江宇：混合所有制医院只能让医改走向邪路！
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习近平总书记指出，“国有企业是壮大国家综合实力、保障人民共同利益的重要力量，必须理直气壮做强做优做大”，“要加强党的领导，防止国有资产流失”，“要吸取过去国企改革经验和教训，不能在一片改革声浪中把国有资产变成谋取暴利的机会。改革关键是公开透明”。这些国有企业改革的原则同样适用于公立医院。
2015年1月5日，某省七部门发布了《关于发展混合所有制医疗机构的试点意见（公开征求意见稿）》（下简称《试点意见》，媒体也称之为医院公私合营）。既然是征求意见稿，就表明对这一问题的认识尚未统一。
笔者认为，当前经济增速下降，该省出台这一文件刺激投资，出发点有一定道理。但是，其主要精神和措施照搬了经济改革的做法，违背医疗卫生事业发展规律、违背医改目标方向、违背人民利益，其中一些内容已经超出了医疗卫生事业的常识和伦理底线，总的来说是一个错误的方向，建议慎重负责地重新进行研究论证。
一、“混合所有制医院”偏离了医改目标，一些内容已经突破了医疗卫生事业的常识和伦理底线
医疗卫生事业有自身规律。即使是在西方国家，公立医院也不可能是营利性的，而且政府也不鼓励私营医院营利，一些国家甚至立法禁止社会资本举办营利性医院。而这个省的《试点意见》，公开以政府政策的形式，允许公立医院参股营利性医院，鼓励社会资本营利，这已经突破了医疗卫生事业的底线。
——错误地允许公立医院参与营利性医疗机构。《试点意见》指导原则部分把“国有资产保值增值”作为目标，并且允许混合所有制医院自主申报为营利性医院，这在客观上就造成了，用纳税人的钱举办的公立医院，凭借其资本和技术的优势，可以从事实际上的营利性行为。《意见》还提出设立国有医疗资产投融资机构，投融资机构必然以追求经济回报为目标。这些做法，从根本上把公立医院追逐利润的错误做法开口子、合法化了。
——错误地把“社会资本获得合理收益”作为优先目标。对于社会办医，绝大多数国家都是优先鼓励非营利性医院，限制营利性医院。日本、荷兰和我国台湾等，甚至通过法律禁止社会资本举办营利性医院。这就是为了筛选出那些真正有心做慈善、回报社会的资本。而这个省反其道而行之，明确提出把“社会资本投资合理回报”作为第一位的原则目标。这就是混淆了非营利性和营利医院的界限，违背了“非营利性医院为主体”的原则。同时，这个文件对于什么是“合理回报”、如何界定合理回报、特别是如何对非营利医院进行财务监管并未做出规定。这就有意无意地为医疗机构浑水摸鱼开了方便之门，造成医院带着非营利的帽子，干着营利性的事情。
——片面照顾投资者利益，忽视患者利益。医疗卫生改革涉及各方利益，但其中最大的是人民群众的利益。医疗机构的盈利动机和患者利益是有直接冲突的，这是世界绝大多数国家都要坚守医疗机构非营利性底线的原因。这个文件在规划、人才、药械采购、医疗保险方面，为混合所有制医疗机构大开方便之门，混合所有制医院可以享受公立医院和社会医疗机构所享受的一切优惠政策。尽管也原则性地表述了努力实现国有资本、社会资本和患者“三者的共赢”，但是从实际条文来看，处处是为投资者利益开绿灯，而看不到要求社会办医机构坚持非营利性、承担社会责任的条文。
——“由出资各方协商确定出资形式、股权安排、经营性质”的做法逃避了人民代表大会、职工代表大会和社会的监督，容易造成内部人控制。按照这个规定，只要公立医院和社会资本两家一商量，就能够确定混合所有制医院的性质。这是不符合公立医院的法律定位的。公立医院属于国有资产，公立医院自身并没有处置自身资产的权力，而是必须经过人民代表大会授权、根据社会利益最大化的原则来确定国有资产处置和经营性质。《试点意见》提出的这种做法，客观上逃避了人民代表大会和全社会对国有资产处置的监督，很容易造成公立医院的领导层从自身短期利益出发，进行违背社会公众利益的安排（即所谓的“内部人控制”）。这在多年来的国有企业改革中，是屡屡出现的问题。
