封城时，他们曾在“孤岛”上度过了一段无药可医的至暗时刻
武汉封城期间，新任武汉市委书记王忠林和以国家医保局为首的中央部委联手，强力推动“处方外流”，避免了慢病患者用药难的“次生灾难”。“处方难以外流”这一痼疾，也因新冠疫情在武汉乃至全国范围内，被拱开了一道缺口。
文 |《财经》研究员 王钺 编辑 | 杨中旭
2月11日凌晨，武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部发布通告，开始对全市范围内所有住宅小区实行封闭管理。数天后，身处武汉，没法出门买药的市民小雅发朋友圈说：“外公的高血压药快吃完了，我联系了无数个商家，但都被告知各种原因送不了。”小雅看着外面空荡荡的街道，突然开始嚎啕大哭。她从未想到，这种日常微不足道的事情，在社区严格封控之下，会变得异常艰难。
新冠疫情的“次生灾难”有好多，降薪、失业是年轻人最关心的问题；但对中老年人来说，病无所医才是最大的痛。从1月23日开始，武汉多家医院陆续改造为新冠肺炎定点医院。除了发热门诊和呼吸科，其他门诊基本都已暂停出诊或者极少量预约出诊，全国范围内亦是如此。
4月22日，武汉“解封”满两周，日常生活恢复、城市生气重燃。而无数慢病患者和他们的家属可能永远不会忘记，他们曾在这座“孤岛”上度过了一段无药可用的“至暗时刻”。
武汉封城期间，新任武汉市委书记王忠林和以国家医保局为首的中央部委联手，强力推动“处方外流”，避免了慢病患者用药难的“次生灾难”。“处方难以外流”这一痼疾，也因新冠疫情在武汉乃至全国范围内，被拱开了一道缺口。
1困局
图中的“药神”，并非美团员工，而是武汉某社区网格员丰枫。武汉封城封社区的至暗时刻，他负责给社区里的慢病患者“跑腿买药”。拍摄照片的这天，丰枫凌晨5点多就和同事来到黄石路的汉口大药房排队。因连续两天没有排到号，导致当天要拿的药有近100份。近百份药品挂在身上的那一刻，丰枫已经排队12个小时。
“没有吃的，不敢喝水，因为没有地方大小便。特别渴，不敢走，怕错过号。晚上19点终于挤了进去，人挨着人排队。我家也有老小，怎会不害怕？去都去了，头皮发麻也得完成任务。”身为武汉社区工作人员的黄富强，第一次接到买药任务是2月21日，后来如是回忆起那段痛苦的经历。
72岁的任先生家住武汉，2016年做了冠脉介入手术，之后一直按时服用阿托伐他汀、阿司匹林等药物，4年来从未间断。但新冠肺炎疫情却将任先生和老伴两人困在家里。子女不在身边，眼看家中的存药一天比一天少，任大爷内心焦灼无比。
和任大爷一样，武汉市有超过40万的慢病患者依赖于丰枫等“药神”。武汉市医保局信息显示，武汉市享受门诊治疗重症（慢性）疾病统筹报销待遇的参保患者为40.8万人，包括高血压、糖尿病、冠心病等，他们大多需要长期服药。处方药由于有报销的优势，就成为这部分患者的首选。在疫情前，武汉和全国其他地区一样，慢病患者购买处方药的主要渠道是医院。据统计，武汉市（含新城区）共有门诊重症慢病定点医疗机构216家，其中绝对大多数为医院，只有2家重症（慢性）疾病定点零售药店作为补充，分别是位于黄石路的汉口大药房和位于航空路新特药大药房。
据当地医药行业人士透露，虽然药店药品的毛利只有3—6个点，但慢病患者药品采购量大，这两家药店的利润依旧可观。这对武汉的其他药店来说，自然很不公平。由于医保统筹报销药店过少，更多的患者去医院排队开方、排队取药，也已经习以为常。
然而，疫情的突如其来，让处方药供应结构单一的问题，在武汉这座“孤岛”上集中爆发。社区工作人员曾派车送任先生去医院取药，但他昔日就诊的医院，这次也成了新冠肺炎定点医院，除了发热门诊和呼吸科，心内科等其他科室全部停诊。
医院停摆，令慢病患者陷入了处方药无处可买的危机。一时间，两家定点药店门前挤满了前来买药的患者。在新冠病毒交叉感染风险和“无药不能保命”的两难困境中，慢病患者只能选择排队购买“保命药”。
面对危机，武汉各个社区开始组织人力，帮助慢病患者买药。虽然社区工作人员做了最大努力，但排队买药的问题始终未能解决。感染风险和购药困难，由患者转嫁到了这些被誉为“药神”的社区工作人员身上。
