法释〔2015〕21号 |最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》已于2015年9月21日由最高人民法院审判委员会第1661次会议通过，现予公布，自2015年12月1日起施行。
最高人民法院
2015年11月25日
法释〔2015〕21号
最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》
（2015年9月21日最高人民法院审判委员会第1661次会议通过）
为正确审理保险合同纠纷案件，切实维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，结合审判实践，就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下：
第一条 当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。
有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：
（一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；
（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；
（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。
第二条 被保险人以书面形式通知保险人和投保人撤销其依据保险法第三十四条第一款规定所作出的同意意思表示的，可认定为保险合同解除。
第三条 人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。
第四条 保险合同订立后，因投保人丧失对被保险人的保险利益，当事人主张保险合同无效的，人民法院不予支持。
第五条 保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。
保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。
第六条 未成年人父母之外的其他履行监护职责的人为未成年人订立以死亡为给付保险金条件的合同，当事人主张参照保险法第三十三条第二款、第三十四条第三款的规定认定该合同有效的，人民法院不予支持，但经未成年人父母同意的除外。
第七条 当事人以被保险人、受益人或者他人已经代为支付保险费为由，主张投保人对应的交费义务已经履行的，人民法院应予支持。
第八条 保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。
保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。
保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。
第九条 投保人指定受益人未经被保险人同意的，人民法院应认定指定行为无效。
当事人对保险合同约定的受益人存在争议，除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外，按照以下情形分别处理：
（一）受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人；
（二）受益人仅约定为身份关系，投保人与被保险人为同一主体的，根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人；投保人与被保险人为不同主体的，根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人；
（三）受益人的约定包括姓名和身份关系，保险事故发生时身份关系发生变化的，认定为未指定受益人。
第十条 投保人或者被保险人变更受益人，当事人主张变更行为自变更意思表示发出时生效的，人民法院应予支持。
投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人，保险人主张变更对其不发生效力的，人民法院应予支持。
投保人变更受益人未经被保险人同意的，人民法院应认定变更行为无效。
第十一条 投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人，变更后的受益人请求保险人给付保险金的，人民法院不予支持。
第十二条 投保人或者被保险人指定数人为受益人，部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的，该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理；保险合同没有约定或者约定不明的，该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理：
（一）未约定受益顺序和受益份额的，由其他受益人平均享有；
（二）未约定受益顺序但约定受益份额的,由其他受益人按照相应比例享有；
（三）约定受益顺序但未约定受益份额的，由同顺序的其他受益人平均享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人平均享有；
（四）约定受益顺序和受益份额的，由同顺序的其他受益人按照相应比例享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人按照相应比例享有。
第十三条 保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人 ，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。
第十四条 保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院应予支持。
