柴胡桂枝汤的方证要点

黄帝有道 2020-09-20

导读：今年的经方论坛上，刘渡舟老的学生陈明老师讲了一个故事：在一次刘老的门诊上，来了一位肾炎水肿的患者，刘老问跟诊的四位同学，你说给他开什么方？第一位同学说真武汤，刘老摇摇头；第二位同学说苓桂术甘汤，刘老又摇摇头；第三位同学说五苓散，刘老仍然默不作声。陈明老师是第四位同学，他说，我本来想说真武汤，可是看起来不对，我就不说话。结果刘老说，这个患者有肩背疼痛，用柴胡桂枝汤。

柴胡桂枝汤

【组成】桂枝一两半(去皮)　黄芩一两半　人参一两半　甘草一两（炙）　半夏二合半（洗）　芍药一两半　大枣六枚（擘）　生姜一两半（切）　柴胡四两

【方歌】柴胡桂枝两方合，善治太少两经疴，心下支结关节痛，初期肝硬亦能和。

【功用】和解少阳，发散太阳。

【主治】太阳少阳合病。

【方解】本证为太阳表证未解，进而邪犯少阳，实为太阳少阳并病，治宜太少两解之法。故以桂枝汤调和营卫，解肌发表；小柴胡汤和解少阳，通达表里。因太、少之证俱微，故各取原量之半合剂。临床凡见太、少合病之证，皆可应用。伤寒六七日，一般为表证解除之期，如不解，则有传变之势。今发热，微恶寒，肢节烦疼，知太阳证未罢，风寒犹留连于表；微呕与心下支结并见，是邪犯少阳，胆热犯胃，经气不利。

【方证要点】

1.太阳少阳合病证：以发热恶寒、汗出、腹痛、头疼身痛、恶心纳呆、心烦、胸胁苦满为辨证要点。主要症状为：腹痛，往来寒热，胸胁满闷，默默不欲饮食，喜呕，烦躁易怒，口苦，咽干，目眩，汗出恶风，头痛或者头晕，鼻鸣，鼻塞流清涕；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉浮弦。

2.常用于肩背疼痛、耳后神经痛、肩周炎、肋间神经痛、神经官能症、肝硬化、系统性红斑狼疮、慢性迁延性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫、阑尾炎、胃或十二指肠溃疡、慢性胃炎、肠易激综合征、体虚感冒、冠心病、心绞痛、心律失常、更年期综合征、过敏性鼻炎、神经衰弱、脑缺血、癫痫等属于太阳未解、邪犯少阳者。

3.体质要求：患者多数营养状况一般或偏于瘦弱，部分患者情志不畅或者烦躁、失眠，有些会有周期性发作的规律。

4.江苏省儿科名医王益谦老先生认为：一切外感热病寒热稽留不退，或发热4至5天，先是日晡恶寒，渐渐发热，有时发热至39℃左右，待天明方热退，有轻微口渴，舌苔白或薄黄，脉浮，或弦，有时胸闷者，皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静点抗生素激素，热退后再反复发热者，必用此方。

【类似方证鉴别】

1.柴胡桂枝汤与小柴胡汤：都可以治疗寒热往来、胸胁苦满、恶心呕吐。柴胡桂枝汤证兼有发热恶寒、肢节疼痛等太阳病证；而小柴胡汤证只有少阳病证。

2.柴胡桂枝汤与桂枝汤：都可以治疗发热恶寒、肢节疼痛。柴胡桂枝汤证兼有胸胁苦满、恶心呕吐等少阳病证；而桂枝汤证只有太阳表虚证。

【原文】

1.伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）

2.治心腹卒中痛者。（《金匮要略》第十篇附方）

【医案举例】

1.小儿低烧咳嗽案（黎崇裕医案）

林某，女，11个月大，2012年10月6日就诊，其家长代述：低烧3天，偶尔有点儿咳嗽，昨晚开始胃纳不佳，不喜欢喝水，今晨体温37.3℃，昨日有两次大便，大便正常。背部摸之潮润，精神不佳，脉浮数，指纹浮红限于风关。