——突破了医疗卫生事业的伦理底线。据我们掌握的材料，国际上没有一个国家公开在政府文件中鼓励私立医院营利，更没有一个国家敢于公开在政府文件中允许公立医院营利，即使是在我国医疗市场化最盛行的90年代，政府也没有公开发文件鼓励公立医院营利。现在该省《试点意见》不仅公开允许公立医院参股营利性机构，而且从实践上看，该省的一些市县的公立医院已经在公开探讨“利润分成”的问题。这已经突破了医疗卫生事业的伦理底线，突破了我们党和政府的根本宗旨。
可能有人会说，我们只是试点，不会影响全局。这种认识是似是而非的。按照这个文件执行，结果只可能是“非营利性为主体”成为一句空话，实际上造成整个医疗体系的盈利动机越来越强。以“非营利”之名，行营利性之实。国际经验证明，一旦给营利性医疗机构开了口子，营利性的成分就会不断扩张，不断侵蚀基本医疗服务的资源，到时候再要重新改回来，难度就越来越大。2011年笔者曾经赴这个省调研了解到，该省曾经在一段时间之内把农村卫生院推向市场，引入外来投资者承包，结果几年之后，医务人员和当地群众意见都很大，集体上访，结果政府不得已以高出当年数倍的价格回购回来。难道公立医院也要这样再折腾一轮吗？
还有人说，只要加强监管，上述问题都能避免。这是一种错误认识。确实，《试点意见》也部署了一些监管措施，但监管不是万能的。如果初始的激励机制设置不对，仅仅通过监管是无法纠正的。美国医疗机构以私立医院为主，这是其医改积重难返的重要原因。美国都无法对私立医院做到有效监管，我们的精细化监管能力，同美国相比恐怕还有差距，没有理由那么乐观。
二、在基本医疗仍十分薄弱的情况下，鼓励医疗市场化、私有化，将进一步恶化当前的医疗卫生体制，带来多重风险
所谓“公立医院与社会资本两种资源优势强强联合，为群众提供更高效便捷的医疗服务”只是一种美丽的幻想，在理论上并不成立，在实践中也没有成功的例子。
从实践来看，这个省医改“保基本、强基层”的任务还远没有完成，离“人人享有基本医疗”的目标还有相当大的距离。国务院发展研究中心对全国8个省8000户居民的抽样调查，这个位于长三角的发达省份，其基本医疗保险的平均实际报销比例只有48%，还远远达不到能有效分担居民负担的水平。按照《试点意见》所部署的措施干下去，将使“看病难、看病贵”的状况更加恶化，雪上加霜。
——医疗服务贫富分化加剧，公立医院更加拥挤，影响社会稳定。社会办医有两种办法，一种是挖公立医院的存量，一种是社会资本自己培养人才、技术、品牌。尽人皆知，社会资本更加青睐第一种方式，因为这种方式可以利用公立医院多年积累的现成优质资源。而该省《试点意见》正是给了社会资本“挖公立医院资源”提供了优越条件。请看：
《试点意见》规定，“公立医院以人才、品牌、技术和管理等无形资产出资举办混合所有制医疗机构”，“公立医院人员可以到混合所有制医疗机构工作”，“在混合所有制医疗机构实现健康发展的基础上，国有出资人可逐步降低股权比例直至完全退出”。这三句分散在文件不同地方，但连在一起看，一条路线图就十分清晰了：公立医院先把品牌、技术、人才、区位等优质资源转移到混合所有制医院，然后再把国有出资人一脚踢出去。
就这样，“先吃公立医院的饭，再砸公立医院的锅”。通过这一“曲线救国”的过程，就完全实现了公立医院优质资源的私有化。这样做有什么后果呢？
一方面，这对增加医疗资源并没起作用，因为社会资本挖的是存量，资源总量并未增加。