第十五条 受益人与被保险人存在继承关系，在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的，人民法院应根据保险法第四十二条第二款的规定推定受益人死亡在先，并按照保险法及本解释的相关规定确定保险金归属。
第十六条 保险合同解除时，投保人与被保险人、受益人为不同主体，被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的，人民法院不予支持，但保险合同另有约定的除外。
投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现金价值的，其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确定。
第十七条 投保人解除保险合同，当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的，人民法院不予支持，但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。
第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。
第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
第二十一条 保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。
受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。
第二十二条 保险法第四十五条规定的“被保险人故意犯罪”的认定，应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据。
第二十三条 保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。
被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡，保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，人民法院不予支持。
第二十四条 投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的保险合同，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。
被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间之外，但有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。
第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。
第二十六条 本解释自2015年12月1日起施行。本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。
《关于适用保险法若干问题的解释(三)》的理解与适用
杨临萍|刘竹梅|林海权[最高人民法院]
原文出处：《人民司法》(京)2016年第20161期第17-25页
最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》(以下简称《解释三》)已于2015年11月26日公布，并于2015年12月1日起施行。《解释三》是对《中华人民共和国保险法》保险合同章人身保险部分有关法律适用问题的解释，共26条。为正确理解和适用该司法解释，现对其制定背景和主要内容予以说明。
一、起草背景和经过
保险是现代经济的重要产业和风险管理的基本手段。改革开放以来，我国保险业快速发展，服务领域不断拓宽。2014年，我国保险业保费收入突破2万亿元，保费规模跃居全球第三，保险业总资产突破10万亿元，为全社会提供风险保障1114万亿元，保险业赔款与给付7216.2亿元，为促进经济社会发展和保障人民群众生产生活作出了重要贡献。2014年8月，国务院出台了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，要求加快发展现代保险服务业，保险行业发展迎来良好机遇。
社会主义市场经济是法治经济，实现保险行业的又好又快发展，离不开良好的法治环境。1995年，我国第一部保险法实施，采用保险合同法与保险业法统一规范的立法模式，确立了保险合同法和保险监管法的基本框架，为保险市场健康发展起到重要作用。2002年以后，保险法经历多次修订，其中2009年对保险法保险合同章作了较大改动，推动了保险合同法律制度的完善。受制于各方面原因，保险法保险合同章所占的比重轻，条文少，相关规定较为原则，未能满足保险市场发展的需要，保险合同纠纷不断发生，人民法院受理的保险合同纠纷案件逐年上升。据统计，2009年全国保险合同纠纷一审案41752件，2010年59767件，2011年73206件，2013年76430件，2014年94957件，2015年前10个月为91555件。
为更好地指导各级人民法院审理保险合同纠纷案件，最高人民法院民二庭积极开展保险审判调研，抓紧司法解释的起草制定工作。2009年10月，为了解决修订前后的保险法适用衔接的问题，最高人民法院适时出台了《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(一)》，与修订后的保险法同步施行，取得了较好的效果。2013年6月，为解决保险法保险合同章一般规定部分适用中存在的问题，最高人民法院出台了《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《解释二》)，为各级人民法院正确审理保险合同纠纷案件起到积极作用。《解释二》出台实施后，最高人民法院又及时启动了《解释三》)的起草工作，以解决保险法保险合同章人身保险部分在适用中存在的争议。
