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【导读】近日，继山西某医生举报自己及所在医院拿回扣之后，北京某知名医院的医生又揭露肿瘤治疗黑幕，直指部分医生肆意妄为伤害患者利益，是“看病难、看病贵”以及医患纠纷增多的重要原因。人们不禁要问，为何医改十余年，仍不能阻止不良医风的盛行？本文分析，数十年来，医疗走向市场化，导致其公益性逐渐让位于营利性。在公立医院体制下，“以药养医”的逐利手段曾一度盛行，市场化缺乏规范，助长了利益链条、保护伞等不法现象。同时，公立医院医生收入偏低，与他们高投入、高技能、高风险、高强度工作不成比例，以至于滋生出灰色收入空间。面对资本逐利，患者则自发形成了暴力式的自我保护——愈演愈烈的医闹威胁着医生的人身安全和职业尊严，加剧了医患关系的恶性循环。近年来，政府试图通过完善城市医保、推行新型农村合作医疗、破除“以药养医”等举措，降低医疗市场化的影响，但还无法从根本上解决医患矛盾。作者指出，地方政府在处理医患纠纷中的“稳定压倒一切”思维，可能导致适得其反的效果；而如何弥补医疗制度漏洞，有效监管医疗乱象，仍是国家治理现代化的重要命题。本文原载《文化纵横》2016年第5期，仅代表作者观点，供诸君思考。
中国医疗体制转型中的“双向运动”
波兰尼认为19世纪以来在西欧出现的市场经济是人类史上的“大转型”。此前，市场嵌入在社会之中，是社会有机组成的一部分，受到社会的控制。然而，市场经济却是脱嵌性的经济体制。当经济的逐利逻辑系统化的侵入生活的各层面，不仅使市场直接脱离于既有的社会制度及文化传统的约束，而且使市场成为社会生活的主宰，因此将造成社会的灾难。由此，波兰尼以辩证的原则展开他著名的“双向运动”论述：当市场化运动扩展，它会破坏原有经济嵌入社会的状态以及相对稳定的社会网络，形成社会不同群体的反扑，因而“反向运动”（或称“社会的自我保护”）将随之产生。市场越是发展,社会就越会试图保护自己，且越发企图将市场重置于社会掌控之下。然而，“反向运动”是自发的现象，具有极大的任意性和不确定性，它既有可能扭转市场经济的恶果，但也可能造成意外的破坏。为此，政府必要时会选择站在“反向运动”那方来干预市场经济，主要表现在提供社会保障、制定法规压制破坏市场经济的不稳定因素等，这么做无非是要维系“社会的自我保护”，将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”社会关系 。1970年代末之后，全球经济结构剧变。新自由主义在全球扩展，适逢邓小平在中国推行改革开放，波兰尼意义上的“市场化运动”在全球积极扩张。经济全球化的过程深刻地改变了人们的生存状况，逐利原则愈来愈进入到生活的各层面，因而“社会自我保护”的反扑也随之发生，社会冲突愈发加剧。虽然波兰尼的分析集中在资本主义国家，对中国从计划经济逐渐转型至市场经济的状况未必完全适用。但“双向运动”的分析框架点出了市场经济发展的内在矛盾，这也将有助于我们分析目前问题频发的中国医疗问题。这种医疗市场化及社会自我保护的“双向运动”，呈现出一幅全球化交织着中国社会转型过程的多元复杂图像。
▍医疗市场化下的问题
（一）分税制下医疗的营利性
