令人意想不到的经方变通用法
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经方的变通应用
作者/周仲瑛
经方主要是指仲景的伤寒、金匮方，它是汉代以前临床医家实践经验的积累，经得起重复考验的效方，其特点是方随证立，配伍严谨，组药精炼，加减有度。古方今用，活法在人，临床若能方证相合，自能变通应用于外感、内伤多种疾病，取得显著的疗效，如执方不变，舍证从病，势必误以为古方不可治今病矣。
抵当汤
考《伤寒论》抵当汤，功能攻逐瘀血，主治下焦蓄血证，并癥瘕积聚，少腹硬满，躁狂，或沉默若痴，或善忘，小便自利或涩痛，脉沉结，苔白、舌绛或紫等症。药取水蛭、虻虫咸苦之品，灵动走窜入络，以破瘀血；桃仁、大黄苦滑之品，滑利以泄血热。今用治腰椎间盘突出，竟获奇效，治脑梗死又显上病下取之妙，表明瘀血阻滞为其应用依据，辨证加减，则是具体的变通。
腰椎间盘突出症
丁某，男，54岁，工人。
初诊（2000年5月9日）：有腰痛史多年，近期病发，住当地医院治疗无效，今用机动小拖车送来就诊。卧不能动，痛不能忍，两下肢不能站立，左手臂不能活动，疼痛，麻木，食纳尚可，大便偏干，舌苔薄黄腻，质红偏黯，脉弦。腰部CT示：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出，査MRI排除脊髓占位。辨证：湿热痰瘀阻络，气血涩滞。方宗抵当汤加减。
药用：熟大黄5g，桃仁10g，炙水蛭5g，炮山甲10g（先），泽兰15g，炙全蝎5g，制南星10g，片姜黄10g，川续断15g，淮牛膝12g，骨碎补10g，14剂。
二诊（5月23日）：腰痛减轻，但双下肢肿胀，尤以双踝、左前臂更甚，瘀阻水停，治守原意：
原方加木防己12g，天仙藤15g，晚蚕沙10g（包），威灵仙15g，黄柏10g，改熟大黄为10g，7剂。
三诊（5月30日）：左手臂已可活动，疼痛亦减，仍感麻木，双下肢肿胀减轻，余症同前，舌苔薄黄腻、质黯，脉弦。上方加土鳖虫6g，7剂。
四诊（7月4日）代诉：左下肢已可缓慢搀扶行走，左上肢仅能做轻微劳动，有时肢体酸痛，大便正常，食纳良好，精神转佳，舌苔薄黄腻、质红偏黯，脉小弦。
上诊原方加路路通12g，14剂。
五诊（8月17日）：左下肢可举步自由行走，左手可自由转动，两膝仍有酸痛，苔脉如前。
上方去炮山甲，加生黄芪20g，油松节12g，14剂。
按：腰椎间盘突出症是常见难治性疾病，本例治疗辨证以湿热痰瘀阻络、气血涩滞为病机特点，方选抵当汤加味，药用熟大黄为君，取其活血化瘀之性，使下部瘀滞得散，如李东垣曰：“大黄之苦寒，能走而不守，泄血闭也。"伍以水蛭、山甲、桃仁、淮牛膝活血通络止痛，南星、全蝎化痰散结、通络止痛，川续断、骨碎补既补肝肾、又行血脉、强筋骨，泽兰活血利水。二诊症状有所缓解，但又现肢体肿胀，遂加木防己、天仙藤、晚蚕沙、黄柏、威灵仙调理气血、清利湿热。三诊时再增土鳖虫加大活血力度，与山甲共代虻虫，既寓抵当汤意，且显示了土鳖虫治疗血瘀腰痛的专长。五诊时患者诸症明显改善，于是去炮山甲破血之品，加生黄芪20g，油松节12g，益气止痛，以善其后。综观辨治思路，用药以通为主，通则不痛，故取效甚捷。
脑梗死
