一个人？还是两个人？ | 精神科七点半
The following article is from 医鳞集 Author 小明
这是「精神科七点半」第 2 篇文章
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精神疾病从来不是孤立的，而是和许多社会的、家庭的、心理的因素息息相关。如果你把精神疾病从它的社会背景中剥离出来，如果你把家庭、童年、校园、政治、历史等等这些可能影响到精神健康的因素抛得远远的，那么，我可以说，你所看到的也许永远只会是一些浮光掠影的东西。这些东西乍一看好像很有趣，很新奇，甚至很浪漫，以至于有人把它们写成都市传说，还卖出了好价钱。但它们却是苦杏仁外裹着的一层糖纸（甚至连糖纸都不能算是），在你没有拆开这层糖纸之前，你永远不能说自己已经尝到了它的味道。然而，许多人却不小心把这层糖纸当作了全部……（编者按）
作者：小明
前言
你有没有遇到过，正在跟别人说着话，对方突然愣神——几秒钟之后，再跟你说话的仿佛换了一个人呢？笔者前几天在精神科实习时就遇到了这样一个人。
深秋的天气阴冷地厉害，而精神科的病房里却一直温暖如春。
“悠悠”？还是“晓晓”？
实习结束的前一天，午饭后大家正愁没事做，便让带教老师给我们介绍一名病人。当她走进来的那一刻，一段奇妙的经历就开始了。
“你好，你叫什么名字？”
“唔，我叫悠悠。”（病史记录上并不叫这个名字）
“那你今年几岁了？”
“记不太清，应该是在上小学。”（她看上去20岁左右）
“你知道你是谁吗？”
“（沉默）大约知道……但我知道，还有另外一个我。”
在接下来的询问中，我们和“悠悠”聊了很多。
她是一个讲话很慢，奶声奶气又遇事爱哭的女孩。她关于过去的记忆是模糊的，隐约记得小时候爸爸从来不抱她，经常会打她，但记不清细节；她知道自己不爱看书，写字不好看；爱吃零食，不爱吃饭；害怕与人交往，喜欢一个人呆着。
她知道，有另外一个“自己”，这个“自己”一直在给她写日记，经常一写就是厚厚的一沓。悠悠不愿意看她的日记，觉得她写的东西又多又烦。
有时候她想用手机看电影或者玩游戏，会发现自己的密码已经被修改了，而她完全不记得新密码。
她的右手中指上，甚至有两个老茧，提示她可能有两种不同的握笔姿势。
就在我们觉得，基本上问得差不多，再问也问不出什么的时候——她突然不说话了，眼神呆滞地看着前方。大约过了十几秒钟，我们不再面面相觑，开始呼喊她名字的时候，她仿佛“醒”了过来。
“唉，你刚刚怎么了？怎么突然走神了？”
“我刚刚不是在睡觉吗？怎么坐到这里了？你们是谁？”
（我们吓了一跳，但仍故作镇定地问下去）“你叫什么名字？”
“我叫晓晓。”（跟病史记录上的一样）
“你知道自己现在在什么地方吗？为什么来这里？”
“我知道呀，这里是医院。至于我为什么会来这里，你们真的要听吗？我讲了你们可不许嘲笑我哦。”
“当然，我们是专业的。”
在接下来的半个小时里，晓晓用十分轻松的语气给我们讲了她自己的故事，但这个故事却是那样的残酷和令人心疼。
“悠悠”？还是“晓晓”？
关于童年时经常被父亲打的那段记忆，晓晓和悠悠几乎是一样的。只不过晓晓记得，在她10岁那年，有一次被爸爸打的时候，她人生中第一次有了“灵魂出窍”的感觉。
她觉得自己的灵魂仿佛逐渐脱离了肉体①，飘到天空中俯瞰一切。
①这种感觉在精神科中有个术语，叫作depersonalization-derealization，指的是一种非自我感，不真实感。即我们常说的灵魂出窍的感觉。
自那以后，晓晓逐渐开始发现自己有些记忆“消失”了。甚至有一次，她前一秒还记得自己在复习备考，后一秒就发现自己出了考场。而那次，平时都是150名左右的她竟考出了前10名的好成绩。
慢慢长大的晓晓，在外人看来性格逐渐变得古怪，但并没有显著的异常行为。她的母亲对此最有发言权，她觉得女儿有时候“性格不太一样”、“很多变”，但女儿小时候并没有表现出明显的“两个人格”。