另一方面，医疗资源的结构却发生了重大变化，公立医院的一部分优质资源进入私立医院，而剩余的劣质资源留在公立医院。而根据我们的调研，同样规模的私立医院，服务量只有公立医院的十分之一左右。
这就造成了，一部分私立的贵族医院以很高的价格，为极少数富裕人群提供优质服务。而公立医院优质资源被挖走之后，用来提供基本医疗服务的资源将更加紧张，公立医院将更加拥挤，群众就医的贫富差距更大，医患矛盾更加尖锐。
对此，哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授专门警告中国：
“医疗私有化只会使情况变得更糟，若私立医院的诊疗人数所占比例从当前的10%升至20%，将加剧医疗服务质量的贫富差距，这与先前向全民提供更平等医疗服务的政策宗旨相违背”。
到那时候，这个问题还是要追究到这个省的政府身上。
——医疗资源进一步向高端集中的风险。这次医改以来，随着投入增加，大型医院扩张的动力很强，这导致医疗资源过度集中于大型医院、“倒金字塔”的状况更加严重。当前医疗资源并不短缺，短缺的是基层、基础、基本和适宜技术等盈利空间小的领域。而《试点意见》所部署的措施，恰恰把更多的资源转移到大医院、高端、专科，将进一步恶化医疗资资源分布不合理的状况。
——医疗费用迅速上升、医保基金亏空的风险。由于医疗费用增长过快，我国不少省份已经陆续出现医保基金亏空的问题。《试点意见》从社会资本的利益出发，在医保方面给予了十分宽松的政策，一方面声称社会办医的目标是满足“多层次、多样化的医疗服务需求”，另一方面又要把混合所有制医疗机构纳入医保，这就相当于把高端服务纳入基本医保，既违背医保的初衷，相当于“劫贫济富”，同时又导致医疗费用迅速上升，造成医保基金亏空。我国经济发展已经进入“新常态”，财政收入增速放缓，这一增一减，必然导致财务风险和危机。到头来，还得政府来负责。
——医疗费用上涨阻碍经济转型的风险。靠社会资本投资医疗来拉动经济，是不现实的。因为羊毛出在羊身上，医疗费用的上升，只会进一步导致群众负担加重、遏制内需，导致企业劳动力成本上升、遏制投资。靠社会资本投资来保增长，是因小失大。美国金融危机中，1/3的中小企业破产，就是因为医疗负担承受不起。
——干部腐败和国有资产流失的风险。当然，公立医院改制并不必然造成腐败。但是从我国的实践来看，国企改革改制领域是腐败的重灾区。要管好混合所有制医院，难度是很大的，我国当前并没有足够的监管能力和法律框架，来对混合所有制医院进行有效监管——财务制度究竟按照企业还是按照事业单位？无形资产到底如何评估？如何切实保障非营利性医院名副其实？在这些规定不完善的情况下，为干部腐败和国有资产流失提供了广阔的灰色地带。
三、国际经验证明，医疗公私合营(ppp)是失败的模式
这个省推行混合所有制医院，是借鉴了国际上所谓“公私合作（public private partnership，即PPP）”的做法。但是理论和实践都证明，PPP对一些进入门槛低、产品标准化、具有竞争性的领域是适用的，但是在医疗领域，PPP是一种失败的模式。特别是举办混合所有制医院这种方式，在理论上和实践是都是不成立的。
——在理论上，混合所有制企业容易理解，因为国有股和私人股都是以利润最大化为目标。但是，医院和企业不一样。混合所有制医院是营利还是非营利，是分红还是不分红？如果不分红，如何让社会资本满意，又如何真正做到不变相分红？如果分红，就相当于政府用纳税人的钱办的医院，还要再去挣患者的利润，世间罕有！如果国有的部分不分红，私有的部分分红，那就相当于政府用纳税人的钱去挣患者的钱，钱生钱之后，这些利润全部让社会资本拿走。为什么政府要做这样的冤大头？所以，对非营利机构来说，搞“混合所有制”、股份制，就是一个怪胎，理论上和实践上都是说不通的。
