如何辨证？看熊继柏诊治疑难病

黄帝有道 2020-09-20

导读：熊继柏老师临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，善治各种疑难杂症。他临证从不开无汤头之处方，章法清晰，从中可窥中医药的本来面貌和无穷魅力。

从熊继柏医案说中医救治疑难病

笔者与湖南中医药大学熊继柏教授交往多年。他的言传身教加深了我对中医的理解。本文试图以熊继柏临证的诸多医案为依据，展示真实确切的中医疗效。

治疑难病获效快

人们常说中医是慢郎中，甚至许多中医也以“中医治本，要慢慢调理”来自居，当治疗效果不好时，不去追究辨证是否准确、处方用药是否得当，反而觉得理所当然。但笔者通过学习熊继柏的许多医案发现：只要辨证准确，用药恰当，即使治疗疑难病中医也未必是慢郎中。

身如虫行案

陈某，男，75岁，门诊病例。2003年9月7日初诊：患者诉全身皮肤瘙痒1年。近3个月来，其皮肤瘙痒仅时作时止，犹可忍耐。更有甚者，一身皮肤竟时时有如虫子爬行一般，时在上肢，时在下肢，时于胸腹、背部，时或及头面部，然总以四肢发作为甚。夜间亦发，夜寐不安。由于发作之时，是一种虫蚁爬行之感，因此总要脱衣服查找，但从未发现虫蚁、跳蚤、虱子以及其他虫类。患者一再诉说，此种虫行感受比一身瘙痒更为痛苦。

刻诊：一身并无疮疹，惟见其下肢轻度浮肿。询及四肢畏冷，并觉四肢酸重，精神疲乏。舌苔薄白而滑，脉细缓。

辨证：气虚皮水证。治法：益气通阳化水。主方：防己黄芪汤合黄芪赤风汤。

处方：黄芪40克，汉防己10克，茯苓皮30克，桂枝6克，防风10克，赤芍10克，甘草6克。7剂，水煎服。

2003年9月14日：诉一身如虫行的发作次数明显减少，双下肢浮肿已除，疲乏酸重感亦觉减轻。舌脉如前。仍拟原方再进。

处方：黄芪40克，汉防己8克，茯苓30克，桂枝4克，防风10克，赤芍10克，甘草6克。10剂，水煎服。

2003年9月24日三诊：诉上症大减，近3日来，虫行感仅偶有发作，且感觉轻微。双足酸重明显减轻，精神亦明显转佳，但身痒未除。舌苔薄白，脉细。再拟原方加减，以巩固疗效。

处方：黄芪30克，汉防己6克，茯苓30克，桂枝3克，防风10克，赤芍10克，刺蒺藜15克，乌梢蛇15克，甘草6克。10剂，水煎服。

按：身如虫行之症，《伤寒论》谓其属虚，“阳明病，……其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”本案患者年迈体弱，又见疲乏，脉细，属气虚无疑。然患者双足浮肿而酸重，且舌上见薄白滑苔，是水气病之征。《金匮要略》云：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”

可见，本案患者既属气虚，又兼皮水，故防己茯苓汤在所必用。又黄芪赤风汤出自《医林改错》，王清任谓此方“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀”，故借用之。

辨证论治不可丢

从《黄帝内经》到《伤寒论》，历代医家无不强调辨证论治，因此，评价中医临证本领之高低，也主要取决于辨证论治之水平。如岳美中所说：“最上等的医生，辨证分析，准确细微，论治方药，贴切对病。”至于如何辨证论治，在熊继柏的诸多医案中，我们也许能找到答案。

熊继柏认为辨证准确的前提是要全面仔细的诊查患者，获得详实的第一手资料，然后才能针对性运用辨证方法（如八纲、脏腑、经络、气血津液、六经、卫气营血、三焦辨证等），重点辨清病性和病位。

最后的关键在于论治，要根据辨证结果，确立针对性的治法，选定合适的处方，权衡用药，做到“因证制方”、“方证合拍”。如果选方不准，即使辨证比较准确，而方证不符，仍然不能取得好的疗效。

黑汗案

刘某，女，35岁，教师。门诊病例。1999年9月10日初诊：诉遍身出黑色汗，尤以腋下、乳下及腹股沟部为甚，初起仅发现所换下的内衣上有淡黑色斑块，继而发现是汗出黑色所染。病及数月，多方求治，诊断结论均为内分泌失调，但黑汗终未减少。

刻诊：患者自汗而不盗汗，伴手足心热，口中微渴，舌红，苔薄黄，脉象细数。

辨证：肾阴虚热自汗。治法：滋肾清热止汗。主方：知柏地黄汤合三甲散。

处方：黄柏10克，知母10克，熟地20克，丹皮10克，山茱萸10克，泽泻10克，茯苓10克，山药10克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，炒龟板30克。10剂，水煎服。并嘱其久煎，近一段忌食羊肉、狗肉与牛肉。