柴胡6g，黄芩2g，太子参3g，姜半夏5g，红枣3枚，炙甘草3g，桂枝3g，白芍3g，干姜3g，五味子3g，神曲6g。3剂。

2012年10月27日回访，前药2剂后诸症愈。

2.胸痛案（黎崇裕医案）

王某，男，36岁，2014年4月18日就诊，主诉：胸闷胸痛两周。刻下：形体中等，大肚腩，面色暗黄，前医用附子出现手足颤动等中毒症状，此后经常胸闷胸痛，近来加重，疼痛发作时按之舒适，痛甚则汗出乏力，无法工作，疼痛有时间规律性，以上午11点、下午4~5点钟为主，不耐劳累，胃纳不佳，经常熬夜，唇红，舌暗红，苔白底浮黄不润，脉浮弦。

桂枝8g，白芍8g，生姜5g，红枣5g，炙甘草5g，柴胡20g，黄芩8g，红参8g。5剂。

2014年4月16日患者短信来告，用药1剂之后胸闷胸痛不适感已经消失，从晚上10点半一直安睡到早上6点半。此患者考虑是附子中毒导致心阳受损，故而胸闷胸痛，按之舒，《伤寒论》64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”本应处此方，但是考虑到患者发作有时间规律性，且脉弦，胃纳不佳，故而采用柴胡桂枝汤治疗。因患者舌苔不润且白底浮黄，故而去半夏之辛燥，且柴胡桂枝汤治疗心下支结及心腹卒中痛有奇效，果不其然，1剂后诸症若失。

本文摘自《100首经方方证要点》,由中国中医药出版社,作者/刘志龙,黎崇裕,中医书友会

刘渡舟：柴胡桂枝汤的方证及临床应用

柴胡桂枝汤证

(1)鼻渊案

钟某，男，21岁。患慢性鼻窦炎5年，每因外感而诱发，发则头痛，流涕黄浊而腥臭。此次发病已两周，饮食及二便皆正常，但恶风寒。舌质淡苔白，脉弦。

《素问•气厥篇》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也……”，恶风寒者，营卫不和之故。

柴胡12克黄芩9克桂枝9克白芍9克生姜9克半夏9克党参6克大枣5枚炙甘草6克

服三剂药后复诊，诉说服药后覆被须臾，即周身微有汗出，每次服药都如此，三剂服尽，则头痛、浊涕霍然大减。五年来服各种中西药都没有这样好的效果，因于上方内加黄连3克，续服三剂而愈。

(2)皮肤发凉案

李某，女，48岁。所患之证颇奇，周身酸疼时，皮肤有如涂清凉油一般发凉透肤，伴见胃脘发胀，以进食后更甚。心悸，大便干，舌红苔白。

柴胡12克黄芩9克桂枝6克白芍6克半夏9克生姜9克炙甘草6克瓜蒌30克

服药后腹中作响，矢气甚多，共进六剂，皮肤发凉及胃胀悉除。

【解说】柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，既具小柴胡汤解郁利枢之功，又兼桂枝汤调和营卫，调理气血阴阳之能。临床上多用于以下几种病证：①少阳病证与太阳病证同时并见，即胸胁苦满或胁背作痛，而又见有发热恶寒，或肢节烦疼等，用本方治疗效果甚佳；②肝气窜证，发病特点是患者自觉有一股气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处，则觉疼痛或胀满，用本方有特效；③本方去大枣、人参，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀之药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化等，出现腹胀，胁痛如针刺，面色黧黑，舌质紫黯或有瘀斑等证，坚持久服，常有良效。

