熊继柏：运用《内经》理论辨治疑难病证两则

黄帝有道 2020-09-20

作者简介：熊继柏，湖南省名中医，13岁从祖父习医，16岁单独行医，从医45年。熊老学验俱丰，思维敏捷，语言风趣，尤擅讲学，曾8次被湖南中医学院评为最受学生欢迎的老师。熊继柏教授《内经》课的特点是条分缕析，深入浅出，理论紧密联系临床，学生听得津津有味，能身临其境地感受到中医经典的无穷魅力。

运用《内经》理论，辨治疑难病证

我们学习经典，最根本的目的就是指导临床实践，就是为了提高临证实践的水平。所以我们学习经典理论，一定要学会付之于临床应用。如果你学了经典理论不能应用，等于白学。

培养名医怎么培养，除了理论功底以外，更重要的就是学习临床知识。前面主要讲了《内经》的理论体系，今天直接进入临床。

讲什么呢？讲病案。熟悉我的人都知道，我是一个搞临床的人，临床搞到什么程度呢？每个月看1000人。

尽管现在退休了，一个星期只上三次门诊，但是还要看1000人。所以我一年看的病要上万。年年如此，没有间断过。

过去在农村一天看一百号，天天如此。我选了一些病案，这些病案有一个共同的特点，都是疑难病。为什么我一定要讲疑难病呢？因为讲一般的病，意义不是很大。只有对这些特殊的疑难的病人，通过经典学说来加以分析，才能够对我们有促进提高，至少可以开发我们的临证思路。

那么我们作为一个中医，怎样才能达到治疗疑难病这个水平呢。首先一点你要会治常见病，你如果连常见病都不会治，你怎么能治疑难病呢？

治疗疑难病，必须要有扎实的理论功底，否则这个疑难病摆在你面前你就无从辨证，无从分析，无从诊断，无从用方。因为你不具备这样的理论功底，你就不可能分析到位。

同时要有丰富的临证经验，不然疑难病摆在面前往往就是一团乱丝啊。岳美中讲得好啊，“辨证如理乱丝，用药如解死结”，要有这样的功夫的啊，否则你治疗不了疑难病

。当然也不可能所有的疑难病都能治，《内经》讲上工也就是十全九，何况我们还达不到这个水平，不可能达到十全九。我经常讲我自己达不到十全九，我能够争取达到百分之八十就非常了不起的，这是我个人对自己的要求。有百分之八十是见效的，这就已经很不错了。

我这里举的病案都是治好了的。这些病案如何治好的？都是运用经典理论去指导，这是一个原则啊，而且经典里面是以《内经》理论来指导，因为我讲的是《内经》啊。目的只有一个，就是启发大家去学习《内经》运用于临床，指导临床。

一、处事疑虑不决案

王某，女，42岁，干部。1990年夏就诊。其夫代诉：患者近一年来，做事总是反复考虑、迟疑不安，事后口中念念不忘，如洗脸后毛巾反复挂2～3次，出门常往返3～5次，或疑门窗未关好，或疑炉火未熄等。乃送精神病院诊治，病人怒骂呵责。此后病情逐日渐增。经医院多项检查，未查出任何病症。

诊见：舌淡红、苔薄白、脉细，口中痰多。询其还有何不适，答曰：略感胆小惊惧。询其是否口中有苦味，答无。

这个病人是长沙的一个机关工会干部。一年以来做事反复考虑，迟疑不安，一天到晚口中念念有词，就像道士念咒语一样的。什么事她都不放心，比如洗脸以后挂毛巾，那毛巾挂了以后，走了，她回头转身，转身干嘛，去挂毛巾，她说那毛巾没挂好，要挂整齐。挂一次又挂第二次。再一转身她又回来，又说这毛巾没挂好，她又要挂一次。

出门也要搞个三五次，或者问拿没拿雨伞，或者问水龙头有没有关好，或者说门窗有没有关好，她总要开门回头三五次，天天如此。所以她老公说她得了神经兮兮的神经病，把她带到精神病院去看门诊，结果挨了一顿臭骂。她骂她老公“你的精神有毛病，你把我搞到精神病院来了”。开始人家不知道，只他自己家里人知道。

三八妇女节来了她那单位一个人，大概是工会主席，说明天去给职工买点东西。约好了去买东西哎，要下午买东西。下午两点半，那个女的在楼下喊，她住三楼，走啊，她说好我来了，然后过了三分钟没有来，那个女的还在下面等，又过了几分钟没来，说：“你下来啦，我来了”，又过了五分钟，还是没来，她说：“你下不下来啊”，她说：“我就来了”。她还是没来，下面那个人就不耐烦了，说：“你到底走不走”，“肯定走哇”，“那你怎么还不来呢”。

她在家里干嘛，在家里看看这边，天上有云，拿上伞。拿上伞又到门口开窗户一看大太阳，又不要拿伞，伞放下了，一会儿放伞去那边，还是有云，她又把伞又拿过来，拿了它还出太阳啊，她又放下，就在家里这么折腾来折腾去,折腾来折腾去。

