“气上冲胸”、“往来寒热”者，为奔豚病，用奔豚汤。

腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于阳明病，实证者，“按之即痛如淋”，用大黄牡丹汤；属于太阴病，虚证者，“腹皮急，按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散。

妇人、孕妇腹痛，属于太阴病，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、内补当归建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。

案例14：当归芍药散合奔豚汤加减治疗腹痛

李某，女，54岁，2009年10月21日就诊。患者腹中经常隐痛多年，剧烈发作时，则感到腹部紧缩疼痛，有股气从小腹上冲到喉咙，呕吐，坐立不安，西医诊断为神经性腹痛，面色晄白，精神欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

处方：当归15克白芍30克川芎10克白术30克茯神30克泽泻10克柴胡15克合欢皮10克法夏10克黄芩10克生姜10克甘草10克代赭石30克七剂

二诊：上方服后，症状消失，以当归芍药散合黄芪建中汤善后。

处方：当归15克白芍30克川芎10克白术30克茯神30克泽泻10克桂枝10克饴糖60克炙甘草15克生姜10克大枣10克桂圆肉15克黄芪30克十四剂

按语：关于《金匮要略》中的奔豚病，当代医家很少有人提及，但我在临床遇到不少，男人有，女人更多，西医认为与神经活动有关。

奔豚汤由当归、川芎、白芍、葛根、黄芩、半夏、生姜、甘草、葛根、李根白皮9味药物组成，因为李根白皮药店不备，此方长期搁置，几乎无人问津。

有人建议用桑白皮代替李根白皮，刘子云老中医则代之以大剂量川楝子，认为川楝子苦寒降泻，理气止痛，善引肝火下行。这都不无道理。

但仔细观察此方，其主要由半个当归芍药散（有当归、芍药、川芎，缺茯苓、泽泻、白术）、半个小柴胡汤（有半夏、黄芩、生姜、甘草，缺柴胡、人参、大枣）组成，共占了7味药，主要作用为理气和血。

然而，中药调节气机升降的药物主要为柴胡，而不是葛根，我怀疑其中有误，在运用本方时改葛根为柴胡，又常用合欢皮代替李根白皮。合欢皮疏肝解郁，宁心安神，与《金匮要略》所言奔豚病“皆由惊恐得之”相吻合。

凡是感到有股气在身上乱走，或气从小腹往上冲，或咳嗽久久不愈，咽喉不痛不痒，气冲咽喉时即咳，或在身上随处按之即呃逆，都属于奔豚病之列，此方都可以尝试。但在治疗咳嗽时，可以用桑白皮，不用合欢皮。

八、腰腿疼痛

属于太阴病寒湿者，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，此为“肾着病”，用甘草干姜茯苓白术汤。

属于少阴病，“脚肿如脱”，诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤；脚挛急疼痛，不可屈伸者，用芍药甘草汤、芍药甘草附子汤。

案例15：芍药甘草汤加减治疗腿疼

张某，女，49岁，绝经两年，双侧腿部疼痛，时酸胀，时痉挛，夜间尤剧，常半夜痛醒，无法再睡，有腰椎间盘突出病史，大便微溏，舌质红，苔薄黄，脉细滑。

处方：芍药甘草汤加减。

白芍30克炙甘草15克木瓜30克苍术15克黄柏15克蜈蚣1条全蝎10克补骨脂15克续断10克杜仲10克七剂

二诊：药后上诉症状大为好转，疼痛减轻，方已对证，原方再进七剂，并加紫河车、木瓜、枣皮、乳香、没药等，做成丸剂巩固疗效。

按语：腰腿疼痛在中老年人中已经是常见病，大多数与常年劳损，机能退化有关，即使在变天时反应较大，也不宜当作风湿病治疗。

本方初诊处方，实际上是芍药甘草汤、止痉散、二妙散、青娥丸四方合用，芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主方，但相对于这种长期缠绕的慢性病，只能起到一时之效，力量仍然不够，故合止痉散（蜈蚣、全蝎）可以加强止痛作用，腿部酸胀多为下焦湿热，故配以二妙散（苍术、黄柏），旧有腰椎病，则合用青娥丸（杜仲、续断、补骨脂），补肾而不留邪。初诊有疗效，即需做药丸常服。

九、周身疼痛

属于太阳病。表虚者，用桂枝汤；表虚兼气阴不足者，用桂枝新加汤。表实者，用麻黄汤、大青龙汤。寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；阳气为湿邪抑郁，“发热日晡所剧”者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

属于少阴病。表虚者，用桂枝加附子汤；阳气不能温煦，“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，用附子汤；风湿疼痛，风重者，用桂枝附子汤；湿重者，用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤。表实者，用麻黄附子细辛汤；虚实夹杂者，“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，用桂枝芍药知母汤；“诸历节，不可屈伸疼痛”者，用乌头汤。

由于机体适应能力减弱，常因气候变化而致表里不和、身体疼痛不舒者，属于太阳少阳同病，用柴胡桂枝汤。

案例16：柴胡桂枝汤治疗身体烦疼

周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊。患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食、二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散：

柴胡10克桂枝10克白芍30克炙甘草10克黄芩10克党参15克半夏10克生姜10克大枣10克黄柏10克苍术10克蜈蚣1条全蝎10克七剂

2010年5月2日二诊：服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减：

柴胡10克桂枝10克白芍30克炙甘草10克黄芩10克党参15克半夏10克生姜10克大枣10克黄柏10克苍术10克葛根50克黄芪30克七剂

2010年5月10日三诊：服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，舌脉同前，仍然用原方加减：

柴胡10克桂枝10克白芍30克炙甘草10克黄芩10克党参15克半夏10克生姜10克大枣10克黄柏10克苍术10克木瓜30克怀牛膝15克薏仁30克黄芪30克当归10克七剂

服药后臀部的酸胀感也消失，一如常人。

按语：在经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒、利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝芍药知母汤等。

临床治疗时，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。

然而，柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同，《伤寒论》第146条云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，本方是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。

这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温，患者都感觉到不适。

这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳、和表里、和营卫、和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。

疼痛若是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神；如疼痛以臀部、腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。

本文原载《湖南中医药大学学报》2013年第2期，现收录于《我是铁杆中医》一书，人民卫生出版社