改革开放前，在卫生总费用中，政府预算支出和社会支出（公费医疗加劳动保险）占80%以上，患者自付部分低于20%，不存在“看病贵”的问题。1978年改革开放后，中国恰好遭遇西方新自由主义向全球范围扩散的阶段，“政府介入愈少愈好”、“自己必须为自己负责”的新自由主义思维也被应用于中国医疗改革领域。1985年，中国启动改革开放后第一次医改，核心思想是“放权让利”与“扩大医院自主权”，“只给政策不给钱”，“建设靠国家，吃饭靠自己”。在此状况下，地方财政对医院的补贴下降，而公立医院的诊疗收费却多年未能提高，所以医院必须想办法图利才能维系生存。在改革开放初期，居民卫生支出占卫生总费用的比重约为23%，到2000〜2002年间，此比重高达60%。换言之，中国的卫生体系已变成以私人筹资为主，公共支出只用于填补空缺。这个转变将治病的责任由过去的政府或社会保险承担转向病人自身。而造成此关键变化的主因在于1994年中央政府在财政上实行的分税制，此后市场原则大规模地进入各类非经济领域，医院需要想办法图利的状况更加变本加厉。用波兰尼的话说，中国愈来愈像“市场社会”，经济试图“脱嵌”于社会，进而支配社会。在1994年之前，国家财政体系的运作，先是中央政府跟地方政府谈判，商定一个上交中央财政的金额，超过这个金额的部分归地方财政。这种操作方式在90年代初一度造成严重的中央财政危机，不仅一些全国性的项目中央财政无钱支付，一些经济发达地区还形成了一股诸侯势力。分税制改革之后，中央政府占全国税收收入的70%，而地方政府财力大减。不仅如此，为了完成中央下达的任务，地方只能不断“想办法”筹钱，如炒作房地产来增加地方财政。在这种状况下，地方政府也开始在医疗领域想“办法”增加收入 。医疗行业的特殊性在于它具有无可避免的公益性，但在上述所说的情况下，中国医疗又不得不营利。公益需要财政投入来支持，甚至造成地方财政的包袱，地方医疗系统不得不做如防疫、基层卫生保健等“基本医疗服务”。但最能够赚钱的是“非基本医疗服务”市场，如癌症、外伤诊疗等。因而地方政府为了让包袱最小化，创收最大化，常采取的措施是：一方面对基本医疗服务虚应故事，另一方面垄断非基本医疗服务市场。结果造成分级医疗质量差异悬殊。财政只有一小部分拨给基层医疗的基本医疗服务支出 。由于资源分配不均，若无政策鼓励或政府财政挹注，基层医护的薪酬不可避免地长期走低，无法留住出色的从业者。因而目前基层医护一般只是医疗专科毕业生，或只受过基础医疗训练；由于诊断能力不足，民众自然对基层医疗没有信心。因此，患者即便生个小病，就非得跑大医院，造成大医院人满为患，医务人员过劳，“看病难”也自然出现 。由于来诊量不足，基层医疗机构也只能加大“以药养医”获取营运所需资源，常出现收费不规范的情况，这更进一步瓦解了民众对基层医疗的信心。即便许多专家想透过充实基层医疗与分级诊疗制度，来减缓大医院人满为患的现象，但问题关键仍在于基层医疗人才与资源匮乏的恶性循环。虽然近年基层社区医院应诊能力已有所加强，诊疗量在上升，但大医院上升得更快。
（二）公立医院体制
除了基层医院，民营私立医院也无法分摊大医院的病人。私立医院在改革开放后虽稳定增长，但在中国仍非主流，民众依然对私立医院的服务质量和价格存在疑虑。私立医院在技术、人才、公众接受度等方面都不如公立大医院。大多数只能采取与公立医院“差异化”竞争的策略，选择技术人才要求相对较低、医疗风险较小、资金回报速度较快，且公立医院无法全部满足需求的专科领域——如美容整形、口腔科、骨科及眼科等。这与政府对私立医院的运营设下许多门坎有关。例如，公私医院的税收存在不平等；民营医院要缴纳营业税，公立医院则免。还有准入的不平等，也就是针对民间资本设立医院，设置各种苛刻条件，或限定民营医院的营业范围。所以我们可看到各地有很多私立专科医院，但却很少有私立的综合医院。不仅如此，公立医院还存在限制医疗人才流动的规定，大部分地区的公立医院医生若想同时在私立医院工作，需要获得所在公立医院的批准，因此自然限制了私立医院的发展。公立医院的大规模扩张，也造成医疗费用的不合理增长，进一步挤压了基层医疗卫生机构与私立医院的发展空间。