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病史采集和病例分析-4-子宫肌瘤
知识概要
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于 30~50 岁妇女，育龄妇女约 20%有子宫肌瘤。
应试流程
【诊断及诊断依据】
【诊断公式】
育龄期女性+经期延长或经量增多+子宫增大+影像学检查=子宫肌瘤
【进一步检查】
1.血常规及凝血功能检查。
2.超声检查。
3.腹腔镜或宫腔镜检查。
【治疗原则】
治疗根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
1.随访观察 适用于小肌瘤且无症状者，近绝经年龄患者。
2.药物治疗 适用于症状不明显，近绝经期患者或全身情况不宜手术者，常用药物为亮丙瑞林等。
3.手术治疗 体积大引起膀胱直肠压迫症状、月经过多以致继发贫血者、肌瘤生长过快疑肉瘤样变者需手术治疗，对于需要保留生育功能者，采用肌瘤切除术，不保留生育功能或疑有恶变者，行子宫切除术。
真题演练
★考点 47 热性惊厥
1.临床表现
(1)多见于 3 个月~5 岁小儿。
(2)患儿体质较好。
(3)惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感。
(4)惊厥多为全身性，发作次数少、持续时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。
(5)29%~55%患儿以后发热时可再发惊厥，学龄期后不再发作。
2.单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥的临床特点
3.止惊治疗
(1)首选地西泮:0.3~0.5mg/ kg(最大剂量≤10mg，婴幼儿≤2mg)缓慢静注，5 分钟内生效，但作用短暂，必要时 15~20 分钟后重复。
(2)苯巴比妥常用于热性惊厥持续状态，苯妥英钠适用于惊厥持续状态，惊厥仍不止时可用硫喷妥钠。
★考点 48 化脓性脑膜炎
以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征阳性以及脑脊液脓性改变为特征。
1.典型临床表现
(1)感染中毒症状及急性脑功能障碍症状:包括急起高热、面色灰白、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。
(2)颅内压增高表现:包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、颅缝分离、头围和前囟增大等。
(3)脑膜刺激征:以颈项强直最常见，克氏征和布氏征阳性。 婴儿常不明显。
2.某些化脓性脑膜炎的特殊表现
(1)流行性脑脊髓膜炎:由脑膜炎球菌感染引起。 起病不久可出现皮肤瘀点和瘀斑，并迅速增多、扩大和融合。
(2)肺炎链球菌脑膜炎:约半数病例可有肺炎、中耳炎、乳突炎等。
(3)金葡菌脑膜炎:常有原发化脓病灶，病程中约半数出现皮疹，脑脊液呈脓样混浊，易凝固。
3.年龄小于 3 个月幼婴和新生儿化脑的特点
(1)面色发灰、拒食、少动、吐奶、发绀等非特异性症状与败血症相似。
(2)体温可高可低可正常，甚至体温不升。
(3)由于前囟未闭，颅缝可裂开，颅内压增高表现可不明显，可仅吐奶、尖叫等。
(4)惊厥不典型，仅见面部、肢体局部抽动，或呈现眨眼、呼吸不规则、屏气等不显性发作。
(5)脑膜刺激征不明显或少有脑膜刺激征。
4.脑脊液检查
是确诊本病的重要依据。 典型表现为化脓性改变，脑脊液压力增高、外观混浊甚至脓样，白细胞总数显著增多，≥1000×10 6 / L，以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，甚至测不出，蛋白质含量增高，多在 1g/ L 以上。
5.并发症
(1)硬膜下积液:主要发生在 1 岁以下婴儿。
(2)脑室管膜炎:主要发生在治疗被延误的婴儿，多见于革兰阴性杆菌脑膜炎。
(3)抗利尿激素异常分泌综合征。
(4)脑积水:常见于治疗不当或延误治疗的病人，尤其多见于新生儿和小婴儿。
6.抗生素治疗
(1)用药原则:应选择对致病菌敏感且易通过血脑屏障的抗生素。 急性期要静脉给药，做到用药早、剂量足和疗程够。
(2)病原菌明确前抗生素选择:选用对常见致病菌均有效抗生素，目前多主张用三代头孢菌素，如头孢曲松钠或头孢噻肟钠治疗。
(3)病原菌明确后的抗生素选择:参照药物敏感试验结果选用抗生素。 ①肺炎链球菌:青霉素耐药，继续三代头孢，②脑膜炎双球菌:青霉素首选，耐药者三代头孢，③流感嗜血杆菌:氨苄西林，耐药者三代头孢，④金葡菌:青霉素，耐药者万古霉素。
(4)疗程:脑膜炎双球菌 7 天，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 10~ 14 天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应 21 天以上。 平均抗生素疗程 2~3 周。 有并发症者适当延长疗程。
(5)停药指征:临床症状消失，热退一周以上，脑脊液细胞数<20×10 6 / L，均为淋巴细胞，蛋白质和糖恢复正常。
★考点 49 先天性甲状腺功能减低症
1.临床表现
(1)主要临床特征:包括智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下等。
(2)新生儿期表现:患儿常为过期产、出生体重大于第 90 百分位数，有非特异性症状:黄疸消退延迟，胎便排出延迟，有腹胀、便秘、脐疝，喂养困难、哭声细弱、活动少，反应差、循环差等。
