峰会回顾｜主动向基层转病人、减门诊量，培养工匠式医生，听听这家公立医院如何做好减法
小伙伴们，刚刚落幕的2018年首届中国（广东）卫生与健康发展峰会余热不减，从30日开始，广东卫生在线将推出系列报道，医疗界大咖们在峰会上都有哪些闪亮观点，对健康中国、健康广东建设提出了哪些宝贵建议，我们逐一为您呈现。
今天（31日）登场的是：广东省人民医院党委书记耿庆山
耿庆山书记演讲题目：
《分级诊疗背景下的医院发展战略》
非常高兴出席中国（广东）首届卫生与健康发展峰会，这个会议我觉得开得很及时，深化公立医院改革，而且向纵深发展取得了一定的成效，在这个时候研究卫生与健康的问题非常有必要，特别是李玲老师，中国医改的弄潮儿，中国的医改专家，她能够一起来指导广东的医改实践，这是很大的一件事情，而且李玲老师一直给予我们很多的帮助，无论是过去、现在，也包括未来。今天利用这个时间，我给大家汇报一下关于分级诊疗特别是省地县的分级诊疗问题。
分级诊疗是国家基本战略的选择之一，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动是我们的共同遵循的医改围绕分级诊疗协同创新的一个基本原则。
从2013年到现在，全国各地都进行了大量的实践，在实践的过程中各出奇招，取得弥足珍贵的成绩，但是问题也不少，有人说出现了病患者的“虹吸效应”，这是不争的事实，还有人说双向转诊还是单向的的，变相的由基层医院向大医院介绍病人。这也是事实。双向转诊的单向性问题值得专题研究。如何用政策引导病患者，解决技术关键以后转回基层，这是问题。围绕这些问题，广东省人民医院从2003年到现在长达十几年双向转诊的实践和分级诊疗的实践，特别是省地县的协同创新我们取得了一点点的进步，利用这个宝贵的时间，向大家汇报我们所做的工作，希望能够提供宝贵的意见和建议。
医疗资源分布不合理，表现在医务人员，特别是医生的结构存在着严重的不对称，家庭医学、家庭医生、全块医学、全科医生的比例与发达国家相比还有很大的差距，于是大病小病都涌向了大医院，这个时候亟待进行供给侧改革，医疗卫生系统同样要去产能、去库存、去杠杆，这应该说是公立医院改革过程中围绕分级诊疗、围绕双向转诊等等所存在的关键问题。
我曾经把中国的医生数和美国做过对照，其实我们的医生数并不少，但是我们的结构不合理。
举例给大家，美国注册医生有90万人，真正执业的注册医生60万，服务了将近3亿的美国人。而我们将近300万的医生，服务了中国13亿多的人口，按照这个比例算，中国的医生数不比美国少。
但是，中国医生的结构严重不合理。
表现在两个方面：
第一，家庭医生数远远比不了美国；
第二，美国的医学教育制度导致医生出来是独立工作的，有真正自己的话语权，他对病患者负责，无论是在法律层面，还是科学技术层面。而我们不是，我们的医生毕业以后还离不开“拐杖”，我们经过3年规范化培训的医生出来，仍然离开不了“拐杖”。
什么是“拐杖”？
大家看我们的医疗制度，主任医师上面还有一个主治医师，还有副高的“跑跑”，还有正高的“跑跑”，还有科主任的“跑跑”，浪费大量的医疗资源。
在美国医生是独立工作的，有问题他可以组织会诊，是以医生为主体的会诊，而不是以科主任为主体或者以上级医生为主体的会诊，在这方面我们浪费了太多资源，这些非常需要进行体制改革。
此外，更需要的是进行教育体制改革。
如何让医学教育输出合格的医生，这是大问题。如果能独立地工作了，我认为这个医生就合格了。
另外，我们的医疗服务体系比如说三级医生查房制度是不是要与时俱进？我们进行了三年住院师规范化培训，虽然达不到美国医生规培的要求，但在逐渐地靠近，这些恐怕和分级诊疗关系极其密切。
