右肩部放射 预示着什么？左肩部放射 又预示着什么？（消化系统第19讲）

胆道疾病:

胆囊和一个鸭梨一样，分底、体、颈三部分

梨顶上还有一个棍，在胆囊中就是胆囊管，由胆囊颈向下延续而成

颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。

结石堵住出口，里面的胆汁，变成一滩死水，只有变质感染了 ，引起结石性胆囊炎

肝脏中有毛细胆管，毛细胆管汇成肝左右管，肝左右管汇成肝总管

从下往上看的话：

胆囊三角（Calot三角）：

它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，

胆囊动脉（来自由肝右动脉）和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。 

除去肝脏的话：

毛细胆管--肝左右管--肝总管+胆囊管=胆总管+胰管--vater壶腹--开口十二指肠大乳头 

胆结石分类：

胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石

胆囊好发于胆固醇结石

胆色素结石中

黑色素结石100%好发于胆囊内 泥沙样结石好发于胆管内

混合性结石 60%位于胆囊内 40%位于胆管内

胆固醇结石X线检查不显影

混合性结石X线检查显影

记忆：老顽固（胆固醇结石）不显影

混混（混合性结石）爱显摆（显影）

胆囊结石：

症状：

3F病人，即Forty (40)、Female（女性）、Fat（肥胖）

推理：(痛+无黄疸）

1.进油腻食物右上腹疼痛，胆囊里有个结石，吃油腻食物后，胆囊收缩，里面的结石刺激一下胆囊，胆囊就痛了，万一一胆囊收缩，把结石挤出来了嵌顿于胆囊壶腹部后，里面的胆汁，变成一滩死水，只有变质感染了，就导致急性胆囊炎，出现一系列症状

胆绞痛是其典型表现，可向右肩部和背部放射

“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。

“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。

“腰背部放射”考虑胰腺炎。

无症状胆囊结石:

万一以上症状都没有，相对于静止阶段未发生疼痛的 

人不犯我 我不犯人，

原则上不手术。

2.胆囊结石一般无黄疸，

不堵就不会黄疸，堵了才会黄疸，压力大导致毛细胆管通透性增加，胆色素流到血窦里去了

如果出现黄疸，就说明堵了，哪堵了？（肝总管/胆总管堵了，压力大导致毛细胆管通透性增加，胆色素流到血窦里去了）则为米氏综合征（mirizzi）

解释下 Mirizzi综合征：

指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群

检查：

B超（强回声 随体位改变 后方有声影）。所有胆道疾病首选 B超。

治疗：

腹腔镜胆囊切除术（LC）（注意确认分离胆囊管和胆囊动脉）

LC禁忌症：

1.胆胆瘘（mirizzi综合征）

2.胆肠瘘 

3.胆囊癌（只切胆囊不够）

4.感染 

5.腹膜粘连不用说

LC适应症：

1.胆囊结石 

2.慢性胆囊炎 

3.胆囊息肉（结石息肉胆囊炎）

LC的指针：

①结石数量多及结石直径≥2-3cm（容易掉入胆总管）

②胆囊壁钙化或瓷性胆囊（废物留着也没用）静止性胆囊结石不手术 瓷化胆囊手术

③伴有胆囊息肉>1cm（容易癌变 先切了预防癌变）

④胆囊壁增厚（>3mm）即慢性胆囊炎（急性胆囊炎不手术）

有些胆囊结石只需要腹腔镜胆囊切除术

有些病人不仅需要腹腔镜胆囊切除术 还需要胆总管探查（胆总管有东西放个管子看一看）+T管引流

有东西在胆管里，才要胆总管探查

（不知名的东西堵住 结石 蛔虫堵住），插根管子到胆道里面，胆道容易水肿，所以要放T管引流胆汁

胆总管探查+T管引流指针：

（1）胆总管＞1cm（看看啥东西胀大的）

（2）怀疑胆总管梗阻、结石、蛔虫

（3）胆囊结石细小 有可能掉入胆总管

胆道不水肿了，T管就可以拔了

T管拔出指针：2周 

记忆：半月谈--半月 T

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