【重磅】医保支付将有重大变革 具体戳这里！

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2017-09-27 in天津圈

为了更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，2017年8月31日，天津市政府办公厅印发《关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》(以下简称“《方案》”)。

9月 25日，天津市人力社保局召开医保支付方式改革新闻发布会，总经济师高连欢、医疗保险制度建设处处长高钟生分别就进一步深化医保支付方式改革实施方案有关情况、重点任务等内容进行解读和发布。

支付方式改革，是医保领域改革的重要内容。2013年以来，天津市按照“三个结合”的思路，积极推进多元复合式医保支付方式：结合预算管理全面实施了医保总额控制，结合住院医疗服务探索了按病种付费，结合门诊慢病管理探索了按人头付费。

此次出台的《方案》，进一步丰富了医保支付方式改革的内容，明确要在强化医保基金预算管理的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。其中，对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

实行按病种付费

个人负担人均降低30%

2016年底，天津市在全市实施公立医院改革的三级医院，启动了110个住院病种的按病种付费和收费改革工作。首批按病种改革试点涵盖老年白内障、冠状动脉搭桥术、鞘膜积液、卵巢囊肿、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症等常见的110个病种，包括外科病种46个、心脏科病种22个、骨科病种17个、妇科病种17个、眼科病种8个。

截至2017年8月底，全市累计完成按病种付费结算病例8400余例，发生医疗费用3.4亿元，患者人均负担比改革前降低30%以上，改革医院通过控制医疗成本实现例均结余近2千元，初步达到了患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的改革效果。

天津启动110个住院病种的按病种付费和收费改革工作

为进一步加快推进按病种付费改革，《方案》明确了加强医疗服务规范化管理、加快推进按病种付费、开展日间手术按病种付费三项改革措施。全面总结 110个住院病种按病种付费的有益经验，综合考虑参保人员发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。同时逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用，参照住院有关规定报销，且不设起付标准。

推广按人头付费

个人负担下降近5000元

2013年底以来，天津市在二级医疗基层医疗机构，开展了糖尿病按人头付费试点工作，通过患者定点就医、医院签约服务、医保按人头付费的“契约式”管理服务模式，以及结余留用、超支不补的激励约束机制，促进试点医院加强自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平和医保基金使用效率。目前，试点工作覆盖33家医疗机构、1家医疗集团和近2万名糖尿病患者。通过改革，患者慢病健康管理得到有效保障，个人负担水平比改革前下降近5000元。

《方案》出台后，天津市全面推广糖尿病按人头付费，将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构，全部纳入实施范围。同时积极开展其他特殊慢性病按人头付费，探索普通门诊按人头付费，并完善人头费用管理。

探索其他支付方式

长期住院或按床日付费

《方案》还对深化医保支付方式改革提出了新的更高要求，要求综合考虑疾病的多样性、复杂性，以及医疗机构的服务特色，积极探索其他形式的支付方式改革。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，探索采取按床日付费的方式。此外天津市还将探索按疾病诊断相关分组付费；探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，优化支付方式管理；探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

此外，《方案》还对加强医保基金预算管理、加强医保对医疗行为监管、完善考核评价体系、完善付费协商机制、健全激励约束机制、完善医保支付政策、协同推进医药卫生体制相关改革等任务进行了明确。

“对于老百姓来讲，看病时能够通过医保报销多少医药费，始终是大家最为关心的问题。”天津市人力社保局总经济师高连欢说，“近年来，我们推行了医保领域的一系列改革，创造了多个全国率先：率先实现了医保制度的城乡统筹、全市统一管理；率先建立了医保实时监控系统，实现了对就医诊疗行为的精准监管；率先实现了与国家医保异地就医结算平台的对接，为全国各地提供了示范和模板。医保支付方式改革，是全面推进医保改革的核心内容，是深化医药卫生体制改革的关键环节。这次我们又率先出台深化医保支付方式改革的实施方案，核心是通过医保支付方式改革，促进医疗资源优化配置，提高医保基金使用效能，发挥好调节医疗服务行为、维护参保人员权益的杠杆作用。”

据悉，自天津市在全国率先建立城乡统筹的基本医保制度以来，形成了基本医保、大病保险、医疗救助和优抚补助紧密衔接的多层次医疗保障制度体系，覆盖范围持续扩大。从城镇到乡村、从职工到居民、从新生儿到老年人、从本市人到外来务工人员、港澳台人员和外国人，全部纳入保障范围。截至2017年8 月，参保人数达到1079万人，参保率稳定在95%以上。所有参保人员都可享受住院、门诊特定疾病和门急诊报销待遇，职工、居民住院报销比例分别达到 87%和75%。居民医保人均缴费补助标准，由最初的240元提高到800元。社会保障卡人手一张，看病就医全部刷卡即时结算。同时，困难群众就医得到有效保障。天津市在全国率先实施失业人员参加职工医保办法，用失业保险基金为失业人员缴费，将他们全部纳入职工医保范围，每年惠及10万人；居民医保制度实施后，每年帮扶城乡44.6万名低保、特困、重残、优抚等困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。

经过多年的发展，天津市医疗保险制度基本成熟定型，并步入了精细化管理的新阶段。医保支付方式改革的不断深化，将为广大群众提供更加精细化、现代化、人本化的服务，让每一名参保人员享受到更加便捷、贴心的医疗保障。

附：天津市基本医疗保险按病种收付费试点病种及医院

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