为确保司法解释更符合保险审判实践的需要，更好地服务保险市场发展，最高人民法院民二庭进行了深入调研和充分论证。在起草过程中，我们广泛征求了各级人民法院、全国人大法工委、国务院法制办、保监会以及保险行业协会的意见，听取了保险以及保险法专家、学者的意见。为了更好地听取社会各界的意见，我们还通过最高人民法院网站向社会公开征求意见。毫无疑问，这些意见使得这部司法解释更加具有针对性、科学性和合理性。2015年9月21日，最高人民法院审判委员会第1661此会议讨论通过了《解释三》。《解释三》全文26条，适用于人身保险合同纠纷案件的审理。
二、制定解释的指导思想
人身保险合同的投保人通常是个人，存在保险合同存续期间较长、法律关系较为复杂等特征，保险市场创新活跃，道德风险防范、保险消费者保护、鼓励保险创新、明晰法律关系等需求更为突出。因此，我们在司法解释起草中，坚持以下指导原则：
一是注重防范道德风险。人身保险以人的寿命和身体为保险标的，道德风险的发生意味着被保险人的生命健康受到侵害。人身保险不适用损害填补原则，保险金额不受限制，相关利益主体更可能存在实施道德风险骗取保险金的意图。因此，防范道德风险在人身保险合同中的责任更加重大。
二是注重保护保险消费者。保险合同的一方主体为专门经营风险的保险公司，另一方是普通投保人，双方的经济实力和专业知识存在明显不对等，因此，加强保险消费者保护，是各国保险合同立法的基本原则，我国保险法也不例外。保险消费者保护一直是历次保险法修订的基本理念，也是近年来保险监管部门监管工作的重要内容。《解释三》也延续这一原则。
三是支持保险创新。随着保险市场的发展，人身保险产品不再局限于传统的人寿保险、医疗保险、意外伤害保险，而是发展出具有投资功能的万能险、分红险、投资连接险等保险产品。这些保险产品兼具保障与投资功能，且投资性内容所占比例逐步增大，市场上围绕这些保险产品发展出了新的交易模式。对于这些新类型保险产品及其交易模式，因相关法律规则不明确，实践中存在不少争议，亟需规范。《解释三》一方面确立规则，为新型保险产品的发展创造条件，另一方面适当留白，为新型保险产品的不断创新留下空间。
四是厘清保险合同法律关系。人身保险合同的主体，除保险人与投保人外，还有被保险人和受益人，理论界与实务界对被保险人与受益人的法律地位存在不同认识。尽管保险法明确投保人是保险合同当事人，但仍有观点认为，被保险人也是保险合同当事人。《解释三》遵循合同相对性基本原理，以投保人作为保险合同当事人来构建保险合同法律关系，同时注重维护被保险人的合法权益。
三、对解释主要内容的说明
(一)关于本解释的适用范围
保险合同根据保障对象的不同可分为人身保险合同与财产保险合同，不同的保险合同基于各自的特点适用不同的法律规则。我国保险法保险合同章分为一般规定、人身保险合同、财产保险合同三个部分，一般规定部分的内容同时适用于人身保险合同与财产保险合同，人身保险合同部分与财产保险合同部分的内容则分别适用于人身保险合同与财产保险合同。《解释三》是对人身保险合同部分的解释，相关条文仅适用于人身保险合同，不能简单将《解释三》的条文直接适用于财产保险合同中。例如，医保标准条款不仅存在于人身保险的医疗保险合同中，也可能存在于财产保险的第三者责任险，《解释三》第19条关于医保标准条款的规则仅适用于人身保险的医疗保险，能否适用于财产保险的第三者责任险还有待研究。
(二)关于以死亡为给付保险金条件的保险合同
以死亡为给付保险金条件的保险合同，关系被保险人的生命安全，防范道德风险的责任重大。为防止他人为谋取保险金杀害被保险人，保险法第三十四条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。该规定要求投保人为他人订立死亡险时，必须经过被保险人同意并认可保险金额，这是对投保人和保险人的共同要求。实践中，该要求并没有得到很好落实，很多附带死亡险的保险产品并没有得到被保险人的同意并认可保险金额，保险合同效力认定存在隐患，给投保人和保险人的逆向选择留下空间，投保人以及保险人均可根据保险事故是否发生作出对自己有利的选择。尤其是有些保险人为展业需要，在订立死亡险合同时不主动审查死亡险是否经过被保险人同意并认可保险金额，甚至明知死亡险合同未经被保险人同意并认可保险金额仍然承保，收取保险费，但在保险事故发生后，却以死亡险合同未经被保险人同意为由主张合同无效，拒绝给付保险金。针对该问题，《解释三》第1条规定：“当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，‘被保险人同意并认可保险金额’可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：(一)被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；(二)被保险人同意投保人指定的受益人的；(三)有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。”
对该规定的适用，应注意以下几个问题：第一，以死亡为给付保险金条件的合同，需要经过被保险人同意并认可保险金额，适用于投保人与被保险人为不同主体的情形。投保人为自己订立死亡险，不需要通过被保险人同意并认可保险金额来判断合同效力。第二，以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人的同意包括两个层次：一是同意投保人以其为被保险人订立死亡险；二是同意保险合同约定的保险金额。第三，被保险人的同意可以采取书面形式、口头形式和其他形式。被保险人的同意在实践中主要以书面形式作出，最为常见的是被保险人在投保单上对死亡险保险合同的订立签名同意。当然，这种签名如果是他人代签的，则不能认为被保险人已经表示同意，除非有证据证明被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的。口头形式证据难以保存，但如确有证据证明被保险人以口头方式表示同意的，也应予认可。例如，保险人对被保险人本人进行电话回访，被保险人在电话回访中对保险合同表示同意。其他形式主要是指网销中，被保险人通过网络平台同意的情形。第四，被保险人同意可以在保险合同订立时作出，也可以在保险合同订立后追认。此处的保险合同订立后，包括保险事故发生后。有观点认为，允许被保险人在保险事故发生后进行追认，会给保险人的逆向选择留下空间，被保险人可以根据保险事故是否发生决定追认与否。我们认为，死亡险以被保险人死亡为保险事故，保险事故的发生意味着被保险人死亡，故实际上不存在保险事故发生后追认的问题。当然，死亡险可能同时附带其他险种，如医疗险，医疗险保险事故发生的，被保险人如仍然生存，允许其进行追认不存在道德风险的问题，没有必要进行限制。同时，允许被保险人事后追认其实也是对保险人的一种督促，可以促使保险人在核保死亡险时，切实按照保险法的要求，征求被保险人的意见。
