娄绍昆：辨别表证不容易

黄帝有道 2020-09-19

导读：娄绍昆先生是我在经方界的朋友，也是我们经方人的老师。他在《中医人生》里，介绍了自己对表证的深度理解，我读后感慨，做学问、上临床，当向娄老学习！

辨别表证不容易

普通感冒，应该是中医临床最基本的病症之一，诊治普通感冒应当是每个中医师的基本功，但说一句得罪人的大实话，可以说，现代中医师中不能正确辨治普通感冒的人不少，这的确令人难以接受，但却是不争的事实！

伤寒论中的表证就是太阳病，仲景对它的论述极为仔细，占总篇幅的一小半。陆渊雷的解释是，太阳病最难，所以要花大力气去作，例如剖竹子，刚开始时非全力以赴不可，待到刀子砍进去了，就可以轻轻用力，也能势如破竹了。

历代医家也以表证的掌握与否来衡量医者的临床水平。

现代一个上海的名医想把儿子培养成优秀的中医师，在儿子中学毕业后，就送到自己一位同行好友处学习中医，一边读经典，一边侍诊抄方。两年后又转到另一个同行好友学习一年，随后送他去日本读医科大学。五年后，儿子毕业回国后，就让他在父亲自己的诊所里抄方，手把手地教他辨证施治，一年后就让他在父亲诊所里另设一室独立处方，每逢疑难处可以随时请教，但规定高热患者与风痨臌膈等病人一定要请父亲会诊，并由父亲主治，以示对患者的负责。这样过了两年，儿子渐渐成熟起来了。

有一天下午，父亲远地出诊了，浦东来了一个高热半月的病人，只好由他儿子来诊治了，他儿子认为是麻黄汤证，就给病人开了四味药，立刻给病人煎好服下，并留下观察。服药后两个小时，病人微微汗出，体温稍退，由寒热并发转变为往来寒热，再诊视舌头，舌淡红苔黄腻，尚有口苦、呕恶、涎臭、胸闷等症状，于是另给柴芩清胆汤二剂。待他父亲回来，儿子讲述了以上的诊治经过，父亲听后半天不说话，好一会儿，突然喜形于色，手掌高高举起，把桌子大拍一下，对儿子说，“你有饭吃了！”意思是说儿子能独立行医了。并通知家人二天后在上海大酒店宴请儿子的二位老师及同行好友，以祝贺儿子“有饭吃了。”当时他儿子有点儿想不通，心里想：“为什么二次拜师没有请客设宴，日本留学毕业回来也没有摆酒庆祝，现在我只开出了一个麻黄汤，父亲反而会高兴得这样？麻黄汤不是十年前刚学医时就了如指掌的吗？”父亲对他的心思一清二楚，就对他说：“儿子，你记住，理论上知道了不等于懂了，懂了不等于会了，只有等到你真正地掌握了方证相对，才算你入了门，入了门才有饭吃。这有饭吃，是指真正地凭自己的本领立身处世。”

他父亲最后的几句话是压低声音讲的：“麻黄汤像一个中医精灵，你热爱中医的时候你就会得到它的青睐与关爱，等到你对中医失去了感情，对中医临床的热情减退的时候，它就会悄悄地离开了你。孩子，父亲祝愿你一辈子永远与中医临床相伴。”

