香港保险索偿局介绍——理赔知识及案例学习
香港保险公司在核保的时候，有一个很重要的原则就是：如实告知。即保险公司问你的问题你都要将真实情况告诉给保险公司，如果投保人存在故意隐瞒或者欺骗行为并被保险公司知道，保单就有可能作废。
在保险公司询问投保人的问题中，客户以往“病例资料”是一个重点。这就要求投保人要如实告知自己当前身体状况。只要我们能够将我们知道的如实告知给保险公司，即使日后存在纠纷，只要错不在我们这一方，香港保险索偿局也能够还我们公正。
香港·保险索偿投诉局
香港保险业在健全的自律监管机制下运作，有赖保险公司的积极推动，保险索偿投诉局（投诉局）于1990年2月注册成立，切实执行自律监管计划，专责处理由个人保单引起的索偿投诉。
香港保险索偿投诉局早在2013年5月1日起，就已将服务范围扩大至香港境外保险客户， 投诉局的营运经费来自会员公司，为投诉人提供免费服务。
内地居民购买香港保险，也可以受到香港保险索偿投诉局的保护，并且还是免费的，不用任何费用。此外，该机构则出面受理纠纷审判，审判结果直接产生法律效力，能有效的约束保险公司的行为。
如何投诉投诉须以书面提出，列明投诉之详细内容，承保商名称，保单编号及索偿数额，连同授权书以及下列文件副本：
整份保单及保单申请表格；
索偿表格；
医疗报告 / 检验报告 / 报价表或维修收据 / 肇事警方报告；
保险公司书面作出最后判决之文件。
* 请注意：每宗投诉个案的平均处理时间为四至六个月 。
病历资料对核保是否重要，应该由保险公司而非投保人决定；投保人必须紧记：没有披露事实会导致保单遭撤消或索偿被拒，为免引起不必要的索偿纠纷，投保人在填写投保申请书时，必须如实披露所有数据，即使不敢肯定某些事实是否重要，最好还是加以披露。
案例一
投保人在广东省开设贸易公司，保单生效后三个月，他接连发热超过两个月，其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现，死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支，但是死者在投保申请书上就以下问题：「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期？」填报的答案是「没有」，保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。
投诉委员会认为一般来说，保险公司甚少在申请书上提问投保人「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期」等问题，并认为投保人虽没有披露有关「疲劳过度及体力不支」之病症，却不足以构成保险公司以「没有披露事实」为理由拒绝赔偿，投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时，要求过为严格，并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。
案例二
一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤，主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况，投保人在投保申请前应得悉有关情况。
投诉委员会则认为并无证据显示，投保人在以前已察觉到有关病症，并从医生报告中得悉，该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直，并可获得赔偿。
案例三
被保人于人寿保单生效后三年死于鼻咽癌，案情透露被保人于签署投保申请书后第四天早上，曾到保险公司的医生医务所验身；并于同日下午，因为一个月来右颈腺肿和后中鼻膈出血而向私家医生求诊，诊断显示被保人患上鼻咽癌，但是被保人没有在投保申请书上或在验身期间披露上述任何病征，故此保险公司拒绝发放死亡赔偿，理据是被保人没有披露重要事实。被保人的妻子强调她的丈夫只是因为当日下午感到身体不适，才向私家医生求诊，事前没有预约。由于被保人多个月前经常患上伤风感冒，而他的病征又跟伤风感冒非常相似，加上被保人本身不是医学专家，所以他以为只是再次患上伤风感冒。此外，被保人在投保申请书上也有披露之前曾患伤风感冒，服药后已经复原，此举足证他投保时已经尽其所知全面披露所有病历资料。
投诉委员会留意到投保申请书上有数条关于没有披露事实的问题，清楚问及投保人患上或接受治疗的「病症」。虽然被保人申报自己有某些征状，但是并无证据显示被保人没有在投保申请书上申报已知或曾被诊断患上的病症，投诉委员会因此相信被保人已经如实填报投保申请书。再者，投诉委员会发现投保申请书上没有警告字句，规定被保人必须向保险公司申报在签署投保申请书后、保险合约生效前健康状况出现的变化，而在这个个案中，被保人的健康状况很快便恶化。更重要的是，为期两年的可争议期适用于人寿保单，除非证实被保人欺诈，否则两年后保险公司便不能撤消保险合约。被保人于保单生效后两年多才辞世，由于没有证据证明涉及欺诈，故此投诉委员会裁定应该引用不可争议条款。基于上述理由，投诉委员会裁定索偿人得直，获发死亡赔偿。
案例四