民众扎堆公立医院就诊，“看病难”的问题就无可避免。在新自由主义全球化与分税制的影响下，地方政府对公立医院的拨款逐年减少，无异是剥夺医院的公益性，逼其朝营利发展，这俨然成为新自由主义在中国医疗场域的实践。在这种状况下，公立医院曾经一度只能依靠“以药养医”的政策来维持生存。2015年罗兰贝格（Roland Berger）管理咨询公司的调查显示，当时处方药在中国药品销售市场占主导地位，占整体医药市场销售额约85%。销售渠道上，医院占处方药销售约92%，城市等级医院的处方药销售额又占其中三分之二。对公立医院而言，其营收和结余中，药品收入占40%，而其中主要的构成部分是15%的“药品加价”。来自诊疗的收入占比，和药品收入基本相当。历年药品收支结余，始终大于收支总结余，这说明公立医院往往需要通过来自药品的收益，弥补其他服务成本，此反映了公立医院“以药养医”的事实。调查还显示，由于医院营收高度倚赖15%的药品加价，因而更倾向于采购并使用高价药物，导致药商在定价上也采用高价策略，使药品价格虚高。在诊疗过程中，医生也更倾向开不能报销的药物，并常要求病人做更多的检查，这使患者认为医生受利益驱动，存在“过度治疗”行为。医院的逐利性加剧了医患之间的矛盾。此外，医院的药品选择权极大且不受监督，滋生了回扣存在的可能。造成当时“以药养医”风气盛行的另一个关键，在于公立医院的医务人员收入偏低，与他们的高投入、高技能、高风险、高强度工作不成比例。医生无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得。由于医疗体系不合理，医生为了改善收入必须仰赖规范外的灰色方式。近来公众对莆田系带来的医疗问题议论颇多。莆田系从电线杆上张贴的小广告扩张到全国绝非偶然，这是不规范的制度与不法行为共谋的结果。具体而言，分税制与放权让利下的医改，使国家对公立医院的投入逐年减少，莆田系趁着某些公立医院处于入不敷出的状态，通过向部分公立医院领导送礼争取合作，使其将不赚钱的科室外包，借公立医院的“外皮”牟取暴利。此外，莆田系游医能轻松从当地卫生部门买来行医执照，而至今还掌握着中国80%的民营医疗市场，这证实私人医疗发展过程并不受规范。也造成了民众对私立医疗的不信任感，医疗监管系统不但未能保障医疗质量，还使患者成了受害方。此外，黑心疫苗的曝光也让民众惶惶不安。一些疫苗接种机构与疫苗贩子和经营企业长期勾结，将库存积压甚至过期的二类疫苗低价甩卖给违法分子，再由违法分子通过借用经营企业资质、虚构购销流向的方式销售到有需求的地区和单位，特别是管理薄弱的农村偏远地区诊所或接种点。不仅导致免疫无效，甚至可能致死。这背后的利益链条与保护伞问题严重，也凸显出市场化不规范的弊病。
▍医疗问题中的“反向运动”：社会保障的再嵌入与“医闹”的反扑
新自由主义式的全球化与分税制带来市场化运动弊病后，医疗场域中呈现出对社会的自我保护。如民间的慈善力量和政府制度化的社会保障，民间公益组织推动大病医保，政府逐步完善城市医保、推行新型农村合作医疗等举措都是尝试将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”社会关系，在一定程度上减低市场化的恶果。然而出乎意料的是，这些作为不但没有遏止医患纠纷，反而使医患关系更加恶化。通过检索我们发现，2005年开始出现“医患纠纷”“医患冲突”等词语的文章。2006年后，“医闹”这个词汇开始被愈来愈广泛地使用。据统计（见下图），2009年至今，伤医事件每年不断增长。不仅如此，我们还关注到，医疗纠纷的增多并不仅是“中国特色”，而是世界趋势，但医患纠纷高发的其他国家，却很少出现“医闹”现象。因此，“医闹”或“暴力伤医”呈现为一种具有中国特色的“患方自我保护”，但这种自我保护并非将“脱嵌”的市场力量重新“嵌入”正常的社会关系，而是造成了社会不稳定。事实上这也可以理解为患方隐忍多时，对1994年实施分税制后资本与医院粗暴合流的自发性反扑。这股抵御资本侵害医疗人权的患方保护行动，不同于民间与政府所建构的医疗保障，却以暴力的形式呈现。