这个故事不知道是否杜撰的，但对我的影响很大。使我时时担心中医的精灵会离我而去，瞑瞑之中促使我经常翻翻《伤寒论》的有关著作，从中寻觅着这精灵的踪息。

感冒的治疗，是以《内经》“发表不远热，攻里不远寒”为主要原则的。辛温解表是晋唐以前中医治疗外感表证的主要方法。金元时代，刘河间倡导辛凉甘寒解表，为外感表证的诊治开辟了新的门径。其弟子张子和“伤寒宗仲景，热病从河间”，辛热辛凉并行不悖。时至明清，温病学从伤寒学中分化出来，自成独立体系，新感用辛凉，伏邪以苦寒，渐成共识。晚清以降，随着温病学说的普及，偏爱辛凉而畏怕辛温的见解渐渐成为社会时尚。为了纠正时弊，伤寒学派医家矫枉过正地否定了温病学说，如陆九芝认为太阳病唯有表寒证，所谓的“表热证”其实就是阳明病。陆渊雷继承了陆九芝的观点，他在一篇《伤寒之外没有温热》的论文中说：“仆自从师实习以来，遇所谓温病者，未尝一用银翘桑菊，亦未尝一遇逆传心包之症，有之则银翘桑菊之坏病耳。是知逆传心包，正是辛凉轻剂所造成，时师投辛凉轻剂时，必预言其逆传心包，既而果然，则病家以为神，医家亦自以为神。”虽然言之凿凿，但是言过其实有失偏颇。

感冒初起应治以辛温解表法，不仅仅属于伤寒学说。温病学说经典之一的《温病条辨》也是以辛温解表的桂枝汤为开篇第一方的。其第四条日：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”对此吴鞠通进一步解释道：“伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒。温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。”叶天士的《临证指南医案》中，也有大量使用辛温解表法的医案。这充分说明对外感病的认识，虽然可以有伤寒学说与温病学说的不同角度，但是尊重临床的客观现实则是一致的。

对于感冒我们应该有一个全面、整体的认识。事实一再表明，无论是感受时邪中的哪一种邪气，其初期的表现几乎是一样的，只要有恶风寒之表证，都应该使用辛温解表之法治疗。只有等其入里化热之后，才可以酌情选用辛凉解表法。所以日本各派汉方家，如大冢敬节、矢数道明、清水藤太郎、藤平健、龙野一雄等都认为葛根汤、桂枝汤是普通感冒初期的首选方，也是所有急性传染性、急性感染性前驱期的首选方。甚至把葛根汤列为普通感冒初期的家庭用药。

表寒证用辛温药一汗而解的不在少数，然而临床上我们也常常看到汗解后体温不但没有恢复正常，有的反而有上升的情况，于是有些人就错误地认为辛温药用错了，将病情的正常演变，错认为是误治，吓得以后不敢使用辛温的方药了。

太阳病传不传入阳明,医师预先无法预料,也可能因许多无法预料的因素而陷入三阴,所以医师只能根据太阳病治疗,不然的话，更加被动。太阳病辛温解表时，医师预先预料到可能导致体温不降反而升高进入阳明病，病家就不会害怕，哪怕病人愚昧，对医师预先预料的可能，还是会接受的，这不同于医师事后的解释。更重要的是医师预先对此种病情的正常演变能够胸有成竹，那就不会乱了方寸。

临床上外感热病太阳病阶段表现复杂，如表寒证有用辛温药一汗而解的，有汗解后体温稍有下降的，也有不但没有恢复正常，反而有上升的，但是只要医者接着随证治之，就会顺利治愈。

仅举我的一个治疗验案加以说明：

朋友之女，五周岁，外感发热，体温39℃，头痛、恶寒、无汗，葛根汤证，傍晚时分服用葛根汤第一煎汁，到了第二天上午朋友又抱孩子来诊，说孩子服用中药以后，稍有汗出，但是凌晨四点钟左右突然啼哭不已，面红唇焦，口渴饮冷，烦躁无汗，体温39。5℃，因此就不敢煎煮葛根汤的第二汁。我认为病情从太阳传入阳明，太阳阳明合病大青龙汤证，就处方一味生石膏七钱，叫朋友把它与葛根汤第一煎后的药渣一起煎煮后取汁服下，随时观察病情变化。晚饭后，朋友来告诉我，药后大概一个小时，孩子汗出烧退，中午吃了一碗稀饭后就跑到外面玩了。

本文摘自《中医人生》,中国中医药出版社,中医书友会

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