——在实践上，世界各国有公立医院，有私立医院，但是公立医院和私立医院各办各的，很少有这种一家医院既有公、又有私的医院。因为这种医院的责任和权力都很难界定，公立医院和私立医院的性质、定位、功能都截然不同。实行公私合营，要达到理论上想象中的那些效果，需要很高的管理能力。比管理单纯的私立医院和单纯的公立医院难度都要更高。
从国际上来看，实行形形色色的医疗领域“引入私营资本”的做法，主要是以失败告终的。
典型的是我国台湾。台湾本来以公立医院为主，但从80年代开始，10多所公立医院转由私人资本或财团经营，政府补助急剧降低。台湾当局采取了倾向私人资本的政策，通过租税优惠、医疗发展基金补助、医疗保险资源共享等手段，刺激及鼓励私人财团资本投入公立医院，其结果是医疗费用快速攀升，2011年已经达到GDP的14.6%，医保连续亏空多年，医疗人员严重异化、出走，基本医疗卫生服务削弱。出台《试点办法》的这个省，虽然经济发达，但是仍赶不上台湾的水平，能够承受得起这样的支出压力吗？最近，台湾当局做出规定，禁止社会资本举办营利性医疗机构，但是问题已经积重难返。
公私合作发展医疗卫生的经验是英国首创，是当年撒切尔夫人医改的重要内容。然而，撒切尔政府的医改并没有成功，反而由于医院获得了过度的自主权和营利动机，导致医院费用上升、转诊机制被破坏，患者怨声载道。布莱尔政府上台之后立即进行纠正。
上世纪80-90年代，世界银行、国际货币基金组织利用拉美国家经济危机的机会，对拉美国家推行医药卫生改革，主要内容是削减公共卫生支出、医疗机构私有化。十几年的实践证明，这些政策使医药卫生体制更加恶化，资本的介入，加剧了医院的逐利行为，破坏了转诊制度，增加了城乡之间、区域之间的不公正，初级卫生保健更加薄弱，防疫覆盖面减少，登革热、疟疾和结核病的预防工作削弱，医疗体制濒临崩溃的边缘。21世纪初以来，这些国家普遍纠正了医疗卫生私有化的做法。
四、“混合所有制医院”的政策，体现了一些部门对“市场万能论”仍存在迷信
一百多年来，国际医疗卫生体制发展的理论和实践已经证明，市场化手段用于医疗卫生领域，是失灵的、失败的。这一认识，经过十多年的实践，在我国已经被接受了。但是一些部门对“市场万能论”的迷信依然广泛存在。他们表面上接受了“公共服务均等化”的理念，实际上内心深入仍然相信市场化能够解决医疗问题。但是又不好直接提出“医疗市场化”的旗号，于是就制退而求其次，造出医疗市场化的种种变种，其实质是推卸政府责任。
“混合所有制”、“公立医院法人化”等口号，实际上就是公立医院私有化的变种。这不是中国的发明，也不是现在才有的事情，而是许多国家尝试过多次，经过尝试、失败、再尝试、再失败的过程一步步走过来的。80年代的欧洲、90年代的拉美，我国的台湾和一些东亚国家，都经过这样的过程。既然中国改革要吸收人类文明的一切成果，为什么不吸收这些失败的教训呢？
我们实在难以理解，出台这样一个政策的理论和实践依据是什么。一边说非基本医疗“主要发挥市场作用”，一边又通过政府文件把公立医院的品牌、资产、人才转移到私立医院，这岂不是自相矛盾？既然是发挥市场力量，如果社会办医真的有优越性，为什么不能让社会资本自己积累人才、技术和品牌，而非要搭公立医院的便车呢？
我们实在难以理解，引入社会资本，究竟是为了解决什么问题。如果说是为了提高公平性和效率，那么纵观世界，综合绩效和公平性最高的医疗体制，正是以公立医院占绝对主体的英国模式。而私立医院为主的美国，恰恰是公平性低、效率低、成本高的典型。为什么不学好的呢？