以死亡为给付保险金条件的合同，需要经过被保险人同意并认可保险金额，立法目的在于防范道德风险，同时也体现对被保险人自主决定权的尊重。人身保险合同存续期间长，被保险人虽在订立保险合同时同意投保人为其订立死亡险，但合同存续期间，二者之间的关系可能发生变化甚至恶化，被保险人不愿意投保人继续为其投保死亡险的，此时应允许被保险人撤销之前作出同意的意思表示，尊重被保险人的意愿，故《解释三》规定：“被保险人以书面形式通知保险人和投保人撤销其依据保险法第三十四条第一款规定所作出的同意意思表示的，可认定为保险合同解除。”对于该规定的适用，应注意以下几个方面：第一，被保险人撤销同意仅适用于以死亡为给付保险条件中的被保险人同意，不适用于人身保险利益中的被保险人同意。第二，被保险人撤销同意，应采用书面形式作出，并且需要同时通知保险人和投保人。第三，被保险人撤销同意的法律后果，视为投保人解除保险合同，保险人应向投保人返回保险单现金价值。第四，被保险人同意的撤销属于被保险人的自主决定权，被保险人可以选择放弃该权利，故应允许投保人、保险人与被保险人通过约定的方式对被保险人撤销的权利进行限制，只是这种限制不能违反公序良俗。
无民事行为能力人自我保护能力低，容易受到伤害，故应对以无民事行为能力人为被保险人订立死亡险给予限制。保险法第三十一条规定，投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保；父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。这种仅允许未成年人父母为未成年人投保死亡险的做法，虽能很好地保护未成年人免于被他人作为骗保的对象，但也带来新的问题。实践中，未成年人父母之外的其他人也可能为未成年人子女投保死亡险，一律不承认这类保险合同的效力并不尽合理。例如，有些未成年人所在的幼儿园、学校可能为未成年人投保附带死亡险的保险；有些未成年人外出旅游期间，负责看护未成年人的人员也可能为未成年人投保附带死亡险的意外险；还有的未成年人并不与父母一起生活，而是与祖父母、外祖父母等亲属生活在一起，这些人也可能为未成年人投保死亡险。对于以上这些保险合同，保险人通常都同意承保，收取保费并签发保险单，但当保险事故发生后可能以父母之外的其他人不得为未成年人投保死亡险为由主张合同无效，并拒绝给付保险金，引起纠纷。诉讼中，如果一律认定这类保险合同无效，纵容了保险人的不诚信行为，不利于保护未成年人家属的合理期待。
鉴于此，《解释三》第6条规定：“未成年人父母之外的其他履行监护职责的人为未成年人订立以死亡为给付保险金条件的合同，当事人主张参照保险法第三十三条第二款、第三十四条第三款的规定认定该合同有效的，人民法院不予支持，但经未成年人父母同意的除外。”该规定的适用，应注意以下几个方面：第一，原则上父母之外的任何人不得为未成年人订立死亡险，经父母同意的其他履行监护职责的人除外。此处的父母应是有监护能力的父母，其他经父母同意可以为未成年人订立死亡险的人也仅限于其他履行监护职责的人。第二，未成年人父母的同意可以在保险合同订立时作出，也可以在保险合同订立后追认。是否允许父母在保险事故发生后追认，还应根据审判实践进行探索。父母的同意可以是明示的方式，也可能是通过可推断的行为进行判断，实践中应结合具体案件进行判断，一方面防止增加未成年人可能遭受的风险，另一方面防止保险人不诚信拒赔。第三，未成年人父母死亡的，父母之外的其他法定监护人或者其他履行监护职责的人不得为未成年人订立死亡险。
(三)关于人身保险的保险利益
根据保险法第三十一条，保险合同订立时，投保人需对被保险人具有保险利益，否则保险合同无效。人身保险合同期限较长，投保人与被保险人的关系可能在合同存续期间发生变化，从而使在保险合同订立时对被保险人有保险利益的投保人丧失了保险利益，此时保险合同效力是否受到影响，存在不同认识。例如，夫妻一方在婚姻存续期间为另一方投保人身险，后双方离婚，此时保险合同效力是否受到影响，存在有效与无效两种观点。鉴于此，《解释三》依据立法原意，明确保险合同的效力不因投保人在合同存续期间丧失保险利益受到影响。实践中，投保人丧失被保险人的保险利益，可能是基于投保人与被保险人之间的身份关系发生变化，也可能是因保单转让或者继承导致投保人与被保险人身份关系发生变化。不管何种原因导致投保人丧失对被保险人的保险利益，保险合同效力均不应受到影响。
人身保险利益以及死亡险中被保险人同意并认可保险金额，目的在于防止被保险人因他人为其投保而遭受伤害，关系社会公共利益，故直接影响合同效力。根据民事诉讼的基本原理，此类影响合同效力、关系社会公共利益的事项，法院在审理案件时应主动审查，但这在实践中并没有得到贯彻执行，有的法院囿于可能增加的负担不愿主动审查，导致一些通过伤害被保险人骗取保险金的行为得逞。鉴于此，《解释三》明确规定，人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。
具体的审查方式可以采取这样几个步骤：第一，确定人身保险合同是否属于以死亡为给付保险金条件的合同。不属于上述情形的人身保险，法院仅需要审查保险利益有无即可。反之，法院则需要就保险利益有无和被保险人是否同意进行双重审查。第二，就投保人有无保险利益，区分投保人与被保险人有无特定身份关系。对符合保险法第三十一条第一款所列情形的，查明投保时相关的身份证明资料；对不具有上述身份关系的，调查被保险人于投保时是否作出了同意。第三，在被保险人也是案件当事人的情形下，询问其是否于投保时同意他人投保，签名是否属实，对以死亡为给付条件的保险是否同意并认可其金额。第四，在被保险人不是案件当事人或已死亡时，应当要求案件当事人提交被保险人同意的相关证据。主张合同无效的当事人也可以提交证据证明签名虚假、形成时间虚假。法院对上述证据进行审查，如发现疑点的，可以依据职权启动笔迹鉴定、走访调查被保险人等方式进行查证。第五，被保险人可以作为证人对上述事实问题进行证明，也可以作为无独立请求权的第三人介入诉讼。第六，在综合各方证据和调查取证后，法院审查认为证据可以证明保险利益、被保险人的同意具有高度可能性的，法院可以认定合同有效。