值得一提的是，张仲景在小柴胡汤方后注中说：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两……若不渴，身有微热者，去人参，加桂枝三两；温覆微汗愈”。可见，仲景原本就有柴胡加桂枝汤以调外之法，又有柴胡加芍药汤以和内之法。若将此二法合而为一，则成内外俱调的柴胡桂枝汤法。这样，一法之中，三法存焉，三法各有差别，因而其临床运用也各有不同。柴胡加桂枝汤，临床多用来治疗少阳证而又兼有心悸，气上冲等证；柴胡加芍药汤，临床多用来治疗少阳病而兼肝脾不和，血脉不利之腹中疼痛，且有拘挛之感，按其腹肌如条索状，此证尤其多见于妇女月经不调及痛经者。兹各附案例一则于下，以见其用。

附一：柴胡加桂枝汤证

张某，女，59岁。素有风湿性心脏病，初冬外感，发热恶寒，头痛无汗，胸胁苦满，心悸，不时有气从心下上冲咽喉，则烦悸不宁。

柴胡12克黄芩6克桂枝9克半夏9克生姜9克大枣5枚炙甘草6克

三剂而诸证皆安。

附二：柴胡加芍药汤证

郝某，女，22岁。肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘疼痛，每届月经来潮之时则小腹拘挛疼痛。

柴胡12克半夏9克生姜9克党参6克白芍9克大枣6枚炙甘草6克当归尾6克泽兰9克

连服六剂而愈。

本文摘自《经方临证指南》,人民卫生出版社,中医书友会

刘渡舟教授用柴胡桂枝汤治疗顽疾选萃

刘渡舟教授是我国著名中医学家，北京中医药大学终身教授，毕生从事中医教学、临床与科研工作，为中医事业的发展作出了巨大贡献。刘老临证喜用经方，擅用经方，可谓是当今的经方学家。笔者有幸列入先生门墙，跟随先生攻读博士，在校期间伴随先生左右侍诊三年，得睹先生临证之精妙，受益颇深。今特选其最有代表性的经验介绍于同道，以表达对刘渡舟教授的怀念。

柴胡桂枝汤是治疗少阳兼太阳证的方剂，见于《伤寒论》第146条。原文曰:“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”由于本方兼治太阳和少阳两经之病，所以临床应用颇为广泛。刘渡舟教授临证用本方治疗多种病症，均取得了神奇疗效，并有其独特的见解。现介绍如下：

1.治疗肩背疼痛

肩背疼痛是临床常见的一种症状，多因落枕、长时间伏案写作、打字、劳作等原因引起，体力劳动者与脑力劳动者均有较高的发病率。另外，颈椎疾病、肩周炎等疾病也会引起这种症状。

刘老认为，太阳经脉走循人体之颈项后背部位，所以，太阳经脉不舒时，多出现颈项以及背部的僵直不舒感，甚至出现疼痛。张仲景在《伤寒论》中主要采用解肌祛风、生津疏络的治疗方法，依据有汗无汗而出两方，有汗者用桂枝加葛根汤；无汗者用葛根汤。如颈项背部与两肩部同时出现疼痛，则上述两方的疗效就不甚理想。因为两侧不属于太阳经脉循行的部位，而是少阳经脉所过之处，这时，宜用小柴胡汤疏利少阳经脉，故用桂枝汤疏利太阳经脉，太少两经之经气运行正常，则肩背疼痛自止。此即刘老用柴胡桂枝汤治疗肩背疼痛的机理所在。临床应用时，又常加入葛根、姜黄、红花、羌活、独活、川芎以加强活血、止痛之功，不论新久疼痛，多能应手而愈。

