邓铁涛：辨证论治是中医学的精髓

黄帝有道 2020-09-20

导读：胎死腹中十余日，你能想象邓老用了什么方吗？平胃散加玄明粉、枳实，而且就一剂，死胎即下。同样是死胎，还用此方仍有效吗？又如同样的脑挫伤出血，一例用了桃核承气汤，另一例居然用了温胆汤加味。邓老以如此实例来讲一个我们众所周知的道理：辨证论治是中医学的精髓。

辨证论治是中医学的精髓

辨证论治是什么？它是中医药学中临床医学的灵魂，是总的指导思想，而不仅仅是一个简单的方法问题。千万别把其应有的地位降低了。辨证论治的思想孕育于《内经》，发挥于《伤寒杂病论》，《伤寒论》提倡“六经辨证”，《金匮要略》提倡“脏腑经络先后病”。“辨证论治”的内涵由此奠定了基础。

其最主要的内容是无论“外感”与“杂病”的病证，都不能凝固地、一成不变地看待疾病，疾病的全过程是一个变动的过程。这一主导精神与《易经》一脉相承——“易”者变易也。这一观点又与中医另一个精髓论点“整体观”相结合，外感病之变化被概括于“六经”整体之中，“杂病”之变化被概括于“脏腑经络”之中。“传变”之论，中医学并未被禁锢于仲景时代，到了清代温病学派崛起，发明了“三焦辨证”、“卫气营血辨证”等论，从而对发热性流行性传染病的认识与治疗从19世纪到20世纪的前半叶达到世界的最高峰，在抗生素发明之前，西医治发热性疾病与中医之疗效相去甚远也。

实践是检验真理的唯一标准。谁掌握好辨证论治之精髓，谁的疗效就好。疾病谱正在日新月异，有深厚的辨证论治理论基础，又有实践经验的中医学者，可以通过辨证论治的途径去研究新的疾病并进而治愈之。

1.辨证论治与辨病论治之别

有人说无症可辨怎么辨证？这是要贬低辨证论治者最喜欢说的道理。其实所谓无症可辨引用最多的例子就是人无症状，小便检查有蛋白、红细胞或白细胞之类的。这类病西医能检查出来，但目前似乎仍无办法治愈。我不会进行检查，病人拿来化验单我只作参考，我运用辨证之法，却治好了一些顽固之蛋白尿患者及尿有红、白细胞之患者。靠的是什么？靠的是症、脉、舌等四诊合参加以辨证。

从未听说有人问——无病可辨的病人怎么治？我几十年来也治疗过一些这类病人，即生化检查一切正常，体征正常的病者。例如在70年代某人民医院请我会诊中山大学一教授，经过多种检查，不能确诊是什么病，乃名之曰“厌食症”。病人一切检查正常，就是不想吃饭，吃不下饭与其它食品，乃日渐消瘦，卧床不起，声音低微。经过辨证，我认为他脾胃虚衰，宜大补脾胃，用大剂健脾益气养胃之剂治之，半月许已能行走，不到一月出院矣，到家嘱家人放鞭炮一串，以庆生还。又如我院一女职工，症见头晕，时止时作，发作晕甚，经各种检查不能确诊，我以甘麦大枣加减治愈。

西医诊断不明的病多矣，为什么不曰无病可辨如何辨？！

最近有文章拟将辨证论治改为辨病论治。我认为不妥，且无此必要。因为这个问题，早在高等中医院校二版教材——《中医诊断学》中已阐述清楚。辨证论治包括辨病，不排斥辨病，但比辨病高一筹。试阅第5版《中医诊断学》教材142页“辨证要点”中在“辨证与辨病的关系”中，详细论述了“病”与“证”的关系，并指出：如果说辨证是既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素与病变，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话，那么，辨病不同之点是：按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种类似的疾病的特征都加以考虑，因而对病人的证候进行一一查对，查对的过程中，便进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，再把类似的疾病一一排除掉，而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的演变，心中已有梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶；而更重要的是经过辨病之后，使辨证辨病、治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高治疗效果，少走弯路之目的。