1999年9月23日二诊：诉服药7~8剂时，其汗大减，黑色已无，由于恶药之味苦，后2剂药竟服用了4天时间。现药已服完，黑汗已止，原手足心热及口渴均止，舌红苔薄，脉趋细缓。由于病人害怕吃苦药，乃嘱其服用两瓶知柏地黄丸。

1999年11月30日三诊：诉近半月以来，黑汗复作，且又逐渐加重。遂将原方向某医科大学某专家咨询，认为此方中的关键药物是龙骨、牡蛎；于是单挑煅龙骨50克，煅牡蛎50克，再加入黄芪50克，水煎服之。服此方药，其味并不苦，然服用了10剂，黑汗却未见控制，只得复来求诊。

刻诊：舌红，苔薄黄，脉仍细而略数。仍处前方10剂，嘱其耐苦服药，方可获愈。

四诊时诉服上方未毕，黑汗已止，要求此次根治。遂嘱原方再进7剂，病愈。

按：《内经》中有五色合五脏，黑色当属肾。《内经》又云：“肾风之状，多汗恶风，……其色炲。”此证自汗而见手足心热，脉象细数，显为阴虚自汗。正因其汗出黑色，故责之于肾经虚热。他医见汗止汗，以龙骨、牡蛎固涩止汗，并见自汗即误以为气虚而加用黄芪，治病未求其本也。

用经典指导临床

中医经典是中医核心理论的载体，是中医临床思维观点的源头。熊继柏在临证实践中，凡遇到疑难棘手的病证，总是应用经典理论进行辨析，启迪辨治思路。

同时，中医经典也是临床诊疗的主要依据和方法。《伤寒杂病论》中的113个经方，《金匮要略》详载的262首方剂，都为中医临床提供了宝贵的诊疗技术和经验。

因此，熟读经典是打牢中医基本功、系统掌握中医理论和诊疗体系行之有效的方法。熊继柏临床中许多医案都是活生生的运用中医经典理论指导临床的典范，很值得我们学习借鉴。

忍小便则手掌心胀痛案

郑某，女，68岁，门诊病例。2006年5月28日初诊：诉其小便频，有尿必解，若稍忍则立觉双手掌心与手腕相连接的部位疼痛，而且胀痛逐渐加重，只要解完小便，其胀痛则消失。因此，不得不频频入厕小便，昼夜如此，每膈1～2小时必须上1次厕所，病已1月余不愈。曾去医院做过多次检查：膀胱未发现任何病变，尿检无任何异常，手掌经几次x线片检查亦未发现异常。诊断不明，故用抗感染、止痛药治疗亦无效。

刻诊：小便色清不黄，小便时并无灼热涩痛感，察其手掌部无红肿发热之象。舌色淡紫，舌苔薄白，脉细。

辨证：膀胱气化不利，水气凌心，影响经脉。治法：化气行水，兼通心脉。主方：五苓散加丹参。

处方：丹参30克，茯苓20克，炒白术10克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝6克。7剂，水煎服。

2006年6月4日二诊：诉服药后手掌心胀痛大减，小便次数明显减少。病者自己试探着强忍尿时，其手掌心胀痛亦较轻微。舌脉如前，仍拟原方加味治之。

处方：丹参30克，茯苓20克，炒白术10克，猪苓10克，泽泻10克，桂枝6克，琥珀6克（纱布包同煎）。7剂，水煎服。

2006年6月11日三诊：诉上述病症已经痊愈，现觉精神疲乏，略感腰酸，舌苔薄白，脉细。改拟益气补肾之法，用加参地黄汤。

处方：西洋参片10克，丹参15克，熟地15克，山药10克，茯苓15克，泽泻10克，丹皮10克，山茱萸10克。10剂，水煎服。

按：手掌为神门、劳宫所处之位，手少阴心经与手厥阴心包经所过之部。《灵枢•经脉》云：“心手少阴之脉，……入掌内后廉，……心所生病者，掌中热痛。”又云：“心主手厥阴心包络之脉，……入掌中……是动则病手心热。”小便者，膀胱所主；膀胱者，肾所主。若膀胱气化不利，致水气盛，水盛可以凌心。而此案患者却并无心下悸等水气凌心的症状，而是突出表现在忍小便则掌中胀痛。掌中者，心经经脉所达之位也。

如此推敲，岂不是由于水气所凌，影响到心经经脉所致的掌中胀痛吗？因此取五苓散化气利水，并重加一味丹参，入心脉以达到通络止痛的目的。本案的治验，又一次证实了依据中医经典理论指导临床辨证论治的可靠性。

纵观这些病案，笔者认为要成为好中医，必先熟读经典，其次要早临床、多临床、反复临床，将中医理论融贯于临床实践，在临床实践中进一步丰富与发展中医理论。

本文摘编自《中国中医药报》2014年2月26日，有删减。作者为湖南中医药大学何清湖校长。

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