那个人就在下面等了一刻钟，就为这个事儿最后发火了说：“你到底走不走”，这样她才问她：“你说要不要拿伞”，下面的人说：“这么大太阳你还要带伞，你神经啊”，“哎，那突然下起雨了怎么办呢”，“下雨不要紧，没的雨下”，“那假如下雨呢”，“假如下雨买一把伞”，“买一把伞没钱啊”，“我帮你出钱好不好”，下来了。

下来就把这个话告诉那个人，那个人说“你有毛病”，就说她有毛病。这个话就她老公在门诊上说给我听的。在座的没有一个不好笑。她就没什么病，就是有点神经兮兮。

我说：“你还有别的症状没有啊？”“有一点害怕，家里的电话铃一响，关门的声音大一点，马上就惊慌失措，有点恐惧。” “你口里苦不苦啊？”“不苦”，就这么一个病。其他没什么毛病，吃饭正常，大便、小便正常，睡觉正常，一切都正常，就是一天神经兮兮。

这是什么病呢？这是多虑而不决，我们称之为疑虑不决。那作为中医，怎么样来考虑她这个病？一下子就要想到我们《素问·灵兰秘典论》里面有条理论：“胆者，中正之官，决断出焉。”我们讲这段原文的时候它是从生理的角度讲的。

你怎么理解胆主决断呢？我今天晚上出不出去看电影呢，让你的胆决定一下。是不是这样呢？不是这样啊！所以很难理解这个胆主决断。但是，这个病确实是不能决断的病，就是一天疑虑不决。

那我们首先想到是谁的病呢，想到的就是胆的病。这就是胆气不利了。胆气不利有虚证有实证，如果是胆火太盛，它也可以胆气不利呐。所以我问她，我说你口里苦不苦。不苦，舌苔一看，不黄。脉，也不数。那就不是胆热对不对。不是胆热那是什么呢？不是胆热就必然是胆虚。因此，这是一个胆虚证。

《素问·奇病论》讲：“数谋虑不决，故胆虚。”这就是一个胆虚证，那就印证了我们中医《内经》里面的一条理论，就是“胆主决断”。临床上没有看到这个病的时候，你能想到古人讲“胆主决断”的意义何在啊？至少理解不那么深刻。当时就讲了要治胆，而且不是胆火是胆虚，那胆虚用什么方子呢？

用了一个枣仁温胆汤，就是温胆汤加枣仁。还有一个症状我漏了，就是她口中多痰。这个温胆汤不就是治胆的嘛，有人说温胆凉胆，你不管它，反正是治胆的。为什么加枣仁呢，安神呐，安魂魄啊。

枣仁温胆汤吃了一个月以后，这个症状大大缓解。但是她还有一点恐惧感，后面调了方，其实起主要作用的是枣仁温胆汤。后面调了方是安神定志丸。前面用枣仁温胆汤，把这个症状基本控制了，后面用安神定志丸把这个病稳定了。大概也就是不到两个月吧，一个多月这个病就好了。

这个病例呢，就验证了《内经》这条理论的可靠性。所以我们学习《内经》的理论，不要以为《内经》的理论是抽象的，不要以为它说的不着数。

我们读《内经》的书有些东西好像一口就带过来了，哎呀，这个好简单。往往上临床的时候把它忘了，所以这个读书要记，特别是用的时候要记得起来。你用的时候你把它丢到一边，那你是读的是读的一头，干的是干的一头，这不行的。理论跟实践绝对不能脱节。

“善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于己。”这是《内经》一贯的思想。一再告诉我们，理论跟实践要联系，不要脱节。

而我们恰恰往往最容易犯的这么一个错误就是临床跟实践脱节。读书的时候是书上的一套，看病的时候是看病的一套，把读书的全忘了，这是不行的，读的书一定要用于临床。

像这条理论是最容易忽视的，因为我们读这个理论的时候往往对它产生怀疑，不好理解啊，什么“胆，中正之官，决断出焉”啊，未必还要让胆来拍板了以后这个事儿才能决定呐？总是不好理解啊。哎，这个病理上你就可以反证这个理论。我在这给大家做了一个证实。这是第一个病例。

二、产后暴喘案

邱某，女，28岁，农民。患哮喘已十余年，每感寒即发。自述因产后不慎感寒，引发喘疾。病经十余日，喘促益甚。就诊时，见病人喘势急迫，张口抬肩，但坐不得卧，咳而呕逆，咳吐稀白痰涎甚多。面白唇灰，形衰体羸，舌淡白而滑润。询其症状，谓自汗出，微热而恶寒，口渴喜热饮，胸闷，纳差。脉寸关脉弦、尺脉促细无力。

这个病人有十多年的哮喘病史。怀孕的时候就已经患喘，生小孩以后就猛喘。喘到什么什么程度呢，不能平卧，而且咳嗽不断。喘促非常严重，张口抬肩。咳而呕逆。门口一个脸盆，全是白泡稀水，白色的痰涎

。可是有另外一个问题，这是个农民，注意啊，而且年代很早。20世纪60年代，农民的生活特别苦，那个病人呐，非常的瘦弱，非常的虚衰，面白唇灰，形衰体羸，舌苔淡白而润滑，全是虚象呐！特别虚弱，而且自汗不止，恶寒。还有寸关脉弦、尺脉促细无力。