这些分级诊疗的政策我建议大家回去好好梳理一下。应该说政策不少了，完全可以说无论是国务院医改办，还是国家卫生计生委，还有各兄弟省市，出台了相当多的政策，但是再好的政策如果不落实等于零。
家庭医生制度、远程医疗、慢病管理、基层医疗制度的建设等等，应该说非常地完善，甚至比发达国家要完善得多。举例，在发达国家无论是英国，还是美国，病人的转诊是是医生的事儿，政府是不管这个事儿的。遗憾的是我们这个泱泱大国里面转诊成了政府必须出面才能干预的事儿。到底是为什么？是政府干预多了？还是我们的医疗制度不健全、不完善一致？
在发达国家转诊医生给上级医生写信，双方建立互认，同时转诊后还能够保证这个病人有序地转回来。当病人决定必须转诊到基层的时候，在美国也有病人不愿意走，我在美国学习，当时印象特别深，有些黑人坚决不走，他说我病没好，不走，医生只说一句话，你不走可以，你的医保从今天开始就不再付费了，要自费了。医生不会给病人说太多话的，结果病人乖乖地就回到了社区。
我还知道一些心衰的病人，我是心血管大夫，心衰的病人确实病情不允许，但是医生会这么讲，请你转到某某社区去，查房我来帮你查，而且这个病人会离他家距离最近的社区，医生会跑到社区帮他查访。这些不是国家的安排，更不是国家的政策，是医生的行为。所以说我们要反思，这些事情在医改的整个过程中我们是否会思考，是政府做多了吗？还是我们做得不到位？是院长的责任问题，还是政府的责任问题？这些问题我们要思考。
互联网+助力双向转诊
最近的双向转诊应该说IT技术给予我们很大的帮助。通过IT互联网，特别是APP，我觉得现在中国已经到了一个非常好的时机，让分级诊疗变成医生与医生之间的行为，而非政府干预。
比如说使用医生的APP，我现在会诊病人，我要找另一位医生给这个病人对接，首先我可以先加负责对接医生的微信，之后该医生把材料发给我，我发给目标人群，我们共同会诊。又比如说，今天我在路上总共会诊5个病人，2个抢救，全部先加我的微信，加了以后我把资料发给目标医生，发给一个医生不够就发给三个，我一路抢救了2个，解决了问题。
利用这个时间，我提出我个人的观点，转诊是医生与医生之间的事儿，政府可以给政策指导、激励机制等等。
我希望假如政府是“婆婆”的话，不要管太多事儿。
双向转诊等于变相介绍病人？亟待考核监管在省地县协同创新上，省医有一个规矩。
我是2014年1月18日到广东省人民医院工作。之前省医是向广东地区140多家医院签约转诊，后来我说不对，省地县协同创新的话，省级医院要对地市的三级甲等医院，而非对所有医院。假如把转诊渗透到县级医院，地市医院的院长们看到就会酸溜溜，可能觉得“你不能动我的奶酪，县医院是归我管的。”说白了，双向转诊要有序转诊，不是无序的。后来我提出来，对于过去签约的医院，双向转诊重点还是针对地市的三级甲等医院。
我告诉大家某省一个教学医院的情况，它对县一级医院是直接转诊，还派本单位的处长们任他们的副院长，我认为不合适。假如合适，我们要请第三方来评估转上来的病人是不是基层没有这个技术，或者说暂时不具备这个技术，要有第三方来评估。而这个评估恰恰是卫生计生委要干的事儿。因为什么？医院里边有利益驱动，客观上我是承认的，因为医院要活命，但是作为卫生计生委应该管什么？管学科、管监管、管监督、管评估，卫生计生部门更多的重许可、轻监管、无评估，这是大问题。
关于分级诊疗，我非常希望看到国家的报表和各省的报表，看到一年转诊的总数是多少、哪些实现有效转诊、哪些单向、哪些双向、哪些变相介绍病人。介绍病人我们要义正词严地加以拒绝，这是要考核的。遗憾的是目前没有看到这方面的监管考核。
广东省人民医院双向转诊强调“转出”
广东省人民医院在这方面怎么做的呢？
