狂犬病与“绳”，人命关天！
作者：无心妹子 （复旦大学医学院）
如果有“丧尸病毒大赛”的话，我要给狂犬病病毒投一票。
要问原因？
请允许我用下面的4700余字来回答。
可怕的是魔鬼在身边
很多人会说，可怕的病毒很多啊，比如，埃博拉病毒，多可怕！你为什么要投给狂犬病病毒呢？
可怕的病毒确实有很多，但是我还是想投给狂犬病病毒。
原因很简单，一是死亡率高，二是容易接触到。
可以和埃博拉病毒比较一下，感染埃博拉病毒的死亡率是90%，而感染狂犬病毒的死亡率是——100%；埃博拉病毒是很罕见的，不去疫区、不接触病人的话，根本接触不到，而狂犬病病毒呢？你出门遛弯，遇见的狗可能就携带着。
这个概率有多大？
我查到网上有统计数据说，仅以北京的狗为例，已注册的狗有90万只，未注册的狗有60万只，在注册的狗里面，只有大约70%，也就是63万只狗接种了狂犬病疫苗，也就是说，有87万只狗未接种疫苗，存在传染狂犬病毒的风险。
可怕的事情莫过于，魔鬼就在你身边。而还有太多人没有意识到这份可怕。
近日，成都的一位女主持人在遛自家的宠物犬金毛时，没有按照规定牵绳，惊吓到了其他业主的孩子，双方发生激烈口角并大打出手。女主持人面部受伤，愤而诉诸微博，号召大家一起声讨打人的野蛮行为。
谁料，她得到的不是声援而是铺天盖地地讨伐，很多网民在这条微博下表达了对“遛狗不栓绳”的反感。
实际上，主人选择不牵绳，无论是对他人，还是对自己，以及对犬只本身，都是极端不负责任的。且不说犬只惊吓、噬咬他人后令人头痛的纠纷以及赔偿，不栓绳的宠物犬还极易与来源不明的流浪犬发生争斗，从而增加感染狂犬病病毒的几率。
我们不能忘记，就在不久前，西安一位年轻女性在被不明来源的犬只咬伤后，虽然及时注射了疫苗，仍然没能阻挡狂犬病的发作，最终生命定格在了32岁。
如今，距离巴斯德发明狂犬病疫苗将人类从这一疾病的魔爪下解放出来，已经过去了一百多年的时间，曾经被带病犬只咬伤后只能坐以待毙，在地狱般惨状中死去的人类，终于可以凭借及时注射疫苗来达到有效的防护了。
这样的划时代成就当然堪称彪炳千古，然而耀眼的光芒却无形中麻痹了人类，让我们经常忽略一个简单明确而又恐怖至极的事实——我们只能接近100%预防狂犬病的发作，可是狂犬病一旦发作就会有100%的死亡率，简直堪称人类疾病中有史以来最残忍冷血的杀手。
直到2004年，人类历史上有据可考的第一位狂犬病幸存者才出现，关于她的故事，我们将在后面的文中予以详解。
接着说狂犬病的可怕，除了100%的致死率，更可怕的，是不少人的无知与“无畏”。
根据中国CDC发布的《中国狂犬病防治现状》，从发病的人群分布上看，可概括为“三多”：
农村地区病例较多、男性病例较多、15岁以下儿童和50岁以上人群发病较多。
我国疫情持续高发的原因主要有两个：
1. 传染源数量庞大，而免疫率低。
调查表明，我国大部分地区的犬、猫免疫率低，农村地区犬只免疫率仅为10%至20%，猫则几乎没有进行过免疫，无法形成免疫屏障。
2. 部分人群暴露后不能进行处置或处置不规范。
落后地区因经济及知识普及水平偏低，部分居民对暴露后及时处理没有意识，相应地，也不能得到规范化的处置。
图片来源：《狂犬病预防控制技术指南》（2016版）
另外，有研究表明，暴露后处置失败率为1.24/万，上文提到的发生在西安的案例，就属于这极度罕见的处置失败。
失败的主要原因是没有使用狂犬病被动免疫制剂、或未完成疫苗的全程接种。当然，疫苗是否合格，接种人员是否具有相应资质，也可能会影响对狂犬病的免疫效果。
除此之外，我们已经知道了狂犬病病毒是嗜神经病毒，那么暴露病毒的伤口范围越大，离神经中枢越近，其预后越差。
令人痛心的是，对于婴幼儿，由于肢体长度仅有成人的几分之一，且被犬只咬伤的患处往往是头颈等离大脑很近的部位，病毒通过外周神经到达中枢神经的时间短，发病速度远快于成人，即使在接受规范化的处置后，仍有较高的死亡率。
狂犬病有多可怕
先来东方教主的美图镇楼。
为什么搬出教主，还要从教主的独门毒药——三尸脑神丹说起。
书中如是描述：
“服了教主的脑神丹后，便当死心塌地，永远听从教主驱使，否则丹中所藏尸虫由僵伏而活动，钻而入脑，咬啮脑髓，痛楚固不必说，更且行事狂妄颠倒，此疯狂尚且不如……属下至今而后，永远对教主忠心不二，这脑神丹再厉害，也跟属下并不相干。”
嗜脑，有潜伏期，发作时行动不受控制，都与狂犬病病毒引起的狂犬病有异曲同工之处。
狂犬病病毒，形似子弹，属于弹状病毒科，狂犬病病毒属。具有明显的嗜神经性，病毒在神经元内复制，通过周围神经进入神经分布的组织器官，如唾液腺。