任先生的经历并非个案，武汉慢病患者的困境，也同时存在于全国其他城市。求药互助网帖或互助群在网上一个接一个的出现，到处都是找不到药而焦虑不安的患者。国家卫健委统计数据显示，受新冠肺炎影响，2020年2月，全国医疗卫生机构诊疗人次同比下降38.2%，环比下降45.7%。
国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2018》显示，我国仅高血压患者人数就达2.45亿。国际糖尿病联合会（IDF）发布的《全球糖尿病地图》显示，2019年中国糖尿病患者人数已达1.164亿，位居全球首位。即便是在疫情发生之前，数以亿计的慢病患者也长期被“买药难”的问题困扰。
去年4月，云南电视台的一期节目道出了全国慢病患者的苦水。节目中，患有高血压、冠心病的赖女士说：“我早上8点半来，排了一早上队，能拿到处方已经算好的了。只要超过10点钟来，肯定是买不到药。”处方药流通渠道过于单一和集中，导致无法在药店买药的慢病患者，只能在医院排起长龙。
长期以来，医院渠道占据了九成以上的处方药市场，零售药店则仅有不到一成的市场份额。如今，在疫情大量挤兑医疗资源的背景下，慢病患者陷入了无药可医的窘境。
2破局
任先生买药难的问题，直到武汉市委书记王忠林走上街头暗访，才真正有了转机。
2月23日，王忠林看到一家医保门诊重症慢性病定点药店门口，队伍排得很长。有市民说，自己母亲是癌症患者，已经停药十几天，网上买不到，其他药店也买不到，这里还需要社区证明文件才能买，已经来来回回跑了几天。
王忠林随即叫来武汉市医保局、市场监管局负责人，严厉批评道：“为什么不开通网上预约？为什么不想办法多协调一些药品、多开放几个药房？”
相关负责人说：明天解决。王忠林不答应：“不要明天，今天就办！”这位火线上任的市委书记要求，当天就要把全市基本医疗保险门诊重症慢性病定点零售药店增加到20家，逐步开到50家，缓解患者就近购药难，同步开通网上预约，畅通重症慢性病患者的医保支付渠道。
在市委书记的督促下，武汉市陆续将门诊重症慢病定点药店超额扩展至110家，覆盖全武汉市中心城区和远城区，并全部纳入医保统筹报销范围。
药店资质的问题解决了，第二个问题却接踵而至，患者如何获得处方？“新政”虽然开通武汉当地医院在线上开具处方的权限，但在当时，医生或在全力以赴地抢救新冠肺炎患者，或者已经停诊，根本无法满足庞大的市场需求。没有见到处方，药店给患者卖药属于违法行为。就在此时，远在浙江的微医互联网总医院进入了武汉决策者的视野，拥有处方权的微医可以通过平台远程开方。
资质有了，处方也有了，最后一关就是药店。长期以来，很多药店并没有处方药业务，也就不存在与医院、线上平台对接处方的信息系统。如果无法做到与微医平台打通信息，政策再好也难以落地。
九州通医药集团旗下的好药师大药房，此次先后有6家药店被增补为武汉重症慢病定点机构。政策落地后的第一时间，好药师就与微医互联网总医院的线上平台展开了信息系统对接工作。但再快也需要时间，系统对接成功之前，只能靠人工处理。
九州通电商集团常务副总经理柳景汉回忆，当时他带着20多名同事，直接从办公室“扎进”了楼下的药店。“整个过程非常繁琐，网上来的订单要先拆分给开票员，开票之后再完成配药。然后进行拣选、发货，最后还要回传物流信息、与微医平台对账。整个过程要无数次利用人工分拆、合并Excel电子表格来搞定。与此同时，还要满足很多消费者电话咨询、查询物流单号的需求。”最忙的时候，要十几个小时不间断地工作。
得益于九州通集团此前在药品信息系统建设上的良好基础，好药师药店不但顺畅地实现了与医保系统的对接，而且全市第一个与微医系统对接成功。据柳景汉回忆，在与微医合作的第一周，订单量就达到2000-3000单，进入稳定期后，每天为100-200单。
据了解，很多此番入围的药店缺少信息集成处理能力，加之事发突然，一度混乱失序，甚至出现了大量的用户投诉。
