【3月台历配图解析】古埃及的外科医学成就
|作者：北京协和医院呼吸与危重症医学科 邵池|
那里人人皆是医师，医术超越所有的其他民族，因为他们是派埃昂的子孙
——《奥德赛》（IV:231）
（一）古埃及医学概述
西方医学有着悠久而曲折的发展历史，但是仅仅在两百年前，许多学者仍认为，西方医学的源头是古希腊，而现代医学之父希波克拉底便是古希腊医学经验的集大成者。虽然荷马在《奥德赛》中夸耀古埃及的医术（派埃昂是古希腊神话中早期的医神，荷马这句诗暗示古希腊医学知识传自埃及），但是当时被普遍认为是神话；虽然希罗多德在《历史》（公元前5世纪）中根据自己的亲身经历再次肯定古埃及的医术，并认为希腊的众神体系、各种技艺大多传自古埃及（《历史》 II:53, II:84），仍然会被后世人看作是轶事。这种情况直到19世纪考古学方面的巨大进展才得以改变。
1862年，美国的埃及学者埃德温·史密斯在卢克索购得一卷纸草文稿（Edwin Smith Papyrus，成书于约1600 BC），后来（1930年）经由翻译确认是现代历史上发现的第一部古埃及医学文献，其中成系统地记述了48个外科为主的医学案例的处理。同一时间，又先后发现了4、5份古埃及医学文献，如埃伯斯纸草卷（Ebers Papyrus，成书于约1550 BC，1872年发现，1890年译出）、卡洪纸草卷（Kahun Papyrus，最早的医学文献，成书于约1800 BC，1889年发现，1893年译出）等。此时终于为医学史研究者打开了一片广阔的新天地。从这些纸草文稿中，我们了解到古埃及医学的发达，某些知识甚至超过了一千多年后的希波克拉底；而且古埃及已经有了医学分科，如埃德温·史密斯纸草卷主要是外科的内容，卡洪纸草卷是妇科的内容，而埃伯斯纸草卷主要是药物治疗学的内容。遗憾的是，从文稿中我们明显可以看出部分内容是摘抄自更早的医学文献。对于那些文献我们只能徒叹奈何了。
图1：埃德温·史密斯纸草卷
从这些纸草卷中我们可以初步了解古埃及的医学状况。
古埃及人已经有了初步的卫生观念，注重清洁，割包皮；注意营养均衡。
诊断学方面：古埃及人已经注意到观察身体异常体征对疾病诊断的重要性。他们已经掌握了问诊和触诊以及摸脉搏的技术。在后世的中世纪西方医学中臭名昭著的“看尿诊病”技术也是他们发明的。然而这个时候的医学，特别是内科医学仍未与巫术、魔法分开。比如内科医生会常规问你最近是否得罪了人。如果你觉得确实如此，医生可能会给你用咒语驱邪或者给你个护身符来治疗你的尿路感染。
药物学方面：埃伯斯纸草卷记录了800个药方，当然大多是草药，但是也有动物、矿物的成分。古埃及人已经有了花样繁杂的提炼配置药剂的方法。药物也已经分为内服、含漱、外用，甚至有点燃后吸入的剂型用于治疗喘病。古埃及人善于使用蜂蜜配置药物来治疗外科疾病，又尤其喜爱通过清洁肠胃来治疗疾病。在赫斯特纸草卷（Hearst Papyrus）中的260个药方里，有三分之一是有导泻效果的。
口腔医学方面：因为古人的饮食精细程度不高，牙齿的磨损是普遍现象。然而这方面的成果似乎并不多。虽然我们发现了牙齿修补过的木乃伊，当时修补方式看上去过于粗糙，无法还原牙齿的功能，因此目前仍不能确定是生前修补的还是死后为了美观才做的修补。