可见从辨证——辨病——辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。

大学生读的教材对辨证与辨病已论述很清楚，现在要改名辨病论治以取代辨证论治，有什么意义呢？辨证——辨病——辨证这一诊断过程，足以说明：辨证论治可以概括辨病论治，辨病论治不能概括辨证论治。“辨病论治”论者，可能是想引进西医之说以改进中医，因为西医对疾病的诊断至关重要。不知如此一来便把中医之精华丢掉了。

2.辨证论治是临床疗效的保证

我曾经在某专区人民医院带教，适遇该医院一胎死腹中之患者，妇产科曾用非手术治疗十多日不效，再行手术又怕过不了感染关，邀余会诊。经辨证属实证实脉，乃按常法予平胃散加玄明粉、枳实，1剂，是夜完整排出死胎。医院以为偶中，后数日又入院一患者，邀会诊，经辨证属体虚病实之证，初用养阴活血行气润下之法未效，改用脱花煎亦不效，再予平胃散加芒硝2剂亦不见效。考虑辨证不误，用药不力，后用王清任的加味开骨散1剂，重用黄芪120g、当归30g、川芎15g、血余炭9g、龟甲24g(缺药），1剂。下午3时服药，6时开始宫缩，再于8时加艾灸足三里、针刺中极，是夜11时产下一脐带缠颈之死胎。（编者按：流产后可参考“缩宫汤”治流产后宫内残留，点击可看，也用到了龟板，是好方法。）

上述2例经西医诊断同为过期流产，诊断无误，但中医之辨证论治则一攻一补，天壤之别也。

又如曾会诊一车祸青年，颅脑损伤，合并脑出血，经西医方法处理，昏迷不醒已3天，我按中医辨证为血瘀内闭。患者不能口服中药，以上病下取之法用桃仁承气汤加味灌肠，得泻下，翌日开始苏醒，共灌肠4天，第5天改为口服，仍以桃仁承气汤加减并服安宫牛黄丸，后痊愈出院，多年追踪，未见后遗症。又如我院一位科主任亦遇车祸，未见昏迷，但头晕呕吐，闭目不愿开眼，邀会诊。我辨证为痰瘀内阻，治以除痰益气活血，用温胆汤加黄芪、桃仁、红花之属，治愈后无后遗症。

上述2例经CT与MRI之诊断，均属脑挫伤脑出血，只有轻重及部位之不同，按辨病则2例所用西药相同，但根据辨证用中药则大不相同也。

我是内科医生，对妇产科及骨伤科本属外行，既然被邀，只得按中医之辨证论治提出治法与方药。所治得效，功在辨证论治之学习也。

或说这些个别病例，说明不了问题。且看看国家“七五”攻关科研项目——流行性出血热之研究成果：南京周仲瑛组治疗了1127例，其结果为：中医药组治疗812例，病死率为1.11%，西医药对照组治疗了315例，病死率为5.08% ( P＜0.01)，中医药组明显优于西医对照组。江西万友生研究组治疗了413例，其结果为：中医药组治疗了273例，病死率为3.7%，西医药对照组为140例，病死率为10.7% (P＜0.01)，中医药组疗效优于西医对照组。由于时、地、人等有关条件不同，西医辨病为同一种病，但周氏、万氏的辨证论治截然不同。周氏治疗以清气凉营为主，万氏则以治湿祛毒法为主。辨证论治比辨病论治的西医药组效果明显为优。

周氏、万氏的研究足以说明，时至今日，中医之辨证论治，并非封闭式的。他们把西医之辨病容纳于中医之辨证论治之中，便产生了超世界水平的成果。反之，如果以“辨病”取代中医之辨证学说，则中医药学将会倒退。不可等闲视之也。