胡某，男，66岁。1999年10月29日初诊：高血压病多年，1994年6月中风，1995年3月突发1次癫痫，1996年4月又发1次。当时CT查见左侧多发性脑梗死，右侧出血。症见行路站立不稳，难以自主，右手活动欠灵，有时足肿，大便干结，近来血压波动，苔黄薄腻，舌质黯，脉细滑。病为类中风，属风痰瘀阻，气血失调，肝肾亏虚。取抵当汤意加减。
药用：熟大黄5g，生大黄5g（后下），桃仁10g，水蛭3g，地龙10g，鬼箭羽12g，胆南星10g，炙僵蚕10g，豨莶草5g，石斛12g，生地黄15g，淮牛膝10g，桑寄生15g，续断15g。服14剂后，大便通畅，但小便有时失控，守前方加煨益智仁10g，路路通10g。服1个月后再诊时，又诉大便3、4日一行，且小便不畅，右手时有抖动，原方生大黄加至10g，并加炒枳实10g。
药治3个月后，大便尚调，隔日1次，但苔黄厚腻，质黯红，脉细滑。拟方：生大黄10g（后下），桃仁10g，炙水蛭5g，地龙10g，炙僵蚕10g，胆南星10g，鬼箭羽12g，石斛12g，豨莶草12g，淮牛膝12g，赤芍12g，红花6g，泽兰15g，泽泻15g，加减进退近1年，病情平稳。
2001年2月再诊时，复查CT：梗死灶明显缩小。右下肢乏力，但不麻，头不昏，大便又秘，苔黄腻，质黯红，脉小弦滑。仍属风痰瘀阻，肠腑热结，肝肾亏虚，且属实多虚少。处方：生大黄15g（后下），芒硝6g（分冲），桃仁10g，水蛭5g，地龙10g，豨签草15g，红花10g，石斛12g，牛膝12g，炙僵蚕10g，陈胆南星10g，天麻10g，14剂后，大便通畅，一般情况良好，因血脂偏高，上方又加生山楂肉15g，泽泻15g，决明子15g，并进一步用白薇15g，泽兰15g，炮山甲10g，活血通络、清热凉血，加减服用半年余后，肢体活动明显改善。10月3日再诊，诸症近平，乃间断服药，调理善后。
按：综观本例诊疗经过，患者“热、瘀、痰、风、虚”明显，尤其肠腑瘀热较为突出，故用药从生、熟大黄到生大黄，用量从5g直到15g，才使热清瘀消，病情稳定，后期方中配芒硝，还寓桃核承气之意，助抵当以泄肠腑之瘀热，使上逆之气血得以顺降，取得上病下取的效果。
桃仁承气汤治：流行性出血热
桃仁承气汤原出《伤寒论》，功能泻下逐瘀，主治太阳病下焦蓄血，瘀热互结，少腹硬满，小便自利，夜晚发热，烦渴谵语，甚则如狂、脉沉实等症。药用：大黄、桃仁泻下瘀热，芒硝咸寒软坚以增泄热下瘀之力，桂枝温通血脉，相反相成，炙甘草缓和诸药峻烈之性。后世《温疫论》用治温疫病下焦蓄血则去桂枝、甘草，加芍药、丹皮、当归，《温病条辨》亦沿用之，称为苦辛咸寒法。表明方药的具体应用，当据病证的不同而变通，如余曾用治出血热急性肾功能衰竭获得显效，对卒中之瘀热阻窍证，亦常用之。
陈某，男，52岁，干部。1982年12月23日入院。
5天前形寒发热，全身酸痛，继之身热加剧，高达40℃，头痛，身疼，恶心呕吐。在乡医院拟诊为流行性出血热，采用西药补液、纠酸、抗感染、激素等。1天来热退，神萎，腰痛明显，尿少，日400ml左右，小便短赤，口干口苦，渴而多饮，大便5日未行，舌苔焦黄，舌红绛，脉细滑。因病情加重，转来住院治疗。体检：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，BP134/96mmHg，呈急性病容，神萎倦怠，颜面潮红，双睑轻度浮肿，球结膜下出血，胸背两侧腋下有散在出血点，两肺未闻及干湿啰音，心律齐，80次/分，心音稍低钝，无病理性杂音，腹满无压痛，肝脾（—）两肾区有叩击痛，神经系统（—）。血查WBC：58×10*9/L，N0.49，L0.14，PC210X10*9/L，Hb135g/L，尿素氮23.2mmol/L。尿检：色黄，蛋白（+++），脓细胞少，红细胞少。
