阿格纽医生的临床课 ——艺术作品中的外科学发展史

|作者：北京协和医院呼吸与危重症医学科 邵池|

（一）托马斯·埃金斯的争议之作

费城是美国的一座拥有重要历史地位的城市，每个去东部旅游的游客都不会错过来费城看独立钟。而对医生来说，费城最吸引人则是拥有悠久历史的宾夕法尼亚大学医学院（美国最早的医学院）以及藏有爱因斯坦大脑切片的慕特医学博物馆。

今天我们要说的事情就发生在宾夕法尼亚大学医学院。来到宾州大学医学院的校园，你一定会去以医学院创始人命名的约翰·摩根大楼（John Morgan Building），因为所有的医学讲座都会在这里举行。当你步入约翰摩根大楼的大厅，你大概会被这么一幅宽达3米的巨幅油画吸引——《阿格纽医生的临床课》（The Agnew Clinic）。这是在1889年，医学院的著名外科及解剖学教授阿格纽医生（David Hayes Agnew，1818- 1892）退休时，医学院的校友为了纪念他而委托当时美国著名的画家托马斯·埃金斯（Thomas Eakins）创作的。

托马斯·埃金斯是非常注重写实的画家，并且早已有绘制医学主题油画的丰富经验。画中的场景绝非来自于他的臆想，而是来自真实的手术场景，让现在的我们可以借此一窥100多年前外科手术的真实情况：我们可以看到当时的手术室还是圆形剧场（amphitheater）的形制。这是文艺复兴时期解剖课留下来的古老传统（详见此前《解剖课》一文）。手术和麻醉医生都穿着白大褂，显然当时已经有了初步的无菌观念。画中的所有人几乎都实有其人——这显然是一台乳腺手术。阿格纽医生正在镇定沉稳地为学生们进行术前的讲解；Ellwood Kirby医生已经完成了麻醉；助手J. William White医生正在切开皮肤；Mary V. Clymer护士正在盯着手术过程的无菌操作，随时准备帮忙。她虽然这一年刚刚从宾大医院的护校毕业，但已经有丰富的护理经验，是这一年宾大医院南丁格尔奖的获得者。而看台上的医学生们，清一色的男性，就是出钱委托埃金斯创作这幅油画的医学院校友。另外，埃金斯也把自己画在了里面，在画面最右，护士的背后。

（十九世纪末的外科手术场景，来自美剧《The Knick》）

从构图上来说，埃金斯显然借鉴了医学主题的前辈名作——伦勃朗的《蒂尔普教授的解剖课》。然而与前辈不同，埃金斯将护士画在了主角（阿格纽医生）的镜像对称位，形成了呼应，从而突出了护士作为画中唯一女性（病人除外）的地位。这一构图思路可以和他之前创作的另一幅画——《格罗斯医生的临床课》（1875年）对比参照，更能看出效果。我会在下文中详述。

这幅画大概是埃金斯作品中尺幅最大的，高2米，长3米。这么一幅巨著，当年创作完成时艺术界对它的评价却充满了争议。争议的焦点在于画中病人裸露着胸部，被一屋子男人围观（虽然在场的都是医生）。这个现代人看来还OK的问题在当时受到艺术界的强烈抵制，以至于这幅画多次被艺术界的年度展会拒之门外。

（二）现代科学的发展史

在现代医学科学的殿堂里，外科学是一位姗姗来迟的成员。虽然外科的历史由来已久，但是长期以来，外科的地位低微，医学界甚至不把它看作属于医学的一部分。“surgeon”这个单词现在被翻译为“外科医生”，但是在历史上，从中世纪到十八世纪，这个单词最合适的翻译是“外科手术匠”，因为当时的人并不把他们看作是“医生”，甚至在很长的时间里，外科手术匠和理发师是同一职业，被称为“barber-surgeon”。

这种情况到十八世纪才得到改变。真正将外科引领到医学科学殿堂的人是英国名医约翰·亨特（John Hunter，1728—1793，绰号“刀客”）。他将科学方法引入到外科学中，通过反复的解剖学实验来发展外科学理论，从而将外科手术从一门技艺提升到了一门科学，因而他被后人称为“现代外科学之父”。