投保人因患胃癌入院留医13天，其后向保险公司申请住院现金保障索偿。保险公司的调查结果发现投保人在保单生效日期前已断断续续地接受肠炎、肺结核及胃溃疡等治疗超过20年；但投保人并没有披露有关事实。因此保险公司拒绝投保人的索偿申请。投保人声称由于在过去10年来也没有再出现异常的病症，故他已忘记患过有关疾病，并出示家庭医生的医疗报告以资证明，报告说明他曾患的疾病都只属短暂性，并被界定为症状性而非严重疾病。
投诉委员会接受投保人的论据，相信他的病患只属轻微性质，并多年未有复发，因而认为保险公司否决投保人的赔偿申请略为严厉，并裁定投保人可获13天住院现金赔偿。
案例五
一位妇人于1998年10月购买了医疗保险，九个月后入院接受甲状腺肿胀治疗。保险公司得悉她于1994年曾因贫血求诊，又在1991至1997年期间，间歇性出现皮肤敏感。由于被保人没有在投保申请书上披露有关数据，保险公司以她没有披露事实为理由拒绝其住院索偿，并撤消合约。被保人强调她的贫血病早已痊愈，最少三年前已停止服药，更提交主诊医生的函件，证明她于1995年3月至1997年10月期间的血红蛋白水准正常；至于皮肤敏感，她表示只属普通症状，情况并不严重。
投诉委员会从医疗报告中得悉被保人在购买保险前的血红蛋白含量正常，而贫血及皮肤敏感只属轻微又非经常性；据此并不认为没有披露的数据足以影响保险公司的承保决定，因此裁定被保人得赔偿。
案例六
一位妇人于切除左边卵巢皮囊瘤后申请住院赔偿，保险公司经调查后发现她于购买保险前两个月，曾经接受视网膜退化的激光治疗。鉴于投保人未有披露有关重要事实，保险公司拒绝赔偿并撤消保单。
投诉委员会最初质疑该项没有披露的事实是否重要得足以令保险公司撤消保险合约，但是在取得投保人眼疾的额外数据后，投诉委员会得悉她于购买保险前三年进行第一次激光治疗，其后继续接受眼科治疗。鉴于投保人患眼疾多年，投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由实属恰当。
案例七
被保人死于舌癌，保险公司其后发现死者长期酗酒，每天饮用十罐啤酒，但是被保人于回答投保申请书的问题：「你曾否有吸烟、服食药物、吸毒或喝酒的习惯？」时，却填报「没有」；保险公司因此用被保人没有披露事实为理由，拒绝赔偿。
死者的儿子坚称他父亲并没有酗酒，只会在特别的场合才喝酒，更重要的是，喝酒和舌癌并没有直接关系。
投诉委员会留意到两间医院的医疗报告，指死者在过去30年来习惯每天饮用数罐啤酒，因此相信死者长期酗酒。由于这项没有披露的数据足以影响保险公司的承保决定，所以投诉委员会赞同保险公司拒绝赔偿的决定。
案例八
被保人申报自己的健康纪录良好，故此保险公司收取标准保费，接受被保人投购住院保险。15个月后，被保人因食道癌住院，保险公司拒绝其住院索偿，理据是被保人没有在投保申请书上披露她是乙型肝炎带菌者。被保人虽然承认投保时已经知道自己是乙型肝炎带菌者，但是却不满保险公司的赔偿决定，因为根本没有医学证据证明食道癌与乙型肝炎有关，何况乙型肝炎带菌者现时在香港十分普遍。
投诉委员会审阅被保人的投保申请书，留意到其中一条问题清楚问及：「阁下曾否患有乙型肝炎、接受相关治疗或被证实为……乙型肝炎带菌者？」被保人回答「否」。虽然乙型肝炎带菌者的病历与食道癌的住院索偿没有直接关系，但是投诉委员会认为被保人没有披露的数据是重要事实，有可能改变保险公司收取标准保费费率的承保决定，故此赞同保险公司拒绝发放住院赔偿。
案例九
投保人因工业意外获得41天的病假，其后向保险公司申请「暂时完全伤残」保障。保险公司的详细调查显示，投保人于保险合约生效前两个月及六个月，曾因受伤而获得另一家保险公司分别作出22天及46天的意外赔偿，惟投保人并没有于投保时披露过往索偿的数据。投诉委员会考虑过上述证据后拒绝投保人索偿申请，因为有理由相信投保人故意隐瞒过往索偿纪录，以便取得保障。
案例十
被保人于投保后九个月证实患上结肠癌，故索取危疾保险及豁免保费赔偿，但是被保险公司拒绝，理由是被保人在投保时没有申报患有梗阻性睡眠窒息的病历纪录。
医疗报告显示被保人早于投保前12年，曾经因为严重打鼾求诊，经过睡眠检查，首次被诊断患上梗阻性睡眠窒息症，翌年更先后五次接受跟进治疗，医生建议被保人进行连续性正压呼吸道治疗，但遭被保人拒绝，此后他再没有接受任何跟进治疗。被保人于投保前一年再次被转介接受睡眠检查，结果显示他仍有打鼾和日间非常昏昏欲睡的症状，故医生安排他接受进一步睡眠检查，但被保人却没有复诊。
被保人承认患上梗阻性睡眠窒息症已有一段长时间，但是这症状与他所患的结肠癌完全无关，他并强调自己任职巴士司机20年，这病症没有影响他的工作，他更通过巴士公司每年例行的身体检查。投诉委员会从保险公司的核保手册中得悉，申请人患有梗阻性睡眠窒息症的严重程度，以及有否同时患有其他相关病症，均会影响保险公司对危疾保障和豁免保费保障的核保决定。
由于被保人没有接受详细睡眠检查，以评定所患梗阻性睡眠窒息症的严重性，令保险公司无从评价风险。投诉委员会相信如果保险公司在被保人投保时得悉有关情况，定会要求取得更多相关数据，或者于承保风险之前，安排被保人进行身体检查。由于被保人没有披露的病征诚为重要，足以影响保险公司的核保决定，故此投诉委员会赞同保险公司拒绝赔偿的决定。
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