网易研究局|药价为啥贵?四重"关卡"让药价不得不涨
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药价为啥贵?四重"关卡"让药价不得不涨
央视曝光的医生收受惊人回扣其实只是药价虚高的一个环节而已，一盒药从生产线到消费者手中，还暗藏着许多加价的秘密。
研究员|杨泽宇
图1 胶囊历险记（制图:网易研究局）
近日，央视记者曝光了医生收受药品高额回扣的事件，引发社会热议。而就在一个多月前，国务院才刚刚发文重申了试点城市所有公立医院取消药品加成的要求。“以药养医”的顽疾为何久治不愈？药价虚高的难题为何难解？
一盒药要历经哪些“艰难险阻”，渡过哪些“加价关卡”，才能到消费者手中？
第一关：药品生产商的“小心思”
* 生产让位销售 “回扣”现身“江湖”
药品的研发和生产本来应该是一个重要的环节，但在实际操作中，正在逐渐被淡化。这还要从上世纪说起，药品行业市场化开始后，由于利益的驱使和地方财政的鼓励，大批的药企出现，本世纪初时，药企数量接近7000家，是美国的十倍多。但这些药企大多规模都比较小，生产效率低且重复和同质化的现象严重，生产的也多是低端的药品，利润率只有10%左右。
大规模的产业过剩使药品市场变成了典型的买方市场，为了提高利润，药品的生产让位于销售，成了更重要的环节。因为利润太低，迫使企业在销售过程中向医院使出“回扣”的暗招，这与同样薪酬水平较低的医护工作者不谋而合，二者抱团取暖，“回扣”的土壤也因此产生。
* 抓住单独定价的“香饽饽”
为了遏制不良竞争和药价过高，政府对约2400种药限定了最高价格。除此之外还有一部分药是可以单独定价的，这部分药主要是一些拥有自主知识产权但超出保护期的药品。虽然单独定价也同样有最高价的“天花板”限制，但还是要比同类型的药品价格高出许多。
国家这样做是为了激励生产企业进行新型药品研发，政策的出发点是好的，但却让不少企业钻了空子。由于审批比较容易，药企改变一些药的规格和包装，通过单独定价的政策，就可以造出“新药”，而且按照政策的规定，还可以卖到更高的价钱。据新华社的报道，2005年，国家食药监局批准了1113种新药，数量之多，可见一斑。
第二关：流通环节众多抬高药价成本
在计划经济时期，由于计划和行政指令的色彩比较强，那时候药品的流通要先经过省级批发商，由省级批发商调配药品，再经过市级批发商，层层调配，层层下放，最终才能到达各个医疗机构。
当时的价格加成比例是：药品出厂价为生产成本加成5%，批发价在出厂价的基础上再加5%，医疗机构售价再加成15%。可以看出，从最初起，药品的流通成本就比较高。
80年代后，随着改革开放的深入，医药行业开始市场化，那时候实行的原则是“多渠道，少环节”，二级、三级批发商也可以向药企进药，医疗机构药品的需求也开始扩大。于是一大批的药品批发企业诞生，到80年代末，国内形成了16000多家药品批发企业，虽然数量众多，但它们大多规模小、秩序乱，原有的多层级模式依然是药品的主要流通方式。
图2 药品流通环节变化示意图 （制图：网易研究局）
这种行业的“后遗症”某种程度上来说一直延续到今天。有学者统计，国内仍有药品批发企业13000多家，而发达国家的药企批发企业大多不会超过100家，且行业集中程度和专业化水平较高。国内药企批发企业批发环节过多、行业集中程度较低、经营效率低下造成流通成本过高。这些成本都以售价的形式转嫁到消费者的身上，有研究显示，在本世纪初的时候，流通成本过高，一度使药店药品价格上涨涨幅达到30%-45%。
政府也意识到了这个问题，甚至通过强制性的行政手段降低药价。从1997年到2014年，据粗略统计，全国累计行政性降价30次左右，但即便如此，药价虚高也依然严重。
国家目前正在推行的“两票制”或许会成为较有效的解决办法。简单地说就是药品从制药企业卖到经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，并且每种药品的一级经销商不能超过两个，倒逼主营“倒票”业务的经销商被淘汰，减少流通环节的数量，从而降低药品的流通成本。
第三关：省级招标成药价虚高“保护伞”？
上世纪90年代时，医生和经销商之间的“回扣”交易就已经很频繁。在中国，医院是药品售卖的绝对主力，能否拿到医院的订单，对经销商的生存和发展至关重要。因此，医院成了经销商们大打“回扣战”的主战场。
为了遏制这种现象，政府想出了招标的办法。以省为单位对药品进行集中招标，中标的药品才能获得医院的“准入证”。