我们医院去年70周年，不算一个很古老的医院，然而我们医院在双向转诊层面的起步是非常早的，2003年“非典”以后正式启动。为此国家卫计委和中国医院协会推动双向转诊，还专门给我们颁了奖，同时召开了现场会。我们转诊特别强调转出的问题，单向的转诊根本不在我们的统计范围。
转诊病人方面，为了解决转出问题，我们允许基层医院的医生跟我们的医院同台手术，甚至带着护士、麻醉师来，教会为止，把病人带回去。另外我们的图书馆、我们的学术会议、我们的科研、我们的论文撰写跟基层医院一块来写，你这样才行，你没有这种诚心，单给你单向介绍病人一定不会长久。所以我们追求转出率，一些事儿就慢慢落地，大家愿意把病人转到省人民医院来。
近年来我们通过了互联网、APP来实现转诊。
去年2017年的2月3日，广东省卫生计生委的主任段宇飞同志到我们医院跟员工团拜，团拜的时候对我们医院提了5点要求：当好城市公立医院建设的排头兵、当好提升基层服务能力的先锋队、当好医学人才队伍建设的领头羊、当好规范医疗质量管理的标杆，当好卫生医疗体制改革的先行者。
这5条和分级诊疗每一条都密切相关。不得不承认我们的决策者、我们的卫生计生委主要领导思路是对头的，也是高瞻远瞩的。我们从去年到今年，艰苦地实践这5句话，而且取得了相当丰硕的成绩，重点是省地县医疗众创协同创新。
广东省人民医院近来的复旦排名从2013年第37名一直到27名，真正进入了国家阵列，全国省级医院遥遥领先的第一，上面没有一个是教学医院，连江苏省人民医院也是地地道道的教学医院加挂省医院的牌子，我们实现了弯道超车。
我告诉大家，如果不推动十几年的双向转诊，想有今天的成绩，难。
原因在哪里？告诉大家标准答案。
优化病人结构 培养工匠式医生我2003年推动双向转诊的时候，我记得科主任找我说，“你别折腾这个事儿，为什么病人住得满满的，你还搞转诊，来了也没有床位。” “我说不对，老兄，我转来的一定是该我治的，一个是疑难杂症，一个是急危病症，你不服气我把你近三年的病人进行统计。”
一统计大跌眼镜，30%多的病人都不该省医院治的。那位科主任说，“病人来住院，也不应该拒绝他”。我当时说有办法，就像电影院卖电影票一样，你先把票卖出去了自然就来不了，自然到社区去了，大家说这和医改政策有关吗？没有，你只要提前把票卖出去预约，小病进不去了。关键是你是不是勇敢地把这些小病挤出去，是不是义正词严地要求科主任把这些病人挤出去。
十几年的探索与实践，我们找到了方法，于是省医病人的病种近3年经得起查考，绝大多数都经得起。每个专业不一样，我可以把数据报给大家，过完春节请复旦医院管理研究所对我们医院每个学科进行评估，找到在中国的位置，而不是广东的位置。还有多大的差距，差距在哪儿，做第三方评估，评估完以后对病人的结构进行优化。很多人以为医改政策和学科建设人才培养没有关系，其实关系太密切了，光优化病人结构就会培养出一大批工匠式的医生，或者叫具有“工匠精神”的医生，这才是院长的使命和愿景。
近两年我们连续2年2个学科进入了复旦排名前10名，急诊医学、放射医学、影像学，都是近一两年的事儿，过去没有，没有好的硬件、科研产出、学术产出、成果，不可能进去的。去年也有幸获得中国最佳医院管理团队奖，而且获得5项大奖，中国排名第一。
深化公立医院改革的一些政策我们必须坚持，比如说新医院不能再扩张。珠海市政府当时决定把金湾医院送给我们，我们坚持不能要，因为它是一级政府的医院，但是支持帮扶基层是我们义不容辞的责任，因此我们采取托管形式，正是因为托管这个医院才有了活力，目前发展非常迅速。国家的这些政策我们是坚决不能触碰的。
总之，希望我们医院通过双向转诊，从大而全走而强而精，而且是每个学科。我们特别关注弱的学科，强的我在关注，弱的更加关注。特别是有一些技术关键，有些我们无法借助广州的区位优势，我们就把海外专家请过来，包括以色列、美国、英国的专家都请来。