产后促脉是很危险的。这不是热证，这是元气将脱的证候。而寸关脉又是一个弦脉，弦者饮也。病人又还恶寒，吐的是稀白痰涎。那这个病人就有一个矛盾，什么矛盾呢？从他气喘、咳嗽、吐痰、呕逆、舌苔润滑、两寸脉弦，这些证候怎么判断呢？这是寒饮，是非常明显的寒饮。是因为受了寒，内有饮邪，外寒内饮。

这就是《灵枢·邪气藏府病形》讲的“形寒寒饮则伤肺”。《难经》改了一个字就更加明确了：“形寒饮冷则伤肺。”这个病人的主要问题是寒饮伤肺，这是主要矛盾。

但是这个病人第一是产后，农村那个时候的产后出血过多啊！第二虚证非常明显，面色也好，嘴唇色泽也好，症状表现也好，脉象也好，都有明显虚衰的征象。

这不是一个矛盾吗？外寒内饮肯定用小青龙，但这是一个产妇大虚，你怎么能用小青龙？我当时就是这样考虑的，明明要用小青龙，但你敢用小青龙吗？一个小青龙一用，一个虚脱怎么办？那如果不用，先给你补一下，那饮邪不越发泛滥啊？所以当时的考虑就在这个虚实之间。我怎么办？用现在的话讲，就是怎么摆平这个虚实。

我讲啊，经典著作读得熟，临床思维就清晰得多。要不然你就想不到寒饮用小青龙。你如果经典不是很熟的话，你想不到怎么入围，就想着小青龙肯定要用，但是虚怎么解决？

想来想去啊，加一味人参。表面上看用人参好像不合适，因为人参是益气生津的。这个小青龙汤加人参合不合适呢？我当时还打问号，但是一看到气短、自汗、乏力、脉细而促、面色灰白，不用不行啊！我想了想加人参再说，就加红参三钱。那个时候三钱，现在就是10克吧！试试看，先吃了再说。就是小青龙的原方加一味人参开两付。

过去开药方不像现在开这么多。第一在农村不比在城市，农民看病那要立竿见影，一两付就要见效。不见效他就不看了，他们没多少钱，这是第一。

第二农村看病急症多，城市看病慢病多，急症肯定要急药，慢病肯定要慢慢来，所以城市开药开得多。

第三，20世纪60～70年代的药铺，如果开了一家药铺从东塘到砂子塘乃至于到雨花亭都知道这里开了一家药铺。那香气啊，可以在方圆一华里之内，甚至于两华里之内。

现在的药铺有没有香味？你天天坐在药铺里都没有，这说明什么？这说明我们现在的药啊，是说不清。

所以过去一付药现在要五付药，过去两服药现在要十付药，就是这个道理。

我是亲口尝了很多药了的。很多药的味道我都知道，那个时候的药味和现在的药味差别很大，这说明什么问题啊？说明这个药物在环节问题上出了大的问题。

所以现在用药和过去用药完全不一样。比如说过去的白细辛，叫四两麻，你拿两根放嘴里一嚼，就像现在打麻药一样的，嘴唇就麻了。现在你拿一把放在嘴里面嚼都不麻啊。

当然我不是说要我们用大剂量。我顺便闲谈，这是一个知识，换句话讲我们学医的人一定要懂药，不懂药你会上当的。

虽然现在管理加强了，但是这个药房里还是鱼龙混杂，尤其是忙时就容易出差错。我在门诊部看病很忙，病人太多。有时候药房里可能就把药发错了，把一个小孩的药发给了一个老太太，老太太的药发给了一个小孩。就怕出这种差错。所以当医生就一定要慎重，怕出这么些不应该有的差错。

这个病人就是小青龙汤加人参，两付之后症状大减。从这里我悟到原来小青龙还可以加参那，《内经》没这么讲啊！

我在临床中就摸索出这个方子。因此这个方我经常用。我自己就有个咳嗽的毛病，一受寒就咳，不受寒我不咳，我上次到株洲一下子就感冒了，当天就咳嗽。第二天，要去上课，我想这就糟了。

因为我是个大寒体，又是个虚证感冒，我就小青龙加人参，当然自己开药开得猛些，比别人要开得猛些。别人一看，哎哟，开这么猛。我说：不用猛药，它就起不了作用啊。服了一付药，第二天照常去上课。就是小青龙加人参，这个方我经常用。这就是从这个病人开始，我就有一个新的认识。

所以，我们讲什么叫经验啊？就是你把古人的东西用在实践中，你又有所变化，我们不能讲有所发明啊，你有所变化，摸索出一个新的东西。你屡次使用，确实有效，这就是经验。讲漂亮点，就是对古人的东西有所发挥，有所研究，有所体会，有那么一点点新的认识。熊老师没有什么新方，从来都是用古人的，即使我创立了一个什么新方，都是从古人的思维上变化来的。

本文源自《从经典到临床——熊继柏《内经》与临证治验十三讲》,人民卫生出版社,中医书友会