(四)关于体检与如实告知义务的关系
保险合同是最大诚信合同。为协助保险人准确评估风险，保险法第十六条规定，投保人在订立保险合同时应根据保险人的询问承担如实告知义务；投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。实践中，人身保险公司在承保特定险种时会安排被保险人进行体检，以更好地控制风险。被保险人根据保险公司的安排进行体检后，投保人是否仍需要如实告知，审判实践中存在不同观点。针对该问题，《解释三》第5条明确，被保险人在保险合同订立时根据保险人要求到指定医疗服务机构进行体检，投保人如实告知义务不能免除，鼓励最大诚信；保险人知道被保险人的体检结果仍同意订立保险合同，构成弃权，不得再以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同。
对该规定的理解，应注意以下两个方面：第一，保险人知道被保险人的体检结果，应当包括保险人自身知道被保险人的体检结果以及医疗机构知道被保险人的体检结果这两种情形。医疗机构接受保险人的委托对被保险人进行体检，从而在医疗机构与保险人之间形成委托代理关系。医疗机构作为保险人的代理人，在保险人的授权范围内(即对被保险人进行体检)，对外与投保人、被保险人发生法律关系，医疗机构所实施法律行为的后果由被代理人保险人承受。因此，医疗机构知道体检结果的，即视为保险人知道体检结果。因医疗机构的过错而产生的不利后果不应归属于投保人，保险人不能以其客观上确实不知体检结果为由行使保险合同解除权。第二，弃权的适用条件并不限于保险人明知投保人未如实告知的情形，还应包括其应当知道投保人未如实告知的情形。对于“应当知道”标准的把握，应以理性保险人因重大过失应知而不知作为判断标准。理性保险人标准是指，若一个理性的保险人在同等事实状态下能够知道投保人未如实告知的，即应认为应当知道。
(五)关于第三人代交保险费
保险合同的交费义务主体是投保人。人身保险合同中，投保人与被保险人、受益人经常为不同主体，作为交费义务主体的投保人可能因交费能力不足或者与被保险人、受益人关系恶化而没有继续交纳保险费，此时被保险人、受益人可能基于自身的利益代为交付保险费。这种行为从合同法角度来看属于第三人代为履行，应予准许。实践中，有些保险公司收取了他人代交的保险费，但却在保险事故发生时以投保人未交付保险费为由主张保险合同效力中止，甚至要求解除保险合同，并拒绝承担给付保险金的责任。针对这种不诚信行为，《解释三》第7条规定，当事人以被保险人、受益人或者他人已经代为支付保险费为由，主张投保人对应的交费义务已经履行的，人民法院应予支持。
对于第三人代为支付保险费的理解，应注意以下几个方面：第一，保险人不得随意拒绝第三人代为支付保险费。被保险人、受益人代为支付保险费的，投保人与保险人原则上不得拒绝。无利害关系人以自己名义代交保险费，且投保人拒绝代交的，保险人可以拒绝收取。第二，保险人收取第三人代为支付的保险费后，投保人交费义务因清偿而消灭，保险人不能再以投保人交费义务未履行主张保险合同效力中止或者解除保险合同。第三，第三人代为支付保险费后，可否向投保人进行追偿，要区分不同情况区别对待。在没有保险单现金价值的保险产品中，被保险人、受益人交付的保险费是保险人承保风险的对价，而保险事故发生时取得保险金的是受益人或者被保险人的继承人，投保人并未因被保险人、受益人交付保险费获得利益，故不应允许被保险人或者受益人向投保人进行追偿，防止强制投保人投保。存在保险单现金价值的保险产品中，被保险人、受益人交付的保险费如转化为投保人的保险单现金价值的，投保人因被保险人、受益人交付保险费的行为获得利益，应该允许被保险人、受益人向投保人进行追偿。保险事故发生前，投保人解除保险合同的，被保险人、受益人可向投保人进行追偿。投保人未解除保险合同的，被保险人、受益人如何追偿有待进一步研究。保险事故发生后，保险单现金价值转化为保险金，而受益人是保险金的真正受益人，此时不得再向投保人进行追偿。
(六)关于保险合同的复效
人身保险合同存续期间较长，为防止保险人仅因投保人未及时支付某期保险费解除保险合同，保险法确立了复效制度，允许投保人在逾期支付保险费之后的一定期限内补交保险费，恢复合同效力。保险法第三十七条规定，保险合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。该规定中的“保险人与投保人协商并达成协议”，实际上剥夺了投保人申请复效的权利，使保险合同复效制度丧失了应有的功能。鉴于此，《解释三》第8条第1款规定，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人应予恢复效力。
对于该规定，应正确认识“危险程度在中止期间显著增加”。第一，危险程度显著增加，应以危险变化达到影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率为标准。第二，危险程度显著增加的客观判断因素大致有两大类：一类是被保险人自身危险增加的情形，如被保险人的职业变更为危险职业、健康状况恶化、到国外旅行等；另一类是可能产生道德危险的情形，如财务状况欠佳却投保巨额保险者。第三，危险程度显著增加的判断，应采取理性保险人标准，即在同一事实状态下，处于同一地位的一般保险人对投保人提出可保证明的判断。如果一般保险人认为投保人提交的可保证明符合复效的标准，则保险合同可以复效，反之则不能复效。第四，判断被保险人的危险程度是否显著增加，应当限定在效力中止期间。如果被保险人的危险程度在合同效力中止之前即已显著增加，则其申请复效不会增加逆选择的风险，保险人拒绝恢复效力缺乏正当性。