辨治经过：热毒壅盛，弥漫三焦，血瘀水停，治予泻下通瘀。药用：生大黄30g（后下），芒硝24g（分冲），桃仁12g，淮牛膝12g，鲜生地60g，大麦冬20g，猪苓30g，泽泻12g，白茅根30g，配合西药支持疗法，药后大便日行六七次，小便随之增多，呃逆亦除，2日后原方去芒硝加车前子15g，继服4日，小便日行5600ml，渴喜冷饮，寐差多言，烦扰不宁，舌红少苔，脉细数。
BP150/110mmHg，血查WBC16.9X10*9，N0.92，L0.08，PC66X10*9/L，尿素氮33.9mmol/L。热毒劫阴，心肾两伤，治予滋肾清心、养阴清热。药用：北沙参15g，石斛15g，生地30g，玉竹12g，淮山药12g，山萸肉12g，丹皮10g，知母10g，龙骨30g，覆盆子15g，莲心3g，白茅根30g，服4日后烦渴已解，神静，尿量递减至2200ml/日，尿检（—）。血查WBC6.2X10*9/L，L0.40，N0.60，尿素氮10mmol/L。转予滋阴固肾善后。
小青龙汤：治臌胀腹水
本方功能解表蠲饮，止咳平喘。主治外寒内饮证，喘咳痰多清稀，胸满不得卧，背冷恶寒，或肢面浮肿、小便不利、舌苔白滑、脉浮紧等症。药用麻黄、桂枝解表散寒，宣肺平喘，干姜、细辛温肺化饮，助麻桂解表，五味子酸收敛气，芍药和营养阴，散收相合，半夏燥湿化痰，和胃降逆，并为佐制，炙甘草益气和中，调和诸药。笔者曾于60年代，根据支饮的发病机理，用治1例臌胀重度腹水继发喘咳的病例，竟获水祛臌消的奇效。兹简介如下。
沈某，男，50岁，因发热、便下紫血而入院。查见脘下触有包块，但不痛，经治发热、下血均瘥，而腹部日渐膨胀，渐至跻突，青筋暴露，腹水征明显，经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效，住院半年有余，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脉弦。重新辨证，认为起病虽属血瘀气滞，肝脾两伤，水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃径取小青龙汤原方，温肺化饮，开上启下，意图通过开肺以利尿，化饮以消水，药用麻黄5g，桂枝10g，干姜5g，细辛3g，白芍10g，五味子3g，法半夏10g，甘草3g，药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，经月痊愈。但亦未见小便明显增多，足证前人：“治饮不在利小便，而在通阳化气”的论点，实为经验之谈。我院张泽生老教授，在1972年对实习生谈临床经验时，曾引用过这一验案，作为开肺化饮法治疗臌胀腹水的例证。
本治例给人的启迪，一是突破了臌胀从肝脾肾三脏辨治的一般常规，表明温开肺气，亦可起到通调水道，消水除胀的作用。二是痰、饮、水、湿同出一源，俱属津液不归正化停积而成，在一定条件下，且可互为转化，如《证治汇补》说：“饮者，蓄水之名”。故治饮、治水、治臌诸方，每可通假应用。三是治水、治饮总应以温化为原则，因温药有助于气化水行，津液输化复常，则水饮自消。