这就是为什么大家会看到发病的动物或者病人有大量分泌唾液的现象。
暴露病毒后，到患者出现临床症状的这段时间称为潜伏期。
人感染狂犬病病毒的潜伏期一般为20-90天，极少会几天之内或一年之后发病。发病时间的快慢被认为由病毒暴露的位置与感染的病毒量共同决定。
狂犬病的最初症状是发热，伤口部位常有疼痛或有异常或原因不明的颤痛、刺痛或灼痛感（感觉异常）。随着病毒在中枢神经系统的扩散，发展为可致命的进行性脑和脊髓炎症。
根据临床症状主要分为以下两型：
1.脑炎型（俗称狂躁型）
比较多见。患者机能亢进，躁动，恐水，易出现幻觉，自主神经紊乱。数日后患者因心肺衰竭而死亡。
病程较短，约2-7天。
2.瘫痪型（俗称麻痹型）
较少见，约占临床病例总数中的20%。从咬伤或抓伤部位开始，肌肉逐渐麻痹，然后患者渐渐陷入昏迷，最后常死于呼吸麻痹。
病程较长，约2-10天。
狂犬病之所以如此命名，是因为约99%的人类狂犬病病例由患病的犬类所传播。
狂犬病是人畜共患病，处于传染期的患病动物唾液中存在大量有感染性的狂犬病毒，通过咬伤患者，病毒会进入患者体内。
图片来源：《Harrison's Principles of Internal Medicine》，经过翻译并修改
病毒在人体内的传播过程大致分为以下三个阶段：
1.暴露的局部组织的繁殖期
主要是病毒在咬伤处的肌肉细胞中的复制。快的话，几天就进入下一步。感染狂犬病毒后会有潜伏期，正是因为病毒在这里有停留时间。
2.侵入中枢神经期
病毒在神经肌肉接点进入外周神经细胞，然后沿着轴索扩散；在脊髓的运动神经元和局部背根神经节处复制，随后进入整个中枢神经系统。
3. 病毒向各器官扩散期
从中枢神经系统向周围神经系统离心性扩散，侵入到唾液腺、皮肤及其他各个器官，引起我们在临床上看到的种种表现。
幸运儿之后 却是更大的无奈
如此可怕的狂犬病病毒，在感染后，如果没有及时注射疫苗，就100%没救了吗？
可以这么说。
但是确实有一个例外。
图片中的女孩Jeanna Giese是历史上第一个有确切记载的狂犬病幸存者。
2004年，当时还只有15岁的她被携带狂犬病病毒的蝙蝠咬伤，一个月后发病入院。
因为此前已有动物试验表明，疫苗、抗狂犬病抗体、抗病毒药和氯胺酮麻醉剂的联合治疗可以提高患病动物的生存率。所以，虽然Jeanna已经错过接种疫苗的最佳时期，医生还是决定放手一搏，利用麻醉药物（氯胺酮联用咪达唑仑）诱导病人进入深度昏迷状态，给予病人抗病毒治疗（利巴韦林联用金刚烷）控制病情。
治疗约一周后，病人的血液和脑脊液中测到了高滴度的抗狂犬病病毒抗体，这成为了挽救她生命的决定因素。病情缓解后，通过逐步减低麻醉药物，使病人恢复意识，并最终得以康复。
必须指出的是，虽然Jeanna成为了狂犬病的第一例成功救治病例，但激进的实验性疗法还是给她留下了走路不稳、口吃和手脚不协调的后遗症。
此后，该疗法被称为“密尔沃基疗法”，给黑暗中的狂犬病治疗带去了一丝光明。
但是，十多年过去之后，该疗法并没有再创造奇迹。
2009年2月4日，住院四个月后，16岁的马奇亚诺·梅内泽斯·西尔瓦（Marciano Menezes Silva）从巴西累西腓的一家医院出院。此前，他被一只吸血蝙蝠咬伤而患狂犬病，依照密尔沃基疗法进行了治疗。
大量的后续研究表明，当时Jeanna的案例存在其特殊性，她所感染的病毒毒力不强，并且，在没有接种疫苗的前提下，机体本身自发产生了高滴度的抗体，成为了她生存下来的关键因素，治疗本身只是起到了支持的作用。
必须指出，这两个例子都是蝙蝠咬伤。而在狂犬病病毒的宿主中，蝙蝠较为特殊。
一是蝙蝠携带病毒实际上很普遍；二是，在蝙蝠引起的人狂犬病案例中，很多人并没有被蝙蝠明确咬伤或抓伤，可能只是一般接触（如触摸蝙蝠），甚至仅仅是在房间发现有蝙蝠，三是蝙蝠的毒株要弱于犬类的毒株。
目前来看，密尔沃基疗法本身只对低毒株（比如蝙蝠的狂犬病毒株）感染有效，并没有在狗的狂犬病毒株上真正成功过。
即便在现代医学发展日新月异的今天，所有病人仍然将无可避免地走向死亡，所谓的治疗只能减轻病人的痛苦，不过是无奈中的一种临终关怀罢了。
魔鬼没有弱点吗？有的
说到这里，你是否感到了一丝绝望？
其实大家之所以会谈“狂犬病“色变，主要是因为其100%的致死率。面对如此可怕的对手，我们并没有真正的“解药”，暴露后再处置是预防狂犬病的唯一有效手段。
但是！
狂犬病是一种完全可以预防的致死性疾病。
狂犬病是一种完全可以预防的致死性疾病。
狂犬病是一种完全可以预防的致死性疾病。
