PDCA临床应用详解，护理人必备

最近，很多人询问PDCA的知识，今天我们就给大家提供权威、原创、实用的PDCA临床操作文章，便于大家了解和应用

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PDCA模式作为一种自上而下的质量管理的工具，是现场质量管理最常用的科学的工具之一，主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理工具和方法收集并展现数据结果，科学的利用数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。

（一）“F”阶段（Find a process to improve）—发现问题阶段

“F”阶段，查找问题阶段。主要是发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。

一个组织在运行的过程中会产生各种各样的问题，医院质量管理是一个系统的工程，包括医疗、医技、护理、行政、后勤的各个领域。查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入手，问题的来源大致可分为：(1)不良事件或近似错误，如一线医疗服务过程中出现的手术部位错误、给药错误等意外事件，特别是严重的不良事件的不良事件及高频率发生的不良事件或近似错误；（2）在工作中遇到的问题，如后勤支持服务过程中的停水、停电等突发事件；（3）相关检查中发现的问题，如检查部门和科室自查中发现的病历书写问题、护理操作中的规范问题、院感检查中的感染隐患问题等；（4）根据行业的要求、患者的需求和标杆的比较等，主动寻求更高的标准和质量水平，如缩短平均住院日、降低药占比、提高住院患者满意度、以及用失效模式和效应分析（FMEA）评估的服务中高风险流程等。

（二）“O”阶段（Organize a team that knows the process）——成立CQI小组

问题的解决往往需要团队的合作，发现的问题可能仅存在于一个部门，也可能涉及到多个部门，因此需要有一个科室或多个科室的成员共同参与，寻找解决方案。主要围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法，以改进质量，降低消耗，提高经济效益为目的。改进小组（CQI）一般6~10人组成，由组长、协调员和其他成员组成，特殊情况下也可邀请患者及家属参加。组长主要把握质量改进的任务，定期组织沟通协调会议，在改进达到效果后在医院范围内做汇报，将成功的经验进行分享，形成规范的制度、流程在医院范围内实施，同时与该质量改进项目相关的委员会保持联系：如发药流程质量改进项目就要与药事管理与药物治疗学委员会保持适当的沟通。协调员主要对相关的人员和事物进行组织协调。其他成员一般由业务的熟悉者或流程的直接涉及者组成，进行一切参与对问题的改进和落实。

（三）“C”阶段（Clarify the current knowledge of the process）——明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息

根据发现的不同问题，改进小组可以采用不同的方法予以了解，如通过设计问卷调查、对服务过程进行观察、个案的追踪和描述等实地了解与查阅现行的规章制度、操作规程等书面了解相结合。另外，通过画流程图的形式可以直观的表达现行的工作流程，了解问题发生在哪些环节、关键点，识别工作流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息，从而进一步明确问题的改进计划。

流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术，是程序分析中最基本、最重要的分析技术，它是进行流程图程序分析过程中最基本的工具。

1、流程图的形成步骤

（1）调研所涉及任务的整个流程；

（2）顺次记录每一个步骤，从第一个（或最后一个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个过程，直至流程图绘制完成；

（3）用规定的符号表示流程的各个环节（图6）：圆角矩形或椭圆形表示“开始”与“结束”；矩形表示行动方案、普通工作环节用；菱形表示问题判断或判定（审核/审批/评审）环节；用平行四边形表示输入输出；箭头代表工作方向。

图6 流程图符号表示含义

2、流应用程图的注意事项

（1）图表上记述的内容必须是直接观察所得；

（2）图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备有关信息的表头，包括：产品、物料或设备的名称，附上图号或编号；

（3）所记录的流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行的还是建议的。

（四）“U”阶段（Understand the causes of process variation）——问题的根本原因分析

通过使用鱼骨图、排列图、散点图等工具分析数据资料，并通过分析的结果，反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素。同时也可以把要改进的流程看作是低效流程，从改变一个低效流程的角度分析问题（表2），问题分析的同时要寻找存在问题与改进目标之间的差距。

表2 低效流程的改进措施

低效流程	改进措施
多余的环节	消除
不清晰的环节	明确
步骤错序	重排
没有价值的步骤	最小化
效率不高的材料设备、工作环境或分配	改变

1.鱼骨图 鱼骨图是一种分析资料特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又称因果图。鱼骨图可以将影响品质的诸多原因一一找出，形成因果对应关系，使人一目了然，对于确定正确的对策方案有帮助。