白虎加人参汤：治产后高热（产后附件炎）
本方功能清热生津，主治气分热盛，津气两伤之证。药用生石膏辛甘大寒以清壮热，知母苦寒，助石膏清热生津，佐以甘草、粳米和中益胃。因热盛津伤气耗，故加人参以益气生津。后世每以白虎为主方，加减变通，从治外感热病扩大到内伤病证，颇多发展。今用治产后高热，亦获显效。
凌某，女，26岁。
病史：产后1周，从10月30日起恶寒发热，往来起伏不定，汗出不解，去某医院诊治，检查疟原虫（—），试从疟疾治疗不效，又见左下腹隐痛，乃至本院门诊妇科治疗，近日恶露呈黏稠块状，偶有淡红色，昨夜高热达40℃，汗出不解。迄今近20日，故予住院治疗。
症状：寒热往来不定，热重于寒，汗出不解，昨日热势加剧，头昏痛，腰脊肢节酸楚，口干而苦，有热臭气，恶露黏稠，偶有淡红色，左下腹隐隐作痛，大便尚调，唇干、呈紫褐色，苔薄白质红，脉濡数。
检査：精神倦怠，面红，头发湿润多汗，呼吸较快，肝大肋下1.5cm，剑突下3cm，左下腹有轻度压痛，左侧鼠蹊部有豌豆大淋巴结，有压痛、能活动，二侧肾区无明显压痛、叩击痛。妇科检查阴道见少量脓性分泌物，有臭味，左侧附件轻度增厚，稍有压痛。T39.2℃，P110/分，WBC16600/mm*3，N0.91，L0.09，胸透（—），小便常规（导尿）尿酸盐（+++），以后重复3次（—），仅见脓细胞0—1，尿培养（—），血培养（—），阴道分泌物培养：白色葡萄球菌、非溶血性链球菌。
辨证治疗，产后气血虚弱，外邪乘袭，营卫不和，邪稽少阳，有热入血室、动风发痉之虑，治以扶正达邪，和解清热，方宗柴桂半汤、清魂散出入。处方：柴胡10g，桂枝10g，白芍10g，炒黄芩10g，荆芥炭5g，青蒿10g，白薇10g，生黄芪10g，当归10g，川芎5g，获苓10g，泽兰10g，甘草3g，生姜2片，红枣3枚，药后夜7时许身热仍有38.8℃，汗多，原方再投，翌晨热势不衰，汗出淋漓。中午热势升高至40℃，再度审证，大汗淋漓，畏风，面赤，心中烦热，口干欲饮，苔薄白、质红，脉数大而按之虚软，似为热在气分、津气不足之候，同时唇色紫暗，少腹隐痛，恶露不清，又有热入血分之势，急拟人参白虎汤清热生津，兼清血室之热，防其内传。处方：白抄参10g，生石膏60g（先），知母10g，生甘草3g，丹皮10g，赤芍10g，泽兰10g，山栀10g，竹叶20片，于午后3时许服药，药后心中烦热大减，汗出减少，身热减轻，夜8时测体温38℃，乃从原方减生石膏、知母为半量，连夜加服，第3日上午，体温37.4℃，烦渴已平，汗少，舌红较淡，转以清营解热之剂，方用青蒿10g，白薇10g，赤芍10g，白芍10g，当归10g，川芎3g，泽兰10g，丹皮10g，炒黄芩5g，山栀10g，白抄参10g，焦楂炭12g，茯苓12g，竹叶20片，第4日热不再起，惟肠鸣隐痛便溏，方予归芍六君汤，补益气血，健运脾胃。
按：此例经验主要在于掌握白虎证大热、大渴、大汗、脉大的特点，结合产后高热，津气两伤，脉虚大的具体表现，用人参白虎汤后，在5h左右，即能使高热下降，症状改善，既显示有斯证用斯药的重要性，同时也提示了勿拘泥于产后宜温忌凉的说法。
柴胡桂枝干姜汤：治急性肾盂肾炎