”重要的事情说三遍。
当我们在谈预防的时候，最根源的就是要将感染扼杀于摇篮之中，归纳起来就是十个字：给狗打疫苗，防止被狗咬。
狂犬病的预防，根据人群不同，分为两种。
一种为对于高危人员的暴露前预防，另一种为普通人群的暴露后预防。
1. 暴露前预防：
一般只需提前接种狂犬病疫苗，推荐接种方案为三针，分别在第0，7，和21或28天。
2.暴露后预防：
（1）尽快彻底清创并对伤口进行局部处理；
（2）狂犬病疫苗接种一个疗程；推荐接种方案为五针，分别在第0，3，7，14和28天。
（3）如有指征，可注射狂犬病免疫球蛋白。
狂犬病免疫球蛋白可以快速中和病毒，是被动免疫，可以在短期内起到控制病毒的效果，但只能一次性起效。狂犬病疫苗可触发机体自身产生抗狂犬病毒的免疫蛋白，一般需要7天。一旦机体自身产生抗体，便能自发清除病毒，可长期保护机体。
因此，如果出现疑似狂犬病毒暴露，请尽快就医，按医嘱处理。
我们的路在何方
回到文章开头的新闻，让我们结合这一事件本身，谈谈预防狂犬病的第一道关口。
诚然，暴力解决问题并不可取，女主持人即便遛狗不栓绳也绝不应该是她惨遭人身攻击的理由，任何形式的暴力都应该坚决抵制，暴力行为造成伤人后果的都应该承担相应的赔偿责任。
但是，遛狗栓绳作为文明社会的准则之一，在各发达国家都得到了严格贯彻。如果因为遛狗不栓绳给他人造成惊吓、噬咬等伤害后果，饲主将会承受极为严重的法律后果，高额赔偿甚至可以让其瞬间倾家荡产，回归赤贫。
由于历史、文化乃至生活水平的差异等原因，欧美日诸多发达国家的民众比我国民众更加热衷饲育宠物，欧洲的很多国家，甚至大型犬只都可以与主人同乘公交，或者进入超市商场。
然而，这一切的前提就是：通过牵绳来时刻保证主人对犬只的绝对控制。
从女主持人发布的长微博来看，最初她并没有意识到自己遛狗不牵绳是非常严重的问题，还用“自家的金毛年龄尚小，绝对不会伤人”为自己和自己的宠物开脱。一旦宠物犬脱离了饲主控制，咬伤了他人或者被其它流浪犬只咬伤，狂犬病的阴霾就将笼罩在涉事的每个当事人头顶，无辜的人很可能为此而失去宝贵的生命。
作为战斗在抗击传染病一线的专业人员，纵然在狂犬病治疗这条道路上我们仍然难见一丝曙光，我仍然希望文章中的这些知识，能带给读者一定的温度。
作为个人，我们能做的看似不多，其实很多。
如果你养狗，拜托你一定做到定期免疫，遛狗牵绳。
如果你周围有人养狗，希望你可以提醒他们同样的事。
如果你或者身边的人不幸遇到被犬只咬伤的紧急情况，希望你已经有了保护自己和他人的安全意识和知识储备。
参考文献：
1. http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/kqb/kqbzstd/201109/t20110922_52966.html
2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/zh/
3. http://www.phsciencedata.cn/Share/ky_sjml.jsp?id=a8589320-504d-465a-a872-23017a8a03a0
4. Rodney E，et al. Survival after Treatment of Rabies with Induction of Coma . N Engl J Med 2005;352:2508-14.
5. Jackson A C. Current and future approaches to the therapy of human rabies[J]. Antiviral Research, 2013, 99(1):61-67.
6. 中国疾病预防控制中心：《中国狂犬病预防现状》
7. 中国疾病预防控制中心：《狂犬病预防控制技术指南》（2016版）
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9. 孙建伟, 许汴利. 狂犬病潜伏期及其影响因素的分析[J]. 中国人兽共患病学报, 2011, 27(2):154-157.
本文由科普中国融合创作出品，复旦大学医学院无心妹子制作，中国科学院计算机网络信息中心监制。“科普中国”是中国科协携同社会各方利用信息化手段开展科学传播的科学权威品牌。
（文章首发于科学大院，转载请联系cas@cnic.cn）
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