外科学方面：古埃及从早王朝时期就开始有制作木乃伊的习俗，使他们对人体解剖非常熟悉，有力地促进了外科学的发展。我们在第二部分细说。
关于医生和医生系统：在文献中我们能发现的古埃及最早的专业医生是Hesy-Ra，生活在第三王朝时期，是法老左塞尔（Djoser）的高官和御医（约公元前27世纪）。这是历史上医生这个职业最早出现的记录。而另一位在历史上很著名的医生（后来成为古埃及医神），同样是法老左塞尔的高官伊姆霍特普（Imhotep）则很可能在当时根本不是医生，而是在后世（两千年后）被神化后才逐渐被赋予医神的属性（就是电影《木乃伊》中的那位大祭司）。古埃及的医生已经发展处阶层体系，其实和现在的系统颇为相似，包含了主任医师、高年资医生、低年资医生、专科医生、全科医生、会诊医生等各种角色。
图2：Hesy-Ra（左）和Imhotep（右）
（二）古埃及的外科学成就
在他们那里，医术的分工是很细的，每一个医生只治一种病……，有治眼的，有治头的，有治牙的，有治肚子的，还有治各种隐疾的
——希罗多德《历史》（II:84）
来自纸草文稿中的信息
（1）古埃及医生掌握的外科学知识
古埃及人从木乃伊的制作过程中积累了丰富的解剖学知识和技巧，比如，他们知道通过鼻孔可以把脑子给钩出来而不用破坏头颅，因为古埃及人认为大脑是没用的器官，而人的思维来自于心脏。然而在埃德温·史密斯纸草卷上，外科医生的认识显然已经更近了一步。他们已经掌握了脑部的大体解剖，“脑”的个名词第一次出现了，同时出现的还包括脑膜、脑脊液。他们还知道脑外伤和偏瘫之间的关系，从而揭示出了脑的部分功能。当时外科医生对各器官功能的认识大部分都是正确的，比如心脏泵血的功能、血液中带有“活力”的功能。
（2）古埃及医生掌握的外科学技术
出现在纸草文稿中的手术技术包括：
a）缝合：包括使用棉线、亚麻线甚至羊肠线缝合伤口；
b）切开：主要是脓肿的切开和切除皮下肿物（脂肪瘤）；
c）钻孔：古埃及人发明了带有锯齿内缘的管子来钻孔，主要用于血肿的减压；
d）炙烙止血；
e）骨折和错位的处理：复位、打绷带、打夹板。遗憾的是，古埃及还不会进行开胸开腹的手术，也没有麻醉条件，只能处理浅表器官的问题。
图3：第21王朝时期木乃伊身上的缝合口，约1000 BC（上），第5王朝时期尸体股骨上的夹板，约2400 BC（下）
事实上，涉及外科知识最多的埃德温·史密斯纸草卷很可能就是一本军医手册，所以文稿的48个病例中，大多数外伤特别是头部外伤的（图4）。
图4：埃德温·史密斯纸草卷病例部位分布
这里我将第5个病例的部分文字截了图给大家感受一下。文稿中每个病例都像这个一样，按照“标题-检查-诊断-治疗-手术细节注释”的顺序写作，非常有条理。
图5：埃德温·史密斯纸草卷第5病例部分文字及译文
（3）古埃及医生的治疗观念
我们惊叹地发现古埃及外科医生已经将病人区分为“可治愈的”、“可争取的”和“不治疗的”，并从而制定针对性的分级治疗策略——“可治愈的”可以直接手术；“可争取”病人暂时有手术禁忌，但可以先观察，减轻痛苦，若情况有好转，再行手术。
2. 来自文物考古的信息
莎草纸保存不易，留存下来的文件屈指可数。幸好古埃及有丰富的墓葬出土为医学史研究者带来有用的补充信息。这些文物主要分成两部分：
（1）墓穴壁画浮雕，
（2）医学工具实物。