现在我们出现一个现象，过去北京、上海会诊从来不叫我们，现在不同了，像心血管辅外医院等中国王牌医院，把我们的医生请去做示范性手术，这是过去从来没有的，我们的医生跑到英国帮英国人做手术，跑到沙特、新加坡，香港、澳门、台湾更不用说，因为我们在培养具有“工匠精神”的医生，你没有足够的病源、足够的疑难杂症、急危重症是不可能的。正是因为这样，我们的医生才有了自豪感、有了标杆。一些弱的学科，哪一天英国人把你叫过去手术，我马上给您政策，要钱给钱，要人才给人才，我们是用这种方法来管医院的，不能按照老一套的办法管理医院。
党的医改政策我们还要学会、弄通、做实。我们强调人民医院为人民的责任，我们搞名医进基层、健康南粤行、医保惠万家大行动，让更多的医院到基层去。我们发现名医到了基层，基层很欢迎，同时每去一次带回一大帮朋友，结交了医生朋友，增进了友谊，我的理解叫做文化传播，或者上升到一个高度叫文化管理。最高境界的医院管理是文化管理，除了精神文化，还包括物质文化和制度文化。
我们有足够病人的情况下搞了“一体两翼”计划，我们在佛山南海搞了生物医药创新基地，在广州的天河科技园做了广州市医学科学院的总部，在深圳的龙岗搞生物医学工程，这些工作应该说和我们的医改政策、和我们的学科建设、人才培养完全是相得益彰、千丝万缕的联系。这是我们的“一体两翼”计划，另外我们和科研平台合作，还有和英国合作的治疗性抗体研究，都是在中国原创的，没有低水平的、重复的项目，我们很注意这些。
其实作为一个非教学医院，今天李玲老师来了我特别高兴，我在北大学习的时候多次给我们上课，所以我叫她老师。我为什么讲这个事儿？我相信在座相当多是在非教学医院，不是我们不努力，是我们先天不足。一个教学短板，一个科研短板。
科研我通过医科院这几年追上来了，前年我们获中华医学基金的一等奖，去年2017年我们获国家科学进步二等奖。科研这一块我们现在不太担心。现在担心教学，于是我们跟华南理工大学医工结合，共建华南理工大学的附属医院，把我们的科研教学工作交给华工来管，这样才释放了活力，广东省卫生计生委发文支持我们和华工的合作。我们每次的医工沙龙都会诞生很多项目，华工IT、信息等等很好的平台，包括材料学，我们努力地在补教学的短板。
无论是国家重点专科的评审，还是复旦排名，还是北大排名，我发现作为一个人民医院是很吃亏的，因为先天不足，或者说评审条件上是一个“富人俱乐部”，导致我们永远被关在门外。全国前一百名中真正进去只有三个人民医院，广东省人民医院排第一，江苏省人民医院，还有一个是山东省立医院，就三个，其他没有，完全是“富人俱乐部”。
我们不能骂这个游戏规则，应该骂什么？骂我们不争气。我经常强调一句话，临床我们一定要比教学医院好，科技我们不能输给教学医院，要输就输在教学层面，科技和临床都不能输。这一切全有赖于双向转诊政策，所以说我们不能把双向转诊当成小孩子玩泥沙那样去玩。在座的院长们、决策们你们思考思考，转诊让我们的医疗服务从无序到有序，太重要了。
全方位交流合作 省地县协同发展
我们除了推动的与华工的合作，从医学院的建立，我们的院长做他们的医学院的院长，还我们临床学院的院长，还有附属医院的院长，相得益彰，而且它是211、985双一流大学，这种合作我们找到了感觉。我们现在还推动了“三华一腾”工程，华工、华大、华为，还有一个是腾讯，正是这些合作，我们做的相当多研究都是原创的，拥有自主知识产权的，我们也加强了自主知识产权的保护，研究前律师介入，首先说清楚这个项目我们占多大的份额，我们合作以后产业化产出怎么来分享，通过这些激发了医务人员的创造力。我还做了一个实践，医生的任务就是把病看好，工程学、基础研究、统计学、流病和临床医生共同结对子，这个没问题。