一般在考虑复杂问题，并需要客观地找出可能的原因或对策时使用。

（1） 鱼骨图的形成步骤。

①成立因果图分析小组3-6人为好，最好是各部门的代表。②确定问题点。③查找要解决的问题，把问题写在鱼骨的头上。④寻找大小鱼骨，主要有两种方法：一是归纳法，即召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出原因；根据找出的原因征求大家的意见，总结出正确的原因；把同类的原因进行分类，作为大鱼骨，即支干；把原因作为小鱼骨，即次支干。二是演绎法，即将原因预先分成几大要因，例如：制度流程问题、环境问题、人员问题、硬件问题等，召集同事根据类别考虑原因，把要因作为大鱼骨，即支干；把原因作为小鱼骨，即次支干。⑤针对问题的原因再问为什么，画出更小的鱼骨；如此反复，直至所有支干和最终一层原因写出为止（图8）。

图8 员工流失率要因分析

（2）使用鱼骨图工具的注意事项。①鱼骨图绘制前要集思广益，从中筛选出相关的原因；②要记入事实原因，不可以想当然地捏造出因果关系；③一张鱼骨图只解决一个质量问题；④每一个问题都要尽量刨根问底，直到找出真正原因，当因果支干太多时，要选取重要的给予优先对策；要解决主干，就得先解决支干，要解决支干，又得先解决再下一个次支干；⑤画图只能直观看到问题的原因在哪，不能读出哪些问题更重要，因此要结合实际及其他质量管理的方法和工具

2.排列图 排列图是由意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分配状况时发现的。大部分的财富集中在少部分手中，为此他设计出能够反映这种规律的图，所以也有人称为“巴雷特图”或“柏拉图”。是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。著名的质量管理专家朱兰指出“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在问题的众多原因中，要抓重点，找出关键的前几点，以便决定今后管理工作的重点。选择关键原因一般会采用排列图。

（1）排列图形成步骤

①确定要分析的问题，列出所有问题相关的原因，并收集相应时期（一个月、一周）的数据，完成该步骤可使用检查表（图9）。

②将原因进行分类整理，并统计合计次数，各原因所占的百分率、累计百分率。

累计百分率计算公式：累计百分率=各类别累计数÷总数×100%

③绘制柱线结合图（图10），设定坐标系，相关问题相关原因的发生次数，右纵坐标为各原因的累计百分率，最大值为100%，横坐标为各原因名称；绘制柱状，柱状图要以所占比例大小进行排序绘制，各直方柱的宽度相同，且彼此间相连接，不留间隙；绘制折线图，在柱状图的右上角绘制出累计点数的曲线，并将各点连成一条折线，折线起点为0，终点为100%。

图9 查检表

图10 柏拉图

（2）应用排列图的注意事项。①分类方法非常重要，分类方法不同，得到的排列图不同。②柏拉图要留存，把改善前与改善后的柏拉图排在一起，可以评估出改善效果。③把发生率高的原因减低一半比完全消除发生的问题的原因更为容易，要遵循80/20原理；分析柏拉图只要抓住前面的80%的问题就可以了。④要解决关键的少数因素，一般将因素分为A、B、C关键要解决A区间的问题：A类因素，占0-80%的原因；B类因素，占80%-90%的原因；C类因素，占90%-100%的原因。

3.散点图 散点图表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。

当在不考虑时间的情况下比较大量数据时一般使用散点图。

（1）散点图的使用步骤。①确定要调查的两个变量，收集相关的数据。②写出两个变量的最大值与最小值。③画出纵轴与横轴刻度，计算组距；组距的计算以数据中的最大值减去最小值，表示原因和结果的两个数据都必须计算出来，将组距除以长轴即可得出每一个刻度的数据。④收集的数据都是相对应的关系，原则上有原因结果关系的时候，横轴代表原因，纵轴代表结果。⑤将各组对应数据绘制到坐标轴上。