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在中国，医闹甚至“职业化”，形成一个有规模、分工明确、行动迅速的组织。其内部有着“动员、策划、分工、行动”的完整工作程序。他们当中有无业游民、黑道成员、甚至还有对医疗事务专精者（如医科大学毕业者）。他们了解医院运作规则与法律，“职业医闹”会根据成员付出的程度不同而给予相应“工资”，来源就是帮患方拿到医院赔偿后的分成。医闹组织的手法也很多元。有些医闹组织（通常是大城市“职业医闹”）会先用“礼貌”的方式“维权”，即依据患者持有的医生诊断证明、病历本及治疗费等相关收据，帮当事人“讨回公道”。甚至与院方医务人员里应外合，得到一些本不公开的病史记录，有医药背景的专业人员则负责评估“生意”的可操作性。如果证据不足，这类组织还做假以获得足够“证据”与医院交涉。他们一般按医院各部门的流程来逐步索赔，从医院总值班室到院长，层层讨价还价。若索赔阻力过大，就开始使用暴力。“闹”不仅发生在医院，为达目的，这类组织有时甚至在大街上对过路民众散发诋毁医院的传单，或抬着棺材、花圈、举着标语牌在政府大楼的门口哭闹，逼迫政府对事件做出反应。对医院管理层而言，纠纷处理的好坏，关系着他们在地方政府评级体系中的成绩。面对种种压力，很多医院往往会做出妥协，赔钱了事。地方政府由于面临维持稳定的压力，也常会向医院施压，希望尽快解决纠纷，以免事态扩大。警察在判断医患双方责任时通常会偏向压制医院、医生，因为成本更小。这说明在底层执法过程中，稳定比正义更重要。据中国医院协会2007年一项研究，医闹事件中，公安常表现出不作为和消极作为的情况，公安能积极协调解决纠纷的仅占28.49%，不愿介入的占30.65%，不知道如何处理的占18.81%，现场旁观的占10%，不出警的占1.08%，难以对医闹者形成有效制裁。而这个弱点，无可避免地助长了“医闹”气焰，致使“医闹”不断滋生蔓延。
▍医疗中的“维护稳定”机制
为解决医疗纠纷问题，政府也做了一些努力。如《医疗事故处理条例》安排了处理医疗纠纷的三种途径（医患和解、行政调解和诉讼），然而这些机制给患方带来的成本过大，因而他们宁愿选择“医闹”来“维权”。以医患和解为例，大多数患方缺乏医学专业知识，经济实力不足，双方信息高度不对称，公平性难以把握。现实中的自行协商，医院常避重就轻。即便最终达成和解协议，患方也怀疑自己是在事实不清、责任不明的情况下，接受了不平等的和解协议。而且，和解协议本身不具有强制力，事后容易反悔，拿着协议书告状的现象时常发生。至于行政调解，则是由卫生部门主持，而卫生部门又是医疗机构的主管部门，两者不论是在职责、业务，还是人员上都存在千丝万缕的联系，致使患方不信任行政机构的公正性而拒绝调解，或不信任调解结果。对医方而言，若行政调解认定为医疗事故，卫生部门会对医疗机构和医务人员究责，给予行政处罚，这会影响到医生将来的职业发展。因此，医方通常不会主动要求行政调解，宁可采取协商或诉讼的途径。最后，调解协议同样法律效力不高，不具有强制执行力。最后，以诉讼解决最能体现公平正义，但诉讼程序复杂，细节繁多且成本高昂，对已经花费大量医疗费用的患方，无疑是沉重的负担，且诉讼期长达两年多，患方的维权之路常充满心酸。