3.辨证论治形式多样

有人以为用专方专药治病就不是辨证论治，这是误会。专方专药用在辨证之后，治疗用药有大方、小方、奇方、偶方、复方，专方专药是论治上的取舍。试举例言之。如张锡纯倡用鸦胆子以治痢疾。《医学衷中参西录》卷三曰：“沧州友人滕玉可，壬寅之岁，设教乡村，于中秋下赤痢，且多鲜血。医治两旬不愈。适愚他出新归，过访之，求为诊治。其脉象洪实，知其纯系热痢。遂谓之曰：此易治。买苦参子百余粒，去皮，分两次服下即愈矣。翌日愚复他出，二十余日始归。又访之，言曾遍问近处药坊，皆无苦参子。后病益剧，遣人至敝州取来，如法服之，两次果愈。功效何其神哉。愚曰：前因粗心言之未详，苦参子即鸭胆子，各药坊皆有。”先父读其书，不知鸭胆子为何物，乃去函烦为代购，始知就是鸦胆子。试用之治痢疾多验。方法单用鸦胆子一味，去壳选其籽实饱满完好者（破烂者不取），以滑石粉为衣，治疗痢疾每用20~50粒，开水送服，疗效甚佳。我于30年代曾患痢疾，服20粒，3次而愈，未再复发。粪便中发现有成粒鸦胆子排出。后之研究者，认为鸦胆子对阿米巴痢疾有特效。鸦胆子治痢，价廉效高，应予推广。

有人认为要经常转换方药才是辨证论治，这也是一种误解。证变则方亦随之变，证不变则效不更方。当然若对慢性病，服药时间较长，根据患者的证情，加减一二味，亦每每有好处，但治疗之大原则未变。

最近参加一次学术报告会。我校热带病研究所报告其研究成果之后，有人提问用青蒿素治疗疟疾，算不算辨证论治？大概提问者认为疟疾是一种病，治疗用一种药，便与辨证论治无涉。其实不然，热带病研究所研究人员以中医为主体，他们用的是以中医的理论为指导，深入到微观世界进行辨证论治，就算有西医的内容也纳入了中医辨证论治的理论体系之中。面对一个疟疾病人，首先辨别是间日疟、三日疟、恶性疟。恶性疟还要辨是不是脑型疟等等。李国桥教授还对脑型疟的患者进一步辨证，抽取病人皮内之血，以有无发现疟原虫来断定病人昏迷之轻重，预后之良恶。该成果已被载入英国牛津大学医学院的教科书之中，这是中医发现的辨证方法。至于治疗，他们还有论证之成就。如早期用青蒿素治疗疟疾，复发率很高，最后经研究，7天疗程，便不复发。这一成果为国际卫生组织所肯定，维护了青蒿素的疗效。后来为了缩短疗程，运用中医复方的理论，拟定了青蒿素复方治疗疟疾的3日疗法。此法已在越南推广应用。据说最近他们又在这一基础上，改进复方，成为1天疗法，即用药1天即愈。这种治法思维源于中医之方剂学理论。又如他们对脑型疟患者原虫发育26~32小时，大滋养体期之昏迷，与原虫发育38~48小时，裂殖体破裂期昏迷之病人治法不同。这不就是辨证论治的深化与发展吗？

我校脾胃研究所，多年来应用唾液淀粉酶活性负荷试验及木糖吸收试验，作为脾虚证的客观检查指标，并得到同行的肯定与采用。我们80年代承担国家“七五”攻关研究课题一重症肌无力的临床和实验研究。西医认为重症肌无力是神经内科病。我通过辨证理论认为本病乃虚损之证。除了根据重症肌无力患者233例的系统观察，对58个中医证候做了频率分析以证明此病属脾胃虚损之外，又采用唾液淀粉酶及木糖吸收试验，以30例患者与20例正常人进行2项试验同步观察，结果表明患者比值明显低于正常组，经治疗后患者2项指标又明显上升。运用这样的检验试验，证明我的论断不误。

中国中医研究院原院长唐由之教授，以中医的针拨套出术为毛泽东治疗白内障，效果良好，受到称赞。他现在研究非手术治疗白内障，需要有一个对白内障病程进退的检测仪器，于是参考地质学检测岩石灰色度的仪器，根据眼科检测的需要制成晶体图像灰度计。这一仪器为白内障的辨证论治起了添砖加瓦的作用。

中医辨证论治理论与实践将随着时代的发展借助于新科技而不断深入不断提高。千万不能因为有所提高，即拿过来否定中医的理论。把中医学禁锢在一百年前的模样。中医与西医一样，正朝着现代化的道路前进。但中医药学必须走自己的道路，走按照自身发展规律的道路。不能拿西医理论改造中医、以现代化之名去化掉中医之路，否则将成为中华宝贵文化的败家子，成为炎黄子孙的千古罪人！

本文摘自《中医药通报》2005年第4卷第1期

精彩文章回顾