如果说引入社会资本是为了减轻政府负担，这在表面上说得通，但是，羊毛出在羊身上。社会资本进来之后，又要享受医保待遇，又要在土地、税收方面享受优惠，这笔钱，算来算去不还是要政府支出吗？从国际上来看，公立医院为主的英国卫生支出占GDP的10％，私立医院为主的美国占19％，到底哪一个更节约政府支出？
如果说引入社会资本是为了用高端补贴低端，这倒也说得通。但这就要求对私立医院提供的高端服务征收高额税收，用以补贴基层。但是这个文件看来看去，只有“支持社会资本获得合理回报”的意思，还要给予各方面税收优惠，而没有看到丝毫要用高端补贴低端的想法。
如果说引入社会资本是因为“保基本”的任务已经完成了，下一步主要是发展多元化服务，这严重违背事实。“保基本”的任务还远远没有完成，按照《试点意见》的做法，就会使本来已经十分脆弱的基本医疗卫生服务进一步弱化，城乡和地区差距越来越大。是优先“雪中送炭”还是“锦上添花”，我们的政策应该优先为多数人服务还是优先为少数人服务呢？
鉴于此，我们认为，最好的办法是不要出台这个文件。因为根据我们上述的分析，发展混合所有制，既不能提高效率，也不能改善公平，也不能控制费用，国家、社会、患者都得不到利益，唯一得利的是投资者。这一措施并不能解决当前医疗卫生事业面临的迫切问题，完全可以不出台这个文件。
如果由于某种原因，必须要出台，那么至少要加上以下要点，才能在一定程度上避免以上提到的风险。
（1）一切公立医院参加混合所有制，必须经过职工代表大会、人民代表大会通过，全程信息公开，将合作协议和财务账目、资产评估情况上网公布。必须召开有当地人民代表、政协委员、工会、患者代表、新闻媒体、专家学者参加的具有广泛代表性的听证会，说清楚为什么要混合、怎样混合，而不能搞暗箱操作、闭门操作。
（2）举办混合所有制医院，必须以完成“保基本”的任务为前提。可以以地级市为单位，参照这个省的经济发展水平，至少要医保报销比例达到80%以上，患者自负费用达到20%以下，社区全科医生实现全覆盖，并经居民审核满意的地市，才能开始发展混合所有制医院。这样才能体现“先保基本，再解决非基本”。
（3）对批准发展混合所有制医院的政府官员，实行终身追究制。对实行混合所有制之后，当地医疗费用、患者负担、就医便利情况进行跟踪调查，如果这些指标没有得到改善，或者在发展混合所有制过程中出现腐败、医保基金亏空等政策等风险，要追究决策者的责任。
（4）混合所有制医院只能申报为非营利医院，而不能申报为营利性医院。社会资本投资者只能以捐赠的方式提供资金，投资之后不再追求任何形式的投资回报，并且将医院的全部财务情况向社会公布，接受审计。公立医院不得参与营利性医院的活动，更不允许将其品牌、土地、技术和人才支援营利性医疗机构。
五、贯彻习总书记讲话，坚持正确医改方向
《试点意见》违反医疗卫生政策的理论和实践，更不符合习近平总书记对医疗卫生改革和混合所有制的指示。
习近平总书记多次指出，国有经济是党和国家发展的物质基础和政治基础，要切实防止国有资产流失，不能在一片改革声浪中把国有资产变成谋取暴利的机会。关键看控股权掌握在谁手中。国家和集体控股，具有明显的公有性，有利于扩大公有资本的支配范围，增强公有制的主体作用。
2014年12月，习总书记在镇江考察医改时指出“没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”，
总书记的镇江讲话，校正了医改的方向。这一讲话明确指出：医改的重点是“基本公共服务均等化”，而不是市场化、多元化，医疗卫生工作的目标是“全民健康”，而不是刺激GDP的增长。在这种时候，一切改革措施，都应该按照这个方向来谋划，否则将来就不免被动了。
（作者：江宇，国务院发展研究中心副研究员）
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