(3)典型症状:多在出生 6 个月后出现，包括:①特殊面容和体态:面部黏液水肿、鼻梁低、眼距宽、唇厚、舌大且厚常伸出口外，颈短、头大、皮肤粗糙、面色苍黄，毛发枯黄、稀疏，上部量/ 下部量>1.5，②神经系统症状:智能低下、表情呆板、运动发育迟缓，③生理功能低下。
2.辅助检查
(1)新生儿筛查:采用出生后 2~3 天的新生儿干血滴纸片检测 TSH 浓度作为初筛，结果大于 15~20 mU/ L时，为筛查阳性，再检测血清 T 4 、TSH 以确诊。
(2)血清 T 4 、T 3 、TSH 测定:血 T 4 下降，TSH 明显增高时即可确诊。 血清 T 3 浓度可降低或正常。
(3)骨龄测定:骨龄常明显落后。
3.治疗
甲状腺素是治疗本病最有效的药物，首选左旋甲状腺素(L-T 4 )。 早期、长期终生服用甲状腺素替代治疗，不能中断。 应从小量开始逐渐加至足量。 治疗过程中应密切监测 TSH、T 4 水平，及时调整剂量，采用个体化治疗。
1.利用健康高危人群的就医机会进行的针对性检查称为
A.特殊性体检
B.健康体检
C.社会性体检
D.医疗性体检
E.机会性筛检
2.冠心病发病危险因素中最重要的组合是
A.年龄、肥胖、遗传、性格
B.高血压、高胆固醇、肥胖、吸烟
C.高血压、环境、遗传、紧张
D.高血压、肥胖、年龄、性别
E.年龄、性格、糖尿病、吸烟
3.关于冠心病的一级预防，下列哪项是不正确
A.预防高血压
B.防止青少年开始吸烟并提倡不吸烟
C.注意生活方式的改变
D.提早采用药物预防性治疗
E.注意预防肥胖的发生
4.在病因未明疾病的病因研究中，假定该病在人群中已发生多例，甚至已开始流行或造成死亡，要了解该疾病的发病原因，在该人群中最好采用哪种研究方法
A.筛查
B.体格检查
C.实验室检查
D.分析流行病学
E.分子生物学
5.动脉粥样硬化性心脏病患者的膳食原则不包括
A.提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食
B.食盐摄入在 6~10 g 之间
C.供给充足的微量营养素和膳食纤维
D.限制总能量摄入，保持理想体重
E.限制脂肪和胆固醇的摄入
6.实现 2000 年人人享有卫生保健的关键是
A.初级卫生保健
B.领导关心
C.政府支持
D.社会资助
E.群众参与
7.健康是指
A.生理、心理和社会适应能力均处于完好状态
B.身体强壮
C.无病
D.心理素质良好
E.社会适应能力强
8.关于乙型肝炎疫苗接种程序:0、1、6个月 3 针间隔接种法，下列哪一项不对
A.“0”指新生儿出生后 24 小时内的第一针
B.“0”对其他儿童或成人为第一针起始时间
C.“1”为间隔 1 个月打第二针
D.“6”指第二针后的 6 个月打第三针
E.“6”指第一针后的 6 个月打第三针
9.预防接种的时间，一般要求
A.在夏季
B.在冬季
C.在秋季
D.在流行季节前 3~6 个月
E.在流行季节前 1~2 个月
10.临床试验设计时，实验组与对照组的主要差别是
A.对病例诊断要求不一样
B.实验组给予某处理因素，而对照组没有
C.对照组给予处理因素，而实验组没有
D.实验组与对照组观察结果的方法不一样
E.两者观察所需时间不一样
11.目前我国计划免疫的正确含义是
A.对儿童进行脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、结核、麻疹六种生物制品的接种
B.根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地利用生物制品进行人群预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制以致最终消灭相应传染病的目的
C.对儿童的基础免疫和加强免疫
D.经常性的常规免疫加上流行时的应急免疫
E.以上均不是
12.国际卫生条例规定的检疫传染病是
A.鼠疫、霍乱、黄热病、病毒性流感、麻痹型脊髓灰质炎、伤寒、回归热、疟疾
B.天花、霍乱、黄热病、病毒性流感、麻痹型脊髓灰质炎、斑疹伤寒、回归热、疟疾
C.鼠疫、霍乱、黄热病、病毒性肝炎、麻痹型脊髓灰质炎、斑疹伤寒、回归热、疟疾
D.鼠疫、霍乱、黄热病、病毒性流感、麻痹型脊髓灰质炎、斑疹伤寒、回归热、疟疾
E.鼠疫、霍乱、黄热病、病毒性流感、脊髓灰质炎、斑疹伤寒
13.下述食物中毒的流行特征中哪一项是错误的
A.潜伏期短，一般在半小时至 24 小时内
B.所有患者均有相同的症状或症状基本相似
C.患者有同一进食史，无进食史者不发病
D.停止食用该食物并改善卫生状况后发病很快停止
E.严格追查可具有人与人之间接触传染的可能性
1.【答案】E
2.【答案】B
3.【答案】D
4.【答案】D
5.【答案】B
【解析】①限制热能，以维持理想体重，最好少量多餐，每天 4~ 5 餐。 ②限制脂肪摄入。 ③ 限制胆固醇摄入。④碳水化物占总热能的 65%左右为宜，高甘油三酯血症者应控制在 55%左右，宜选用多糖类碳水化物，多选粗粮、蔬菜、水果等含纤维素高的食物，应限制含单糖和双糖高的食品。 ⑤冠心病膳食蛋白质占总热能 13% ~ 15%，或按 2g/ kg 供给，动物蛋白占蛋白总量的 20%~30%，不宜超过 50%，宜多选黄豆及其制品。 ⑥供给 57 36250 57 20962 0 0 1184 0 0:00:30 0:00:17 0:00:13 4673足维生素和矿物质，多食用新鲜蔬菜和水果，海带、紫菜、发菜及黑木耳等食物富含蛋氨酸、钾、镁、铜、碘，均有利于冠心病治疗。 ⑦禁烟、禁酒。
6.【答案】A
7.【答案】A
8.【答案】D
9.【答案】E
10.【答案】B
11.【答案】B
12.【答案】D
13.【答案】E