而就司法实务而言，除了北京、上海和广东等地的某些法院，有长期审理医疗纠纷的法官，多数地方审判人员欠缺医疗专业知识，难以审查医方提供的病历等证据材料的真实性。受理案件后，只能直接委托费时费钱的医疗事故技术鉴定，诉讼效率低下。此举更常被诟病为“医医相护”，难以保障患方的合法权利。因而，“医闹”相较于制度化的途径更加简单直接且花费低廉，于是“医闹”大行其道，这也更加剧了医患关系的紧张。为此，政府只能以更为严厉的手段来打击“医闹”。自2012年开始，中央和各地方政府部门相应公布了一系列政策法规治理医疗暴力。2012年，卫生部和公安部联合印发了《关于维护医疗机构秩序的通告》。2013年底，11个部门成立了为期一年的“联合打击涉医违法犯罪”专项行动。2014年开始有杀害医生的人被执行死刑，2015年，“医闹”正式入刑。虽然有法可依，但在实务的操作上，政府处理医患关系的考虑仍是“稳定压倒一切”的思维，因而难以应对全球化下信息快速流动，人民维权意识逐渐高涨的现实情况。地方政府惯常以政治力介入冲突，息事宁人的惯性充斥在医院与政府组织中——只要不把事情闹大，能压即压、能赔即赔。这种维护稳定机制惯用强制性和经济补偿手法，但法律层面的建构却仍有许多努力空间，如许多国家普遍实行“强制”医疗责任险制度来让保险公司负起赔偿责任，但在中国却是“自愿”保险制度。这造成中国大型医院不愿投保，而小医院则因风险高，保险公司不欢迎投保的困局。而且这也易导致一旦医方诊疗过失导致患者残疾或死亡，患方不能消化损失，进一步恶化医患关系的结果。当制度无法给民众提供保障，民众就只能不断寻找制度漏洞来保护自己。▍结论：中国医疗问题中的“双向运动”
综上所述，在中国“看病难”“看病贵”“医患关系恶劣”与“医闹”等医疗问题，其实离不开医疗市场化后的结构性因素。而结构的根源是由新自由主义全球化的国际宏观因素，加上中国改革开放后的特殊脉络共同交织而成的。在全球层次上，中国改革开放后接合新自由主义全球化，早在1985年第一次医改中就体现出来，这正好切中政府想甩掉医疗包袱的治理心态，此后，医疗体系便不断市场化。然而，中国与新自由主义全球化的浪潮对接，并非对西方市场经济照单全收，而是有自身独特的模式，也形成了特殊的“双向运动”。中国医疗场域的新自由主义变种，在1994年实行分税制后起了关键作用。当地方可支配的财源有限，促使地方政府用各种办法使资本最大化（重视非基本医疗服务）、包袱最小化（轻忽基层医疗服务）。不仅如此，中国式的新自由主义，不仅没能造成医疗市场的多元竞争，反而形成扭曲的公立医院垄断体制，造成公立医院“看病难”问题。此外，僵化的行政体制下，医生的人事薪酬制度，跟新自由主义的市场经济并不匹配。医生无法改变计划经济遗留的低薪结构，只能倚赖红包回扣等灰色收益。民众也无力改变现有结构，对药商与医院的共谋束手无策，最终使层层成本转嫁至民众，就造成“看病贵”的结果。虽然分税制在一定程度上增强了中央政府的财政汲取能力，加大了对各省财政转移支付的制度基础，在有些层面缩小了不平等；而且政府事实上也逐步强化医疗保障来防止资本暴力的弊病，以维系社会的自我保护，但医患矛盾却愈发恶化，且医闹事件层出不穷。由此可见，中国医疗问题中的“反向运动”有两股势力分别运作，一是政府及慈善团体依社会自我保护的需求所发展的社会保障，将“脱嵌”的市场经济重新嵌入正常的社会关系，以试图扭转医疗市场化的恶果。另一股则是患方对资本暴力自发形成的暴力式自我保护，这股力量危及了医疗市场的稳定性，非但没能将“脱嵌”的市场经济拉回正常的社会关系，还造成更大的破坏。这说明“反向运动”具有任意性和不确定性。