关于保险合同复效的时点，《解释三》第8条第3款规定，保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。据此，投保人补交保险费后保险合同应即时生效，而不是次日生效。这也就意味着，保险人同意投保人的复效申请且投保人已经补交了保险费后，合同随即生效，不存在空档期，发生保险事故的，保险人应承担保险责任。
(七)关于受益人的指定与变更
受益人是人身保险合同中特有的一类主体，是基于投保人或者被保险人的指定享有保险金请求权的人。实践中，受益人的指定一般都是由保险格式条款提前拟定，由投保人或者被保险人进行选择。由于保险格式条款不够明确以及被保险人身份关系的变化，受益人如何确定在实务中存在争议。针对实践中存在争议突出的情形，《解释三》第9条规定，当事人对保险合同约定的受益人存在争议，除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外，按照以下情形分别处理：受益人约定为法定或者法定继承人的，以继承法规定的法定继承人为受益人；受益人仅约定为身份关系，投保人与被保险人为同一主体的，根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人，投保人与被保险人为不同主体的，根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人；受益人的约定包括姓名和身份关系，保险事故发生时身份关系发生变化的，认定为未指定受益人。
对于该规定的适用，应注意以下几个方面的问题：第一，以继承法规定的法定继承人为受益人，不仅要考虑继承法规定的法定继承人范围，还应考虑继承法规定的法定继承人顺序，按照继承法规定的法定继承人顺序和范围确定受益人。有第一顺序继承人的，由第一顺序继承人作为受益人；没有第一顺序继承人的，才可由后顺序的继承人作为受益人。第二，受益人约定为身份关系的，应以被保险人的身份关系为依据来确定受益人，而不是以投保人的身份关系为依据确定受益人。第三，保险合同所约定受益人虽存在争议，但投保人或者被保险人在保险合同之外存在其他约定，而根据其他约定能够消除争议、准确确定受益人的，则不适用本规定。例如，投保人与被保险人在离婚协议中对受益人明确约定的，则应根据离婚协议的约定确定受益人。
保险法第四十一条规定，被保险人或者投保人变更受益人要书面通知保险人，保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。有观点认为，根据该规定，投保人或者被保险人变更受益人应当征得保险人同意，并且在保险人办理批注后才产生效力。这种观点不符合变更是单方法律行为的特征，不利于投保人或被保险人变更受益人，甚至将导致投保人和被保险人无法通过遗嘱变更受益人。鉴于此，《解释三》第10条规定：“投保人或者被保险人变更受益人，当事人主张变更行为自变更意思表示发出时生效的，人民法院应予支持。投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人，保险人主张变更对其不发生效力的，人民法院应予支持。投保人变更受益人未经被保险人同意的，人民法院应认定变更行为无效。”
对于该规定的适用，应注意以下几个方面：第一，变更受益人的意思表示无需保险人与原受益人同意，为无需受领的意思表示，故只要被保险人或投保人完成变更受益人的表示行为，变更行为即产生效力，无需到达保险人。第二，受益人的变更，原则上应以明示的方式，被保险人或投保人可以口头方式发出变更的意思表示，也可以书面形式发出变更的意思表示。以书面形式变更受益人的，因有书面证据材料，实践中争议较少。以口头形式变更受益人的，实践中容易产生争议，诉讼中认定口头方式变更受益人的，应有充分的证据予以支撑。变更受益人原则上应以明示方式，但并不排除在特殊情况下，可以从被保险人或投保人的行为中间接推知其有变更受益人的意思表示。对于默示方式进行的变更，实践中的认定应更为慎重，需要全面审查证据材料，结合相关案件事实综合进行判断。第三，投保人或被保险人可以遗嘱方式变更受益人。受益人指定和变更属于投保人和被保险人单方自主行为，投保人、被保险人可以选择指定或者变更的方式，可以在订立保险合同时，也可以在保险合同订立后变更；可以在生前进行指定或者变更并通知保险人，也可以通过遗嘱的方式进行指定或者变更，待遗嘱生效后由遗嘱继承人通知保险人。当然，以遗嘱方式变更受益人，需要遵循遗嘱生效规则，只有在遗嘱产生效力时受益人的指定和变更才发生效力。根据保险法第四十一条规定，投保人指定和变更受益人，需要经过被保险人同意。投保人遗嘱指定、变更如未得到被保险人同意，则指定和变更行为不产生效力。第四，投保人或被保险人变更受益人，虽然不需要保险人的同意，但需要通知保险人才能对抗保险人。对于通知的主体，只有有权变更受益人的主体作出的通知才是有效的。投保人变更受益人需要经过被保险人的同意，故投保人与被保险人作出的变更受益人的通知均有效，受益人的通知无效。投保人单方通知保险人变更受益人，保险人应当审查该变更是否取得被保险人同意。第五，受益人享有的受益权根据保险事故是否发生具有不同性质。保险事故发生前，受益权是从属于保险合同的期待利益，投保人或被保险人可以变更受益人；保险事故发生后，受益权则从期待权变为确定性的权利，投保人与被保险人均不得变更受益人。需要注意的是，保险事故发生后，不得变更的是该次业已发生的保险事故所生保险金请求权对应之受益权。如果存在数份保险合同，投保人或被保险人仍可以变更尚未发生保险事故的保险合同受益人。如果保险合同约定的保险事故发生后，保险合同并不终止的，保险人则仍可以就将来发生的事故变更受益人，只是此次事故对应的保险金仍归原受益人。