迟迟未能买到药的任先生也加入了“网上购处方药”的大军之中，第一次网上就诊遇到了点小麻烦，首单未完成操作。第二次在微医客服人员的帮助下，任先生完成人脸识别操作，成功就诊，并顺利下单了阿托伐他汀、阿司匹林等“救命药”。仅时隔一天，任先生就收到了网上买到了药品。他长舒一口气，就像是从“鬼门关走了一遭，捡回了一条命”。
据统计，仅2月25日至3月31日之间，武汉市门诊重症慢病药店累计结算达113958人次。疫情期间，武汉每日纳入医保支付的“互联网+”医药服务费用超过1300单，向定点零售药店流转处方超过1100单。至此，在疫情的“刺激”下，武汉的处方得以加速外流，慢病患者购药难的问题也终于得到缓解。
除了“药房扩围”，避免“次生灾难”的关键，还包括打通了医保统筹支付这一“肠梗阻”。
此前，我国的医保统筹账户报销政策，绝大多数地方都没有对社会药房开放，更不要说对线上购药开放。患者在普通药店买药，只能通过医保个人账户或银行卡资金支付。根据各地政策和年龄段划分的不同，医疗保险仅有2%-7%划入个人账户，其余均划入医保统筹账户。对于长期服药的慢病患者来说，个人账户额度显然不够，要想享受统筹资金的报销待遇，必须要到医院和极少数定点药店买药，这无疑又加重了医院的负担，三级医院人满为患。
疫情期间就医难，是全国难题。3月2日，国家医保局联合国家卫健委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，“鼓励定点医药机构提供‘不见面’购药服务”，明确提出“常见病、慢性病‘互联网+’复诊服务可纳入医保基金支付范围”、“对符合规定的‘互联网+’医疗服务、在线处方药费等实现在线医保结算”等要求。医保电子凭证落地，全国慢病患者将可以不出门、不拿卡，享受更高效的线上开方、复诊购药、医保结算等便捷服务，“处方淘宝化”格局开始形成。
3顽疾
城市里从来不缺药店，互联网医院和线上购药平台也方兴未艾，为何在疫情“逼迫”下，慢病患者才能享受到互联网医疗、药店买药的便捷？
这背后的原因，是处方难以外流的沉疴。
“处方外流”的意思很简单，就是将原本在医院完成的开方、售药的过程，转移到医院之外，由社会药店来承担处方药的销售。武汉“破局”的过程，其实就是处方外流的一个“样板”。
疫情之前，处方药的购买流程基本上是医院的“院内循环”，患者到医院找医生开具处方，凭处方在院内完成买药和医保报销整个流程。而“破局”之后，患者可以在线上找医生开具处方，购药也不再局限于医院，可以通过药店和线上平台完成，同时享受医保报销政策，实现“院外循环”。
对患者、药店来讲，自然乐见其成。2007年，“十七大”政治报告提出“医药分开”原则，一度使医药零售业欣喜若狂。2016年，国家发改委发布《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》，再度明确指出，禁止医疗机构限制处方外流。
然而，医药零售业期待的春天依旧没有来临。
政策为何难以落到实处？一位医院工作者坦言，医院限制处方外流，往往有着“光明正大”的理由，比如防止用药安全等等。理由看似正当，实际情况却是，尽管医药的药品销售执行零差率政策，医院不靠卖药赚钱，但相当一部分的药品中标价中都暗含“带金销售”的费用。如果患者都拿着处方去外面自由买药，统方兑现不但困难重重，而且会急剧提升曝光的风险。
表面看来，“带金销售”的空间，是阻碍处方外流的“罪魁祸首”。医生与律师一样，属于提供技术服务的职业，而且是高风险、高技术、高回报的职业，理应通过自己的技术服务获得有尊严的收入。但我国公立医院医生属于事业单位员工，不是自由职业者，其薪酬待遇并不是由市场竞争确定。
几年前，北京一位患者去广安门中医院找到当时的针灸科主任刘志顺，一共扎了32根针，只花了4元钱。
针灸/次4元，是北京市1999年制定的医疗服务收费标准。直到2017年4月8日，价格才得到调整，但也只是从每次4元调整为26元，依然仅为成本价。