本方属柴胡证类方变法，治伤寒误予汗下，太阳余邪不尽，内陷少阳，枢机不利，水饮停积，阳郁不宣，少阳热邪与水饮互结不化，寒热杂见，出现胸胁满微结，往来寒热，心烦口渴，小便不利等症。药用柴胡、黄芩和解少阳，清泄邪热，瓜蒌根、牡蛎开结逐饮，桂枝、干姜、甘草宣化停饮，透达郁阳。共奏寒热并调之功。今用治急性肾盂肾炎少阳证兼饮停阳郁获效殊佳。
杨某，女，21岁。
病史：7月16日开始，形寒发热，测体温40℃，热势以上午10时左右，午后日晡之时为著，汗出不多，经某医院给予抗菌消炎药治疗，至今8日，身热未降，故予住院。
症状：身热汗少，阵有恶寒，寒后则热势更甚，测体温40℃，但身热不扬，胸闷厌食，恶心欲吐，口中频频渗吐黏沫，口苦黏，渴不欲饮，头昏，尿少深黄，舌苔白嫩，脉濡数。
检查：血WBC10400/mm*3，N0.88，L0.12，尿常规：蛋白微量，脓细胞（+）、上皮细胞少、颗粒管型少，胸透（—），肥达氏反应："O"1：8，疟原虫（—），导尿培养3次，白色葡萄球菌，凝固酶（+），大便培养3次（+），血培养（+）。
治疗：先从暑湿外客，湿热内蕴论治，予芳化解表、淡渗利湿之剂，仿藿朴夏苓汤、香薷饮，继用连朴饮清热化湿，经旬效均不显，寒热起伏，热盛之前先有形寒，热势弛张于38—40℃，汗出热降，但仍然复升，胸闷，腹胀，小便黄，乃从湿热郁阻少阳，水饮内停，膀胱气化不利施治，用柴胡桂姜合五苓、二妙等方，药予柴胡5g，桂枝5g，黄芩6g，干姜3g，猪苓12g，赤苓12g，苍术6g，黄柏5g，薏苡仁12g，泽泻10g，车前子10g，滑石10g，通草3g，药后汗出热降，盘旋于37—38℃之间，不复升高，自无热感，症状改善，考虑久病体虚，湿蕴不化，湿重于热，从原方加党参10g补气，并入甘草3g，法半夏6g，生姜2片，红枣3枚以和中，热得纯解，诸症消失。原意出入善后。血WBC5600/mm3，N0.78，L0.26，小便蛋白微迹、脓细胞少。
按：本治例邪热虽在少阳，但太阳余邪不尽，故既用柴芩以和少阳，又用桂枝太少同治，因水饮内蓄，病在膀胱之府，症见恶心，口渗黏沫，渴不欲饮，尿少深黄，故合五苓散以通阳化饮利水，有别于原方水饮逆于胸胁，饮停津遏之用瓜蒌根、牡蛎以润燥生津，开结逐饮，因寒热并见，而以寒为主，故既取干姜佐桂枝以散寒，又取黄芩佐柴胡以除热。全方和解与温化并重，已非一般和解清利之法。
文源：《南京中医药大学学报》，2005年04期。作者/周仲瑛
延伸阅读
刘渡舟：使用经方不可妄动，也不可不变通
导读：第一，对经方不能随意改动药味及其剂量，以保持古人制方之原意；第二、在特定情况下，也必须对经方进行加减变通，以求适应疾病的变化要求。
使用经方应灵活变通
作者/刘渡舟
《伤寒论》与《金匮要略》的方剂，人们习惯叫做经方。经方的历史沿革很久，用于今天是否还能有效? 有人说：“古方不能治今病”。但是，清代的陈修园先生却认为“经方效如桴鼓”，治病功效要胜于它方一筹。
使用经方，必须辨证无误，方证结合严密，才能达到预期目的。然而今人之使用经方方有时相合,有时也不尽相同。所以，使用经方就必须掌握两种情况：第一，对经方不能随意改动药味及其剂量，以保持古人制方之原意；第二、在特定情况下，也必须对经方进行加减变通，以求适应疾病的变化要求。
首先读谈经方制剂的原则性。