受益人与被保险人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的，保险法第四十二条第二款规定，应推定受益人先死亡。相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后时间的，《关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》(以下简称《意见》)第2条规定，应推定没有继承人的人先死亡；死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡。人身保险中的受益人与被保险人通常都是近亲属，存在继承关系，如二人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，根据保险法的规定与《意见》可能出现不同的结论。鉴于此，《解释三》明确，保险法第四十二条是为了解决被保险人与受益人均死亡时保险金归属的问题，《意见》第2条则是为了解决继承人与被继承人均死亡的情况下，被继承人的遗产如何分配的问题，两者各有适用范围和不同的立法宗旨。在确定保险金归属时应根据保险法第四十二条第二款推定受益人先死亡，并根据《解释三》第12条来确定其受益份额归谁所有；如果没有其他受益人的，则保险金作为被保险人的遗产；在保险金作为被保险人遗产进行分配时，则需根据《意见》第2条进行推定。
(八)关于保险单的现金价值
关于保险单现金价值的归属，理论界有观点认为，人身保险合同的被保险人虽不是保险合同的当事人，但却是保险合同的保障对象，是保险事故的承载主体，故投保人与被保险人、受益人为不同主体时，保单现金价值应属于被保险人，而不属于投保人。这种观点在实务界也有一些支持者。我们认为，这种观点不符合保险精算原理与实务，也不符合保险合同的基本原理，应予纠正。故《解释三》第16条第1款规定，保险合同解除时，投保人与被保险人、受益人为不同主体，被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的，人民法院不予支持，但保险合同另有约定的除外。
该条规定的理由如下：第一，根据保险原理，保险单的现金价值来源于保险人在保险期间前期超收的保险费，具有储蓄性质，是投保人的财产，保险合同提前终止的，应当返还给投保人。第二，根据合同法原理，投保人是保险合同当事人，享有基于保险合同的现金价值请求权。保险合同的设立，依投保人与保险人的意志、意愿而定，投保人与保险人是合同的当事人，具有保险合同设立与否的决定权。保险合同解除时，无论退还的是保险费还是由保险费所形成的现金价值，均应归属于作为合同当事人的投保人。第三，投保人承担交纳保险费的义务，享有基于保险费产生的保险单现金价值。人身保险合同中，投保人是交费义务的主体。被保险人、受益人不是缴纳保险费的义务主体，即使在某些情况下，保险费因故转由被保险人或受益人实际缴纳，但此时的被保险人或受益人只是以投保人的名义履行交纳保险费义务。依据权利与义务对等的民法原则，理应由承担给付保险费义务的投保人享有对保险单现金价值的所有权。第四，域外相关立法和实践，均是将保险单现金价值支付给投保人。德国、日本、韩国以及我国台湾地区的保险合同立法，均明确规定保险单的现金价值归属于投保人，而不是被保险人和受益人。至于英美法系，一般认为保险单现金价值归属于保单持有人，但该保单持有人并不是被保险人，而更多是指投保人，除非被保险人实际持有保单。第五，从审判实践看，大部分法院在实践中判决保险单现金价值归属于投保人。
审判实践中，应当注意区分保险单现金价值与保险费。保险单现金价值虽然来源于保险费，但并不等同于保险费。根据保险精算原理，保险单的现金价值是投保人所交保险费，在扣除保险人各种经营费用后所剩余额，按照预定利率计算出的现值。保险单现金价值的计算，除了要考虑投保人交了多少保险费，还应考虑得到的保障成本、保险公司建立和处理保单中发生的费用等因素。从合同法角度来看，保险合同无效时，保险人返回的保险费，不是保险单现金价值；保险合同解除或者保险人依法不承担给付保险金责任时，保险人返回的是保险单现金价值，而不是退还保险费。保险合同纠纷案件审理中，一定要注意区分保险合同无效与保险合同解除，准确认定保险人应当返还的是保险费还是保险单现金价值。
审判实践中，还应注意区分保险单现金价值与保险金。现金价值是保险期间内保险合同提前终止或者保险人依法不承担给付保险责任时需要向投保人返回的责任准备金。保险金是保险事故发生时保险人根据保险合同应当向受益人支付的金额。现金价值与保险金均是保险人根据保险合同应当支付的款项，但其产生基础、给付条件、给付对象以及计算方法均不一致：现金价值源于投保人在保险期间早期多交付的保险费的积累，保险金是保险人基于保险合同产生的主给付义务，是其收取保险费的对价；现金价值以保险合同提前终止或者保险人依法不承担给付保险责任为给付条件，保险金则以保险事故发生为给付条件；现金价值归属于投保人，保险金则应支付给投保人或者被保险人指定的受益人；现金价值是为了保障保险人未来支付保险金的准备金，保险金的数额通常高于现金价值。一般而言，保险事故发生前，投保人有权解除保险合同取得现金价值，受益人无权取得保险金，但在保险事故发生后，投保人不得再解除合同取得现金价值，而受益人可以基于保险合同约定要求保险人给付保险金。实践中，有投保人与受益人的利益不完全一致，在明知保险事故发生的情况下，未向保险人告知保险事故发生的事实，仍要求保险人解除保险合同并返回现金价值。此时如保险人可能因未审查到保险事故已经发生的事实，为投保人办理退保手续并返回现金价值，受益人如依据保险合同要求保险人给付保险金的，保险人仍需给付保险金，不能以保险合同已经解除为由作为抗辩。保险人因不当解除保险合同支出的现金价值，只能通过不当得利向投保人主张返还。在这类案件审理中，投保人解除保险合同的时点判断尤为重要。如解除保险合同是在保险事故发生前，投保人可取得现金价值，保险人不承担给付保险金责任；如解除保险合同是在保险事故发生后，保险合同因保险事故发生已经终止，投保人解除保险合同行为无效，不能取得现金价值，保险人承担给付保险金责任。
保险法第四十三条规定，投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任，应当按照合同约定向其他权利人(而不是投保人)退还保险单的现金价值。此处的“其他权利人”如何确定，存在被保险人与受益人两种观点。我们认为，在投保人指定受益人的情况下，受益人的指定体现了投保人的意志，如认为保险单现金价值仍由受益人享有，不能体现对投保人的惩罚，故由被保险人或者其继承人享有更为妥当。鉴于此，《解释三》第16条第2款规定，投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现金价值的，其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确定。