（2）应用散点图的注意事项。①散点图中包含的数据越多，比较的效果就越好，数据收集至少在30组以上，最好在50-100组。②在横轴和纵轴确定的时候，两轴的距离不能相差太多。③当有异常出现时，应立即查找原因，而不能把异常点删除。④当散点图的相关性与技术经验不符时，应进一步检讨是否有什么原因造成假象。⑤如果在散点图中有多个序列，将每个点的标记形状更改为圆形、方形、三角形、菱形或其它形状表示。多个序列是指同个样本中为更加明确相关性而进行的分组。（图11）

图11 散点图

图12 柱状图

（五）“S”阶段（Select the process improvement）——选择流程改进的方案

最佳改进方案的确定首先应遵循与医院宗旨相一致；其次要对达到目标的作用最大，花费少，实现困难相对较少的。一般可以根据公式进行计算，最后根据得分选择最终方案（表3），对于一些需要获得批准后才能执行的流程一定要向相应的主管领导或者管理委员会报批。

表3 方案筛选计算表

改进方案	筛选标准	总分	是否实施
利益	成本	可行性
方案一	4	9	2	72	NO
方案二	6	4	3	72	NO
方案三	9	9	6	486	YES
方案四	2	8	4	64	NO

注：评分方法：1~10分 10分=最大利益、最低成本、最可行；总分=利益×成本×可行性

选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头脑风暴法。头脑风暴法是管理学者提出的一种激发性思维的方法。它采用会议的方式，利用集体的思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思维的方法。

头脑风暴法的参与人数一般控制在5~10人，最好选择问题相关的不同专业的人士，会议一般控制在1小时左右。一般分三阶段进行。

1.第一阶段——准备阶段

（1）明确会议的议题和目的，确认会议的时间及地点；

（2）明确会议的组织者（主持人）、记录人；

（3）准备必要的工具及材料。

2.第二阶段——引发和产生创造性思维的阶段

（1）把问题或议题写在黑板上或挂图上，参会人一目了然。

（2）把所有的想法都写在黑板上或者挂图上并尽可能少做编辑。

（3）给每个想法编号以便将来参考使用。

（4）常用方式。

①结构化头脑风暴：按顺序从每个人那里征询一个想法，当时没有任何想法的参与者可以说“通过”之后头脑风暴法会议即宣布结束。它的优点在不管职位或个性如何，都有参与的平等机会。不足之处在于它的自然性不足，而且有时令人感到既严格又具限制性。

②非结构化（或自由式）头脑风暴法，参与者只需要把进入头脑的想法贡献出来。自由式头脑风暴法的优点是参加者能够在相互启迪下产生新的想法；不足在于缺乏自信或较低职位的参与者有可能不敢把他们的想法说出来。

③沉默头脑风暴法：参与者把他们的想法写在便条或者一小纸片上。把纸片收集上来后再贴出来让所有人看到。它的优点是既可以阻止个人在头脑风暴活动中做出分裂性的“分析”评论，又可以保持机密性，并且可以阻止小组受到单个参与者或共同想法流的过度影响。不足之处在于它丢掉了来自开放式讨论的协同配合作用。沉默式头脑风暴法与其他头脑风暴法配合使用时效果最佳。

3. 头脑风暴法实施的过程中应该遵循以下原则

（1）限时限人原则

（2）场外判决原则（延迟评判原则）。对各种意见、方案的评判必须放到最后阶段，此前不能对别人的意见提出批评和评价。认真对待任何一种设想，而不管其是否适当和可行。

（3）自由畅想原则。各抒己见，自由鸣放，创造一种自由、活跃的气氛，激发参加者提出各种想法，使与会者思想放松，这是智力激励法的关键。

（4）以量求质原则。追求数量，意见越多，产生好意见的可能性越大，这是获得高质量创造性设想的条件。

（5）综合改善原则。探索取长补短和改进办法。除提出自己的意见外，鼓励参加者对他人已经提出的设想进行补充、改进和综合，强调相互启发、相互补充和相互完善，这是智力激励法能否成功的标准。

（六）“P”阶段（Plan the improvement and continued data collection）——计划阶段

在计划阶段就要明确制定行动计划和资料收集与分析计划，明确以下问题：①确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务；②明确每个实施步骤的工作，实施过程控制的方法；③预计任务实施需要的时间；④明确在改进过程的哪些环节实施测量；⑤明确数据收集的方式及收集方式的科学性。