北京大学医学部一项研究指出，中国的医疗服务基本采用“公共定价”模式。作为支付方的医保机构和医疗服务的提供方的医院，都由政府部门直接监管，服务价格往往“长年不变”，不容易根据医疗技术发展及相关环境的变化做出调整。同时，本该是“自由人”的医生难以流动，“转会价”无从发现，医生缺乏议价权，合理的收入保障也就无从谈起。
上海青年医生刘越，去年研究生毕业，进入一家三甲医院工作。一个月的工资收入仅为3000元左右。值一次夜班，连续工作26个小时以上，却只能获得60元的补助。一个月下来，收入勉强能够支付房租，生活还要靠父母贴补，不时还会遭遇患者的冷眼、辱骂。这样的投入产出比，让她几度想要放弃从医。
“一些成绩不如自己的同学，毕业后去药企工作，起薪都在15000元以上，整整差了5倍。谁能不受诱惑？”刘越说。
让她坚持下来的理由很简单，一是从小到大做医生的梦想，二是对未来收入的预期。刘越了解到，等有了处方权之后，能拿到的药品提成比例为10%-30%，基本可以保障她在上海这座高消费城市中稳定下来。
“起初我也觉的这么做很‘没良心’，但现实就是要靠回扣才能活。不然就要放弃做医生这个职业。没办法，基础工资太低了。”话语间，刘越透出一丝无奈。
尽管“带金销售”频繁被媒体曝光，多年以来就是一个公开的秘密，但公立医院的院长们均无需承担任何责任，因为全省公立医疗机构的药品采购价是相关部门通过公开招标确定的，中标价中是否包含“带金销售”的空间，与医院没有任何关系。
4可期
如果“带金销售”的问题无法根治，任先生和无数慢病患者，在疫情期间享受到的互联网便捷，是否只是“昙花一现”？
患者的痛点和业界的担心，近期不断得到政策回应。2020年2月25日，医保改革的最高级别纲领性文件《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》正式发布，明确提出“完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持‘互联网+医疗’等新服务模式发展。”这意味着，未来全国将会有更多的实体药店和互联网平台，像疫情之下的武汉一样，纳入到医保协议管理范围。
3月16日，国家医保局局长胡静林在《求是》杂志发表《奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧》一文，也给大家吃了个“定心丸”。文章指出，疫情期间，政策及时将“互联网+”医疗纳入医保支付范围，不仅弥补了线下医疗缺口，而且迅速壮大了“互联网+”医疗市场规模”。胡静林称，未来国家医保局将继续释放“互联网+”医疗的潜力，方便群众远程高效就医问诊。
4月7日，国家发改委、中央网信办发布《关于推进“上云用数赋智”行动 培育新经济发展实施方案》的通知，重点提到“在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制，开展互联网医疗的医保结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广”。
新冠疫情发生以来，针对新冠肺炎的医保支出，一直是舆论关注的焦点。截至4月6日，全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团新冠肺炎确诊和疑似患者的医保结算，涉及总费用约14.86亿元，其中医保支付9.9亿元。而这，只是慢病医保用药支出的零头。2020年9日10日，国家医保局副局长陈金甫曾在国务院例行吹风会上介绍《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》的有关情况，明确城乡居民高血压、糖尿病“两病”参保患者在二级及以下定点基层医疗机构看门诊开降压药、降糖药，可进行医保报销，政策范围内支付比例达到50%以上。仅此新政执行后，医保基金新增支出一年大概就将近400亿元。
从“纳入到医保协议管理范围”，到释放“互联网+”医疗的潜力，再到“探索互联网医疗医保首诊制”，市场的不断扩容，让很多业内人士感到，处方外流、“互联网医疗”的春天，可能真的要来了。
（文中刘越为化名）
林江涛：无症状感染、复阳、核酸检测，你的认知有多少错误？