患方选择屡屡以暴力反扑，不愿以理性来解决纠纷，主要凸显出中国社会转型过程中三个层面的问题。第一，地方政府与资本合流缺乏制衡，患方转向非正规管道寻求自我保护。一方面，地方政府首要考虑经济税收，如何滚动资本才是硬道理；对于提高医护人员待遇，改善医疗质量显得十分吝啬。虽然政府也透过管控药价或挂号费，来普惠民众就医，但在这种思维下，非商品化医疗权利的扩展，长期不被重视。另一方面，患方可在正规渠道中发挥制衡的力量过于薄弱，无力挑战医院与药商的共谋，因而其自我保护转向以非正规的方式对医疗市场化运动展开反击。“医闹”自2006年后如雨后春笋般萌生，正是体现之一。这股抵御资本侵害医疗人权的自我保护，以暴力形式呈现，彰显出中国式新自由主义变种的更大压迫性。为此，医患双方都成了社会剧烈转型过程中的受害者。第二，民众消费维权意识高涨，但医生劳动尊严恶化。就患方而言，当市场化如火如荼地展开，民众消费者心态逐渐被模塑，消费维权的意识逐渐高涨，造成了患方愈来愈挑剔，也愈来愈认为花钱看病就当获得该有的医疗服务，而事实是医方常无法满足其需求。另外，过去没有看病贵的问题，如今却是花大钱看病又不见好，这也增加了怨恨心态。但就医方而言，许多医生也受尽委屈，如医生工会空有其名，却无实质议薪功能，医生身为劳动者的条件恶化，而且还成为患方反扑“资本暴力”的泄愤对象。加上医院领导常在处理“医闹”时基于维护稳定的压力息事宁人，牺牲了基层医师的尊严，大大打击了医生服务的热诚，使得医患间的矛盾剧增。第三，患方在不安全感下回归以传统情感及道义解决问题。当社会安全网建构未臻完善，医疗制度的配套不足，处理医疗纠纷的代价大，又鲜少有方式能满足患方的需求时，患方便只能退回传统道义，拉帮结派来谋求自我保护。道义为主的庶民思维在中国社会转型的过程中，仍发挥相当作用，这也说明中国希望建构与全球经济体系接轨的法治社会仍有巨大落差。一方面，人们从稳定的单位制与乡土社会转至原子化的陌生人社会，不安感涌现；另一方面，中国式的个人主义不像西方是在制度保障下的个人主义，民众维权意识虽然日益高涨，但在关系盛行、制度缺失的环境下却孑然无依。群众习惯以“闹”来维权，“闹”与强烈的情感和道义密切相关。患方想要公道和合理的赔偿，在日益不平等的社会经济结构中，其相对剥夺感和不公正感进一步激化了“闹”的运作。这也凸显出民众对法治尚未形成惯性。以上这些问题的发生，凸显了医疗市场化后的脱序现象。改革开放后医患之间的权力博弈，大体呈现“地方政府——医院——资本合流”（资本暴力，包含经济政策发展优先，忽略社会政策；医院以创收为导向忽略公益；及权钱勾结下造成私人资本壮大）与“患方以医闹反扑医方”（暴力保护运动）的钟摆式摆荡。双方的权力博弈陷入了暴力怪圈，人人都是受害者，得不偿失。最终，地方政府基于维稳安抚或以规范约束暴力者，以便让医疗市场能顺遂运作。如此，“资本暴力”“暴力维权”“维护稳定体制”便形成中国医疗问题的动态三部曲。事实上，发达国家的市场规制改革，主要特征不是解除规制（deregulation），而是重新规制（reregulation），即变革规制内容和规制手段。在中国，政府尚未从一个计划体制之中的行政命令型政府转型成为一个规制型政府。在诸多领域中，不是规则制订得不清楚、不周密，就是执行上常发生问题。政府应逐步进入规制型的治理，摸索出哪些该管哪些少管，让人民在正规的社会保障体系下感受到信任。如此，非正规的患方自我保护（医闹与伤医）才能渐渐减少，而整个社会也才会逐步形成以和平、理性的途径解决医患纠纷的惯习。
文章来源：文化纵横
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