我们医院有这样一个氛围，没必要去养白老鼠，没必要去搞基因工程，这不是我们的事儿，我们通过捆绑实现就行了。
另外职称晋升方面，广东省比较开明，让我们自己晋职称，我们马上改变晋升职称的条件，除了基础条件具备之外，更多要考核患者的满意度，医生的服务状况，比如你完成的业务量、你不良事件的报告率，还有卫生经济学评价，还有医生治愈同一类病人，所花费用是什么状况，这些东西我觉得不需要医改政策指导，这是院长份内必须干的事儿，不要动不动推到医改政策的落地上，不对的。
省人民医院近年积极开展国际合作，这些合作慢慢地在发挥作用，真正感受到了润物细无声。
省医历史上第一位诺贝尔获得者到访我们医院，来讲学、签约、建工作站，我们有一种敢为天下先的精神去推动这些事。
我们强调千万不要低水平重复，否则不叫科学研究。恰恰正因为这个才提升了我们医院的影响力，提升了影响力以后，基层医院才把你当“兄弟”。千万不要把基层本来都会干的活儿弄回来，“兄弟医院之间无法交代，见了面也不舒服啊，这是大问题。”非常希望我们在双向转诊上要有协同创新，而且要齐抓共管，科研教学、临床齐抓共管。
近年来我们在康复医学领域也推动了大的发展，我们从专科康复、经典康复走向了心脏康复或者心肺康复、儿童康复、老年康复。正是因为这样，国际上优秀的优秀团队开始加盟我们。以色列也非常愿意跟我们合作。
另外我们没有忘记大湾区，我们响应上级领导的号召，主动作为，我们2016、2017年连续到澳门，我们主动找澳门卫生局、澳门医院推动合作，在慢病管理、传染病管理、异地就医、医疗保健等领域主动作为，这些也增加了我们医院的显示度。只有这样，在基层的医疗服务方面，我们才能成为标杆，否则仍然是一句空话。
与这么多合作医院后，慢慢我们开始“瘦身”，重点聚焦于广东地区的三级甲等医院。中华人民共和国中央人民政府的官网对我们医院进行了报道，广东省人民医院首创双向转诊，这些工作应该说“十年磨一剑”，绝非一朝一夕的工夫。正是因为我们长达十几年的努力才有了今天的产出。
我记得一位古代圣贤说过：“一念抱持、成圣之要”，认定了不要放松，一定要坚持下去，一定能结出硕果。这些就是顺应医改政策所做的工作。
去年7月15日广东全面取消药品加成，取消以后省里一个补偿政策，“811”政策，结果在“8”这个层面，我们的补偿率几乎接近80%。原因是什么？我们治的是重病，如果是轻病则是“重灾区”，这是大问题，你没有高科技国家的医改政策会青睐你吗？你没有真正的绝活，国家医改政策会青睐你吗？怎么办？双向转诊，我们没有十几年前的沉淀也不行。
病人到急诊科，排着队做大血管手术，我们医生说你能不能去兄弟医院？病人说，“不行，我死也要死在这儿，死得其所，我认了，我们信任你们。”我听着都心里很难受。病人有需求，医院医生没有绝活行吗？不行啊。
大血管治疗是我们的王牌，心血管外科治疗大血管方面更是获得病人信任。这方面的病人，我们占了全省总量的40%。所以说，当院长就需要记住，要帮助医务人员成名成家，学会治大病、治重症。
主动减少门诊量 推动区域化专科协作我们这两年开始推动区域化的专科协作，专科对专科，真正快速提升基层服务能力。我们搞了两个服务项目：一个叫组团式的管理输出，一个叫组团式的医疗服务技术输出。
在这两个输出项目中，合作的医院就更具体了。包括我们的影像学网络会诊平台，过去双向转诊就要搞一个很大的会诊室，现在哪用，用APP就解决问题。只要这个医生开着手机就算数，飞机场、家里边、学术会议场所，随时可以会诊。
我们的病人从过去的无序变成有序。