古埃及留下了丰富的墓葬，特别是古王国时期的金字塔，其中包含了大量的壁画浮雕。而古埃及壁画的风格又以细致写实为主，因此留下了丰富的信息。可惜的是墓穴中的壁画绝大多数都是上层叙事的视角，很少会出现医学实践的场景。我们这个月在台历上看到的这幅浮雕就是其中之一：【包皮环切术，孟菲斯萨卡拉墓地，第6王朝时期墓穴（2625–2475 BC），图7】。这幅浮雕能出现还是因为包皮环切术可能代表着古埃及的成人仪式之一，是作为仪式场景而不是医疗实践场景出现在墓墙上的（希罗多德曾说过，埃及人是他那个时代唯一割包皮的民族）。在这幅画中，手术者似乎是用一块削薄的石块来进行手术，这和《圣经·出埃及记》中摩西妻子西坡拉给她孩子割包皮的做法一模一样（当时的制作工艺，燧石可以加工得比金属锋利得多，所以燧石或者黑曜石是切割工具的第一选择）。
图6：包皮环切术，孟菲斯萨卡拉墓地，第6王朝时期墓穴（2625–2475 BC），石膏复制品
在较为晚近的神庙中，我们还发现了疑似手术用具的浮雕（图7，康翁波神庙，181-146BC）。我们甚至可以清晰辨认出其中大多数工具的用途。其中大部分工具只可能是金属制作的。
图7：康翁波神庙的手术工具浮雕，181-146 BC
目前普遍认为古埃及是最早使用金属制作手术工具的民族，然而人们对最早何时出现真正的金属医疗工具仍有相当争议。实际上古王国时代的墓葬中经常会发掘出类似的被猜测为手术器械的金属工具，但是从来没有真正被证实的。如2001年发现的第六王朝时期（2350 - 2180 BC）的御医Qar的墓，其中的陪葬品很让人浮想联翩（图8）。当时的新闻报道直接宣称发现了最早的手术器械，但后续专业研究表明根本无法证实这是有实用价值的手术器具。虽然在各个纸草文稿中提到了刀、针、钻等手术工具，但是目前考古发掘的所有的器械，包括图7浮雕中出现的器具，很可能是制作木乃伊的解剖工具而不是给活人使用的手术工具。甚至年代更为晚近的工具，看上去很像现在的手术刀，但很可能是制作木乃伊时由来涂抹油膏的刮刀或者由于炙烙创口的工具（图9）。因此要鉴别哪些器具属于真正的外科手术工具，仍然存在相当的困难。
图8：Qar墓中的陪葬品，2350 – 2180 BC
图9：后埃及时期器具，这些看上去像手术刀的器具很可能是制作木乃伊的解剖或涂油膏工具，约600 BC
※文章写到这里，基本上就结束了。读者能够将这么枯燥的文字看到这里，也不容易，所以最后再说一个冷知识。我们都知道医学的图像学标志是“蛇杖”，来自于古希腊的医神阿斯克勒庇俄斯。那么阿斯克勒庇俄斯为什么要拿蛇杖呢？神话的解释是，蛇在古希腊是智慧的象征，据说阿斯克勒庇俄斯年轻时，有蛇在他耳边悄声教他医学知识。然而神话常常是现实世界的投射。蛇教他医学知识这个传说象征着什么呢？有学者认为就是源于古埃及的一种常见传染病：麦地那龙线虫病（Guinea-worm disease）。这种寄生虫在被感染的人皮下生长，唯一治疗的方法是用小棍花数周时间将虫体慢慢卷出。这种治疗方法最早在埃伯斯纸草卷中就出现了，一直到现在还在使用。而卷着虫体的棍子，像极了医神的蛇杖。
图10：蛇杖和麦地那龙线虫病的治疗
作者：邵池
北京协和医院呼吸与危重症医学科主治医师
北京协和医院艺术教研组副组长
多年来潜心研究如何通过艺术教学来增进医学生和医生的临床技能