而晓晓自己却逐渐意识到，身体里有“两个自己”。
于是，晓晓开始通过写日记的方式与另一个自己交流，尽管她写了很多，但“另一个自己”却从来不给她回复。
年轻时的迷茫和好奇很多人都经历过，但若在这时候遇到趁虚而入、图谋不轨的人，便可能造成不幸的后果。就在今年，刚成年的晓晓遭遇了人生最大的不幸。
无知的少女在网上结识了Y先生，他将晓晓骗离自己的家乡，来到陌生的城市后，对其进行了长达两周的囚禁与性侵。这件事对晓晓的精神状态造成了极大的打击。
当晓晓终于被解救出来的时候，据警察以及家人的描述，她的行为不像一个人，反而更像一只狗。无法正常进食，无法用脚站立，无法用手拾物。在送入医院治疗了一段时间后，才能坐在这里跟我们这样如正常人一样的沟通。
她坦诚地告诉我们，其实她仍对囚禁她的人心怀复杂的感情，又爱又恨。（感兴趣的读者可以了解一下“斯德哥尔摩综合征”是何方神圣）
听完了晓晓的故事，我们的内心都久久不能平静。一是出于对这种恶劣事件的愤怒，二是出于对晓晓的同情，三是出于对有着如此经历的她所产生的这种精神心理现象感到震惊。
解离性人格障碍
读者们也许注意到了，这个案例中的患者存在“人格分裂”现象。我们在跟她谈话的过程中，恰好见证了她的人格转换。
其实许多影视作品都描述过这个现象，如《致命ID》、《搏击俱乐部》、《禁闭岛》、《黑天鹅》等。
它是如此神秘又充满魅力，以致于每一部以人格分裂为主题的小说、电影都是那么引人入胜，揽获各项大奖。
以人格分裂为题材的电影作品
人格分裂，在较早的DSM版本中，被命名为多重人格障碍（Multiple Personality Disorder，MPD），后来更名为解离性身份障碍（Dissociative Identity Disorder，DID）。
查阅相关文献后，我发现DID属于一大类疾病，它叫作Dissociative Disorder，即解离型障碍。
解离型障碍是一种复杂的综合征，具有多种表现形式以及较大的变异性。可表现为心理功能各个领域的紊乱，影响着诸如记忆、意识、身份、情绪、知觉、身体表现、运动控制和行为等。
患者表现出来的症状有时会类似于双相情感障碍（bipolar）；有时因为有幻听等表现，与精神分裂症（schizophrenia）极其相似。本病多数情况下由创伤性事件诱发。
目前在临床中应用较广泛的分类方法是DSM-5（下图红框中的内容），因为它相对而言更简洁实用。
解离型障碍ICD-10和DSM-5分类
我们可以看到，解离型障碍根据临床表现的不同分为：
Dissociative amnesia without fugue 不伴神游的解离性失忆
Dissociative amnesiawith dissociative fugue 伴有解离性神游的解离性失忆
Dissociative identity disorder 解离性人格障碍
Other specified dissociative disorders 其它特殊的解离性障碍
Unspecified dissociative disorders 未分类的解离性障碍
Depersonalization disorder 人格解体障碍
之所以要这样给它分类，是因为不同的临床表现可以与不同的疾病相鉴别，同时也反映了疾病的不同阶段。
例如，童年时期的晓晓偶尔出现的“记忆空缺”可能就是一种“解离性失忆”，因为她自述“努力想想还能回忆得起来”。
后面逐渐出现了“悠悠”这个人物，我们或许可以认为，她的疾病发展到了“解离性人格障碍”这个阶段。
为了加深大家对本病的理解，我们看看以下3个病例：
以上病例出自瑞士科学家发表的一篇case report——《Dissociative Disorders: Between Neurosis and Psychosis》（ 解离性障碍是“神经症性”还是“精神病性”疾病）。