介绍一下我们的门诊量。我们响应广东卫生计生委的号召，主动作为，我们把我们的门诊向分院的门诊停下来，从看社区病人的一年20多万的门诊量变成5万的专科病人的门诊量，变成一个肿瘤专科。作出这个改变时，当时很多医生、护士有意见，结果我们进行卫生经济学评价的时候发现，接诊20多万的社区病人产生的效益和接诊5万专科病人的效益相比，接诊专科病人比接诊社区病人要好得多，医生还轻松了很多。于是我们尝到了甜头，2017年12月31日果断地把南海平洲分院一年20多万的社区病人门诊全部关掉，全部专科化。这几年我们主动减少门诊量目标是减到400万以下，结果我们实现了。
正是因为这我们减了门诊量后腾出了更多的医务人员服务住院病人、服务门诊专科病人。带来什么结果？人均结余率和人均结余明显地向好。所以说这也不仅是医改的问题，这是医院院长的管理之道。所以说不要动不动就是发牢骚，说医改这不到位、那不到位，我不这样认为，有多少事儿只要你用心做了就成了，当然不能急功近利。
倡导成立医院联盟 注重医学人文培养
去年我们成立了人民医院联盟，当时有一个误会，他们以为是我们搞了一个大的医联体，我说不是，我们的联盟干什么？我们形成共同的价值观、共同的追求，团结起来，绝对不是搞这么大的一个医联体，联盟是非常松散的，只是说大家有共性，可以坐到一块共同商量、解决问题，包括推动医改。
志愿者行动是医院品牌建设不可或缺的东西，我们一年要做很多志愿者服务，包括西藏、新疆、广东东西北地区，做大量志愿者服务，通过志愿者服务彰显医院的人文精神和大爱无疆的精神。我们跟珠海市政府签约，陶局长专门见证签约，我们推动了6个学科的建设，组团式的，你缺医生我给你培养医生，你缺专科护士我给你培养专科护士，你完成多少业务量提出来、不会做的手术我保证让你会做，组团式的管理输出和医院诊疗技术输出。
我们创建了白求恩学堂，强调医学人文，在转诊过程、医疗服务整个过程中的人文价值，努力地使每个医务人员成为纯粹的人、成为高尚的人、成为脱离低级趣味的人、成为有道德的人、成为有益于人民的人。正是因为这样，医院的品牌才得以彰显。白求恩学堂我们做了一百多讲，过去我们都是请人来讲，现在他们主动找上门来，前一段一个日本人专门写邮件给我，主动要求来讲学。
我们慢慢形成品牌，这些品牌正在发挥作用，医院不就是这样干的吗？医患关系不就慢慢和谐了吗？白求恩学堂不是讲科学技术的，是讲人文的，我认为人文和科学技术是驱动医院发展的两个轮子，一个都不能少，都是因为品牌而做的事儿，和双向转诊也照样密切相关，我们现在开通白求恩学堂的远程教育，我们两个托管医院、分院和兄弟医院开通，在座兄弟医院凡是跟我们签约的，你们提出来，我们开通远程教育，IT技术使我们的医疗工作如虎添翼。在座有不少医院是我们的签约医院，你们只要签约了我们免费给大家开通白求恩学堂。每周四下午4点到6点，雷打不动。
我们从去年开始推动流动的白求恩学堂，可以在21地市，特别是我们的合作单位里边搞流动的白求恩学堂，快速提升医务人员的人文素养。也许医务人员司空见惯，但是病患者需要，有时候病患者拎着报纸到医院来看病，所以说这些工作同样重要。
这是我们学堂产生的效果，这个照片是一个还没结婚的男护士给一个小孩做手术，抱着小孩做手术，结果被叫做“广东的暖男”，像这种效果就可以彰显医院的人文属性。
表面上我们医务人员觉得司空见惯的事儿，但是患者觉得非常地温暖。我特别强调让人文关怀应当成为每一个医者的职业信仰、职业操守。这是我最近发表的《医院文化需要“场所精神”去滋养》，这篇文章出来以后，很多医院找我商量怎么来推动这些方面的工作，我觉得医疗服务是一个“组合拳”。在整个过程中我认为转诊成了一个桥梁和纽带。
我就讲这么多，讲得不对的请各位批评指正，大家可以通过多种形式来批评和指正，也希望李玲老师不吝赐教。
采写｜秦 璐
编辑｜Henin Catherine
广东卫生在线全媒体团队出品
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