请看《伤寒论》的第一张方子桂枝汤。在桂枝汤中，桂枝、芍药及其剂量比例是很严格的，仲最不允许人们随意改动而破坏其方义。桂枝汤的药物组成是：桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。
如果将此方剂量加以改变：把桂枝增至五两，则叫桂枝加桂汤；
把芍药增至六两，则叫桂枝加芍药汤。
可见，尽管本方的药味不变，由于剂量变了，也不能叫做桂枝汤。
如果不从剂量而从药味的加减来讲：
如将本方减去了芍药，则叫桂枝去芍药汤；如减去桂枝，则叫桂枝去桂汤，也都不能叫桂枝汤，也不能治疗桂枝汤范围的各种病证，这就是经方不能擅自改变的一个实例。
有相当一部分人，只知强调经方的严格，而不知经方变通的意义，反把富于生命力的经方框得过死，在临床也就失去了用武之地，这是教条主义的残余，我们必须加以反驳。
病例：有一天我带硕士研究生实习。病人张某因患“早期肝硬化”来诊。患者面色黧黑，左右两胁肝脾痛如锥刺，日轻夜重；小便色黄，大便尚可，惟饮食不馨，食后每见腹中胀为甚。切其脉弦而责责,舌质紫黯苔则白润。余辨此证为肝脾血络瘀滞，肝不疏泄，脾不运化，而气血凝滞，则三焦为之不利。
疏方：柴胡12g，黄芩6g，半夏10g，生姜10g，党参6g，炙甘草6g，大枣7枚，桂枝10g，赤芍10g，鳖甲30g，生牡蛎30g，红花10g，茜草10g，蛰虫10g，蜣螂10g，射干10g，紫菀10g，石韦12g，瞿麦12g。
患者问余服药见效的时间，余曰：服此方15 剂为一疗程，而汝之病症已入血分,大约在服60剂后（为四个疗程)，可望病减而肝脾之痛得瘳。患者按所嘱服药.两月后，面色变白，精神有增，肝脾之痛消失，而且胃开能食，腹胀不发，体力转佳。再三向余道谢！
诸生视为仙方面争相抄录。并问此方何名；见于何书? 余曰：此即《金匮要略》之鳖甲煎丸也。然本方之药味不全相符，乃经余之变通化裁而成。
诸生曰，何不购于药肆? 曰：此丸药“文革”前江西、北京等地尚能购置，如今中药奇缺，况整甲煎丸乎? 今经余揆度成为此方，实不得已而为之也。
病例：又有一次，我的学生某君治一慢性肝炎患者，其症状为口苦咽干，而肝区苦痛，所奇者大便溏薄，每日二三次，腹胀不欲食。同学以余之经验，为疏：
柴胡14g，黄芩10g，天花粉12g，牡蛎30g，桂枝10g，干姜10g，炙甘草6g。
本方名柴胡桂枝干姜汤。见于《伤寒论》太阳病下篇。此方清胆热，温脾寒，寒热并用而和解少阳之邪，与大柴胡汤和解少阳并下阳明之燥结，乃是相互呼应之姊妹方。
然而患者连服7剂，大便仍溏，腹部仍胀，效果不显，乃转请余诊。切其脉沉弦迟而无力，视其舌谈嫩不红。余曰：此诚柴胡桂枝干姜汤证也。其所以不效者，守古方而欠于变通之故。
余在其原方基础上，减黄芩为6g，增干姜为12g，又加党参10g，白术10g，嘱再服七剂，则腹胀去，大便成形，胁痛锐减，饮食有味，而奏全功。
余语学生曰：“学而不思则罔”，读古人方要究其意蕴，识其证机所在，因证施方，而不拘于一格。今脾家虚寒作泻，则理中汤不啻三年之艾矣。黄芩苦寒损阳而不知减，参、术甘温培脾又不知加，只知固守原方，则何异守株待兔也某生似有所悟，作礼而退。
（图片摘自“北京中医药大学图书馆”公众号）
本文摘自《刘渡舟医论医话100则》，作者/王庆国
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