约翰·亨特肖像，约书亚·雷诺兹，1789

然而外科手术的发展，光有思想理论指导还是远远不够的。外科学的发展还受到三座大山的制约，他们就是：疼痛（麻醉技术）、失血（静脉输液、输血技术）和感染（无菌观念和技术）。例如在巴斯德提出微生物致病理论（1861年）之前，医生和普通大众都普遍认为，感染来自于坏空气，或说“瘴气”（Miasma），这就是为什么十七世纪的瘟疫医生会发明鸟嘴面具，因为在鸟嘴中填满了可以对抗瘴气的香料。所以当时的外科医生从来不消毒自己的手术器械和大衣，甚至以大衣上的血污为荣——血污越多，说明做的手术越多。

我们可以看看下面这幅当时的漫画。可以想见，在没有麻醉技术的情况下，手术现场简直就是修罗场。在麻醉剂发明之前，病人做手术都需要人工约束，当时的一些镇静药品如酒精、鸦片，在截肢这样的巨大疼痛面前实际效果都不好。因此当时手术技术最重要的一条就是：唯快不破。越快，病人受到的疼痛就越少，失血就越少，成功率才会高。以当时最常见的手术之一——截肢手术为例，据统计当时专业医生截肢的平均时间只需要30秒。我们上文提到的尊敬的约翰·亨特先生，就是因为手术极快，而被人冠以“刀客”（Knifeman）的绰号。

然而，病人挺过了手术这关并不意味着万事大吉，由于完全没有无菌观念，截肢手术的术死亡率高达45%。当时的病人不到万不得已，实在是不会选择手术来解决问题的。现代外科学的先驱们足足花了150年才逐渐克服了这三座大山，一直到第一次世界大战，现代外科学才发展到我们现在看到的这个成熟的模样。因为篇幅的关系，下面仅列出一些重要的时间节点，供大家脑补。麻醉相关历史我也会在台历4月份的解说中再详述。

（三）找不同

当1889年托马斯·埃金斯为阿格纽医生画下这幅历史名画时，外科学领域新的发明层出不穷。外科学正在高速地奔向成熟。当时美国的医学发展明显落后于欧洲大陆，甚至很多新的观念和技术，如石炭酸消毒、手术隔离衣，在发明的十年后就在欧洲大陆被普遍接受，但在美国仍受到大量抵制（1882年，美国外科医师协会还明确地拒绝了李斯特的无菌观念）。而阿格纽医生则是当时美国积极接受、倡导李斯特无菌手术新观念的领军人物，为美国外科学的发展做出巨大贡献。

这时我要介绍另外一幅埃金斯创作的，同样是医学主题的画作——“格罗斯医生的临床课”（The Gross Clinic），是埃金斯1875年在费城的另一家医学院托马斯杰佛逊大学医学院亲眼目睹70岁的名医塞缪尔·格罗斯（Samuel David Gross，1805- 1884）的手术后绘制的。这幅画现在收藏在费城美术馆。十九世纪末是外科学飞速发展的年代，当你对比观察这两幅出自同一画家之手的画时，你能通过两幅画的差异深切地体会到外科学发展的带来冲击。在这两幅相差14年的画，你至少可以看出三处不同。读者可以先试着自己找找看。

（格罗斯医生的临床课，托马斯·埃金斯，1875）

首先我要说，这两幅画存在着很多共同点，这些共同点都是在当时仍未克服的问题，如手术仍在圆形剧场而非现代手术室中进行，周围充满了围观的学生；术者还没有佩戴口罩、帽子和手套；这些都是无菌观念和技术认为完善导致的。那么，现在我们来看不同点。在这两幅画中，你至少能看出体现外科学发展的三处明显的不同。它们是：

（1）无菌观念：1875年画中术者没有穿手术隔离服，显然手和手臂也没有消毒。

（2）护士：1889年的画中护士出现了。在手术过程中，护士的不仅起到了监督无菌操作的作用，还开始负责手术器械的管理，让手术医生能更好地集中注意力做手术。

（3）家属：1875画中，作为反映手术残忍血腥一面的患者家属在1889年的画中消失了。实际上，不让家属在场目睹血腥的手术画面是一种人文关怀，也可以防止家属情绪情绪失控在现场妨碍手术。

在文章最后，再次推荐一下美剧《尼克病院》（The Knick），这是一部还原度极高的医学历史剧，真实地（教科书级地）展现了1900年前后美国外科学的发展情况。由克里夫·欧文饰演的主角萨克雷医生个性鲜明，很受人喜爱。非常推荐喜爱医学史的读者观看。只可惜因为制作成本太高，这部剧拍完两季以后就被砍了。

作者：邵池

北京协和医院呼吸与危重症医学科主治医师

北京协和医院艺术教研组副组长

多年来潜心研究如何通过艺术教学来增进医学生和医生的临床技能

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