这个办法初衷是好的，但在实际的操作过程中却因为缺乏监管等原因，往往沦为药价虚高的“保护伞”。现行的药品招标机制是由省级招标机构统一进行招标，但招标机构并不直接采购药品，制药企业和医疗机构实际上是分离的。也就是说，虽然政府可以决定哪种药品可以进入医院，但是并不能强制医院使用某种具体的药。一种中标的药往往会有多个经销商，最终用哪个经销商的药，实际上还是由医院和医生说了算。这在一定程度上给“回扣”留下了很大的灰色空间。
在现实的操作中，政府定的药品最高限价，有时会变成药品最后的售价。在公立医院改革以前，政策上是允许公立医院享有15%的药品收入加成的。这就使中标价格成了一种可计算的“倒逼”价格。即用政府规定的药品最高限价除以115%，就是该药品中标“最合适”的价格，这个价格既可以卖到最高价，又符合政府关于该药品最高限价的规定。
第四关：公立医院不能放过的“救命稻草”
其实15%的设立，原本是为了防止医院无限制抬高药价而采取的措施，政策的出发点是好的，但在实施过程中，往往会产生偏差。“新医改”以来，国家已经陆续在试点城市的公立医院取消了这一药价加成。但公立医院仍然是利益寻租、“以药养医”的“重灾区”，是药品到达消费者手中的最后一道“关卡”。
公立医院医生“吃回扣”的问题其实由来已久。从医院自身的角度来说，实际还是有计划经济体制残留的弊病。一直以来，医院作为企事业单位都主要由国家财政输血。随着市场经济的不断深入，医院也渐渐在向需要承担盈亏的市场主体过渡，这时候如果一味依靠财政输血势必造成巨大亏空。
而中国公立医院的收入来源主要有三：一是政府补贴；一是医疗服务收入；一是药品收入。由于医疗服务体系建设的长期欠缺，大部分医院在这方面的收入微薄。但在药品方面，中国的公立医院有着得天独厚的优势。
与西方发达国家不同的是，中国的“医”“药”是紧密结合的，大部分的药品销售都是由医院来完成的。2014年，公立医院90%的收入来自业务收入，其中药品收入占总收入的40%，也就是说，药品收入对医院收入的贡献率将近一半，对其生存和发展有主导作用。
另一方面，医药领域又是一个专业性比较强的领域，医患之间信息是不对称的，医生几乎可以决定患者用药的处方，同样疗效的两种药，医生通常有权力给患者开价格更高的那一种，以获得更高的“回扣”。也就是说，医生可以通过对患者药品处方的控制，从而在很大程度上决定用哪个经销商的药。显然，医院在医疗服务市场上处于卖方垄断的地位，促成了药品行业销售的重要性大于生产的局面，经销商和医生“一拍即合”，“回扣”因此成为了“最好的选择”。
在大部分的西方发达国家，“医”“药”都是分离的。在美英等分级诊疗制度完善的国家，医院不设门诊药房，只有住院药房，主要承担诊疗的职能，药品零售才是售药的主要途径，药品销售收入在医院收入中的比重都不高，大多数在20%以下。（如下表1）
表1 2005年世界各地药费占卫生总费用比例表（来源：OECD 制表：网易研究局）
在中国，要想治愈“以药养医”的顽疾，还需要增强公立医院们自己“造血”的能力，从而摆脱过分依赖药品收入的局面。建立医保控制医药费的机制是各国普遍采用的一种较为有效的办法。
中国政府也正在做着积极的努力。目前正在制定中的医保支付标准就是这方面的探索之一。医保支付标准不只是一个标准，在很大程度上来说还是一个调节药品价格的工具。简单来说就是政府会将不同种类的药进行分组，然后按某个基准价制定医保补偿水平。
对医院来说，医院药品采购价低于医保支付标准的部分奖励给医院，高于医保支付标准的部分则需要医院承担，通过奖励的方式倒逼医院压低药品价格。对患者来说，参保人可以根据实际情况选择药品，但超出规定限额的部分要自费，一般来说，同样疗效的药品，患者倾向于购买低价的一种，这就容易使医生和患者形成共识，都倾向选择价格较低的药品，从而调节药品的价格。政府在通过这种形式“解绑”医院与经销商的利益，而使医院的利益诉求与消费者趋同。
但是正如“罗马不是一天建成的”，要破除药价虚高，还需要综合考虑其他因素，如提高公立医院医疗服务水平、调整医护人员薪酬体系等等，还要从药品的生产、流通、定价机制等各个环节发力，是一个循序渐进的过程。政府在这方面正在进行积极的努力，已经设立了安徽、福建等一批医改的试点区域，相信在社会各方的共同努力下，医药行业向好的趋势一定不会改变。
（联系邮箱：yangzeyu@corp.netease.com)
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