甘特图在管理工作的计划阶段被广泛利用，是20世纪初由亨利·甘特开发的，以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。管理者由此可便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作进度。

1.甘特图形成步骤如下

（1）明确整个改进项目的目的和意义，了解各阶段涉及的工作。

（2）根据工作内容及完成工作的难易程度，估计各阶段所需时间。

（3）根据工作内容及时绘制表格（表4），并绘制出进程。

表4 入院流程改进工作计划表（甘特图）

改进项目/流程名称

入院流程的改进

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

F

问题陈述

O

组织人员

工作分工

制定计划

C

画出流程图

找到最佳途径

U

收集资料

原因分析

S

选择最佳方案

P

改进计划

D

实施和监控

C

结果分析

A

新流程标准化

持续改进

注：虚线为计划工作完成所需的时间，实线为实际完成的进程

2. 应用甘特图的注意事项

（1）拟定活动计划时，要合理分配进程时间：①FOCUSP：30%的时间；②D：40%的时间；③C：20%的时间；④A：10%的时间。

（2）确定工作内容依赖关系及进程，当未来计划有所调整的情况下，各项活动仍能按照正确的程序进行。

（七）“D”阶段（Do the improvement, data collection, and analysis）——实施阶段

在措施实施阶段应注意：①如果在对策措施过程中遇到困难，CQI小组组长应组织小组成员讨论、修改对策措施，按新的对策措施实施；②每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比、检查对策措施实施是否彻底并达到要求；③CQI小组组长除了完成自己的工作外，还要定期检查实施过程。

根据改进计划实施改进措施，定期收集相关数据。在数据收集阶段最常用的基本工具是检查表（又称查核表、点检表），是一种用来记录具体事件频率的表格。使用简单易于了解的标准化图形，人员只需填入规定检查记号，加以统计汇整数据，提供量化分析或比对检查用。检查一般确定三个组成要素：检查的项目、检查的频度、检查的人员。

1.检查表的形成步骤

（1）明确要检查的项目，并清楚定义项目的内容。例：某科室意外拔管发生率，那么此时就要明确定义“管”是指哪些管子。

（2）决定检查的频率。

（3）相关条件的记录方式及决定检查记录的符号。如：正、+、△、*、○或数字等。

（4）决定检查表的格式。

（5）决定检查的人员及方法，可以在检查表下方做好说明。

（6）收集项目资料数据，通过合计每一被测量类别的发生次数记录数据。

2.使用检查表方法的注意事项

（1）检查表内容设计应针对不同评价对象有侧重点繁简适当、重点突出，尽量避免重复。

（2）检查表的项目内容应有明确的定义，可操作性强。

（3）表的格式千差万别，无需追求统一，只要实用就可以。

（八）“C”阶段（Check and study the results）——检查阶段

在确保检验数据收集科学准确的基础上，确认实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差别及差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并且得出结论。根据改进措施的效果及预期目标的达到情况，一般有三类结论：①保持对流程的改变：改进措施得到有效实施后出现的最佳结果；②放弃改变：这种结果往往是由于医院内外环境等不可抗拒的因素影响导致的结果；③进一步研讨后再下定论：一般是在没有出现预期的结果时出现的结论。在此定论之前需要确定是否严格按照计划实施对策，如果是，就意味着对策失败，那就要重新进行最佳方案的确定，如果不是就要严格控制实施对策的执行，继续完善收集数据后给予定论。

柱状图是该阶段常用的基本工具。柱形图表显示一段时间内数据的变化或描述各项项目之间数据的比较（图12）

1.柱形图的形成步骤

（1）确定想要收集的数据类型。

（2）确定数据是可以测量的（例如：频率、剂量），根据组别收集不同项目的数据。

（3）计算已经收集的总数据点的数据，根据任务需求对样本进行分组。

（4）根据数据绘制图形，即水平和垂直轴线。

2.使用柱形图的注意事项

（1）在数据需要进行分组比较或数据需要同期比较可以使用分组柱形图。

（2）簇状柱形图和分组柱形图在绘制时，各簇和各组要留有空隙。

（九）“A”阶段（Act to hold the gain and to continue to improve process）——处理阶段

处理阶段是流程标准化、经验推广及进一步总结的过程。标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并通过成果汇报等形式将经验从单一部门推广至全院。进一步总结就是要发掘这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环。