由此我们也可以看出，本病最大的难点在于诊断。并不是所有病人都像影视作品或者我们看到的这个病人那样典型，都表现为“人格分裂”，甚至当着你的面转换给你看。
许多患者表现出来的是“类幻听症状”（鉴别的关键在于听到的声音是“别人说的”还是“来自自己内心的”）。还有很多患者表现出来的是反常情绪，有的人抑郁症状十分明显（我们这位患者就曾有过明显的抑郁期）；有的人呈现出来的是躁狂状态（如性暴露等）。
这样一来，医生最大的困扰就是：他/她到底得的是什么病？我该用哪种药？
最后，回到我们的“晓晓”或者“悠悠”。由于我对这个案例比较感兴趣，在实习结束后继续跟病房里的老师联系，询问她后续的情况。医生告诉我，他们之后观察到晓晓（悠悠）具有以下特点：
悠悠有进食障碍，一吃饭就恶心，尤其是对肉类强烈反感；
悠悠看起来反应比较迟钝，讲话速度慢，年龄偏小，非常爱哭；
悠悠会在查房时向医生提出要给她一个拥抱；
晓晓看起来性格活泼，没有进食障碍，与人沟通顺畅，愿意讲出自己的故事；
在被忽视、情绪激动或感到愤怒的时候会发生晓晓向悠悠的转换。
所以我们猜测，也许真正经历今年创伤事件的不是晓晓，而是悠悠。悠悠虽然讲不出那段经历，但她对那段经历有生理上的排斥和厌恶反应，而晓晓可以用轻松的语气像叙述故事一样讲出来。
她在童年时遭遇的暴力以及被忽视经历，启动了人格分裂过程，而这次的事件则是加快她病情发展的刺激因子。
从这个案例中我们可以发现，DID的发生不是一蹴而就的。
多数患者不是一次性彻底分裂成两个人格的，而是不断在负面生活事件的刺激下逐渐分裂的。
因此我们作为医生应始终牢记，无论患者分裂出多少个人格，我们面对的始终是一个整体的人。他们虽然拥有不同的记忆、不同的年龄和性格，但他们是存在于同一个躯体里，拥有相同人生经历的个体。
所以面对这样的患者，我们应该做的也许并不是保留所谓的 “主人格”，而是尽量让患者的所有人格能够互相接纳，放弃隔阂，融为一体。
人们常说疾病的发生是难以预料的，但像人格分裂这样的疾病往往与触发或诱导因素息息相关。
任何治疗手段能达到的效果终归有限，医学中比技术更重要更庞大的部分永远是人文。
所以，如何避免诱发事件，如何避免危险因素，才是我们真正需要努力的方向。而这项艰巨的任务，是医疗行业的责任，是教育系统的责任，也是整个社会的责任。
（文中悠悠、晓晓均为化名）
参考文献：
1. Devillé, C et al. Dissociative disorders: between neurosis and psychosis. Case reports in psychiatry, 2014: 425892.
2. Stein, Dan J et al. Dissociation in posttraumatic stress disorder: evidence from the world mental health surveys. Biological psychiatry, 73(4): 302-12.
3. Jo L. Ringrose. Understanding and Treating Dissociative Identity Disorder (or Multiple Personality Disorder).Taylor and Francis: 2018-03-08.
4. Daniel Lafleur, Christopher Mole,Holly Onclin. Understanding Mental Disorders. Taylor and Francis: 2019-04-01.
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