2.治疗肝气窜证

刘老认为，肝气窜证一名虽未见医籍记载，但其症状是自觉有一股气流在周身窜动，或上或下，或左或右，凡气窜之处，则有疼痛和发胀之感，此时患者用手拍打痛处，则伴有嗳气、打饱嗝，随之其症状得以缓解。此病多属西医所谓的神经官能症之类，以老年妇女为多见，中年妇女以及男性偶见。此病单纯采用疏肝理气的方法治疗往往效果不好。刘老经过多年实践，总结出用柴胡桂枝汤调气活血，往往效如桴鼓。本方用小柴胡汤和解少阳而能疏肝理气，用桂枝汤调和营卫而能通阳活血，气血调和，则诸证自愈。在临床应用时，常加入佛手、香橼，则疗效尤佳。

3.治疗肝硬化病

刘渡舟教授治疗肝脏疾病，擅从调理气机升降出入着手，临床喜用柴胡类方，并加减出了一系列效方，如治疗肝病气分的柴胡解毒汤，治疗肝病血分的柴胡活络汤等，临床均有神奇疗效。而肝病患者日久不愈，由气及血，由经及络，出现腹胀、胁痛如刺、面色黧黑、脉来沉弦、舌质紫暗、边有瘀斑等证。西医检查白球倒置、TTT增高，诊断为早期肝硬化者，刘老常用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补，另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之品，可阻止肝病进一步发展，有起死回生之妙。

4.治疗四肢疾病

所谓四肢疾病，是指四肢麻木、疼痛的症状而言，临床可见于西医学的风湿、类风湿引起的肢体关节疼痛和末梢神经炎、中风后遗症等病引起的手足麻木。这些症状临床治疗都是非常棘手的，尤其是类风湿引起的手足小关节的疼痛，目前尚无理想的治疗方法。刘老经过数十年的临证探索，根据《伤寒论》原文柴胡桂枝汤主治症状有“支节烦疼”的论述，运用该方取得了一定疗效，可谓独树一帜。临床应用时，当加入藤类活血通络之品，如鸡血藤、络石藤则效果更好。

5.治疗脾胃疾病

目前，用柴胡桂枝汤治疗胃、十二指肠溃疡引起的疼痛临床报道较多，但对其机理阐述较少。刘老认为，柴胡桂枝汤由小柴胡汤与桂枝汤合方而成，小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方，而少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼，必将影响脾胃的升降功能而导致一系列消化不良的症状。张仲景在小柴胡汤的主治证中，较多的叙述了脾胃症状，如“心烦喜呕，默默不欲饮食”，在其或然证中也提到了“或腹中痛”。关于小柴胡汤治疗脾胃病的机理，《伤寒论》第230条有明确的论述，即“上焦得通，津液得下，胃气因和。”桂枝汤在《伤寒论》中虽然是治疗太阳中风证的方剂，但由于其具有调和营卫、调和阴阳、调和脾胃的作用，也适用于太阴病的治疗。治疗太阴腹满时痛的桂枝加芍药汤就是由本方倍芍药而成。在柴胡桂枝汤的主治证中也有“微呕、心下支结”的描述。所以，本方也是一首很好的治疗脾胃疾病的方剂。临证之时，需加入白及、三七等活血止痛药。

6.治疗体虚感冒

体虚感冒，《中医内科学》中有阴虚、气虚、血虚、阳虚之分。证之临床，多数体虚感冒的病人临床表现不太明显，仅仅自觉体倦困乏，稍受风寒，就会出现感冒症状，但多数病人只是打喷嚏、流鼻涕，稍觉恶寒，少见发热症状。往往是一次感冒未愈，下一次感冒又起，长年累月，反复发作。对于这种感冒，单纯发汗，则正气愈伤，病必不愈。刘老根据伤寒六经辨证理论，认为体虚感冒为营卫不和、卫外功能失健，其病邪涉及少阳半表半里，正气已现不足，为太阳与少阳两经之病，治疗当两经兼顾，方能取得良好效果，柴胡桂枝汤为正治之方。

以上为刘老临床应用柴胡桂枝汤治疗的常见病症，临证验之甚效，如能悟透其中医理，则能举一反三，灵活运用。

本文摘自《中医药学刊》2001年8月第19卷第4期,作者/张保伟

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