(九)关于投保人的任意解除权
人身保险合同除了作为当事人的保险人与投保人外，还有作为保障对象的被保险人、享有保险金请求权的受益人。投保人与被保险人、受益人为不同主体时，投保人解除保险合同是否需要经过被保险人和受益人同意，理论界与实务界存在截然相反的观点。鉴于此，《解释三》第17条规定：“投保人解除保险合同，当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的，人民法院不予支持，但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。”理由在于：一是从保险立法来看，保险法第十五条确立了投保人的任意解除权，并没有对其行使进行限制，如要求投保人解除合同需征得被保险人或受益人同意，不符合立法精神。二是从合同原理来看，保险合同的当事人是投保人与保险人，被保险人与受益人是保险合同的保障对象和保险金请求权的主体，不承担交费义务，从合同法角度来看属于受益第三人，其权利依附于投保人与保险人之间的合同，不享有影响保险合同存续的权利。三是从保险行业发展来看，保险单转让与质押是人身保险未来发展的方向之一，这些业务的开展是以投保人能够随时解除保险合同并取得保险单现金价值为条件的，如要求投保人解除合同需要经过被保险人和受益人同意，可能限制保险单转让与质押业务的开展。四是虽然投保人解除保险合同无需经过被保险人与受益人的同意，但是保险合同的存续确实对被保险人与受益人的利益有较大影响，故如果被保险人、受益人同意向投保人支付相当于保单现金价值的款项，可以承受投保人的合同地位，保险合同无需解除。这样做，一方面保护投保人对保险单现金价值的权利，另一方面，也照顾被保险人、受益人的合理期待。
需要注意的是，投保人的任意解除权无需征得被保险人、受益人的同意，但不能因此认为，投保人行使解除权后一概无需对被保险人或者受益人进行补偿或赔偿。实务中，如被保险人、受益人以解除导致损失为由提起诉讼的，法院应当予以受理，并根据投保人与被保险人、受益人之间的基础关系确定案由和请求权基础，审查投保人解除有无违反约定或法律规定，判决投保人是否应当承担赔偿责任。比如，单位为企业高管投保人身保险，将保险费支付作为高管的福利待遇，而后又擅自退保的，就应当依据他们之间的劳动合同关系加以审查处理。
(十)关于医疗费用保险的相关条款
医疗保险是人身保险的重要类型。实践中，对医疗保险格式条款中关于商业医疗保险与社会医疗保险关系条款、按医保标准核定医疗费用条款、定点医院条款等内容的效力认定存在较大争议。鉴于此，《解释三》根据保险人承保风险与投保人支付保险费应当保持平衡的基本原理进行规定。
为协调商业医疗保险与公费医疗、社会医疗保险的关系，保监会《健康保险管理办法》要求，保险公司开发医疗保险应区分费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险，前者不能在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付，后者可以在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付；保监会还要求，保险公司开发医疗费用补偿性医疗保险时，应区分被保险人是否存在公费医疗、社会医疗保险，有公费医疗或者社会医疗保险的被保险人因仅在公费医疗、社会医疗保险范围之外赔偿，保险费较低，没有公费医疗或者社会医疗保险的被保险人可以获得全部赔偿，保险费较高。保险公司如严格依据保监会的规则开发并销售医疗保险产品，不会产生争议，但有一些保险公司出于收取高额保险费的目的，明知被保险人有公费医疗或者社会医疗保险，仍然将其作为没有公费医疗和社会医疗保险的被保险人，并收取高额保费，但在保险事故发生时，却要求仅在公费医疗或者社会医疗保险范围之外给付保险金。为纠正这种不诚信行为，《解释三》第18条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”保险人如能证明其厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，给付保险金时可以扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额；未能举证证明的，其要求扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的主张不能得到支持。
为了控制经营风险，保险人开发的商业医疗保险产品往往会引入医保标准条款，即保险公司对被保险人支出的医疗费用，按照当地基本医疗保险的标准核定医疗费用。对于该类条款的效力，实践中曾存在两种截然相反的观点：一种认为，医保标准条款是保险公司厘定费率、控制风险的基础，应认可其效力，故同意保险公司拒赔；另一种则认为，保险公司拒赔不符合被保险人的合理期待，不应认可该条款的效力，保险公司应按照实际支出的费用进行赔付。经过多次论证，《解释三》第19条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”
对于该规定的理解，应注意以下两个方面：第一，保险人需对医保标准条款进行提示和明确说明。医保标准条款虽非无效条款，但符合免责条款的特征。医保标准条款虽设置于保险合同的“理赔处理”、章节，并没有放置于“除外或免责条款”章节中，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款。既然属于责任免除条款，则根据保险法第十七条第二款的规定，保险人未对医保标准条款履行提示和明确说明义务的，该条款不产生法律效力。第二，正确理解超过基本医疗保险同类医疗费用标准。司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，不能将超过基本医疗保险同类医疗费用标准理解为超过基本医疗保险用药范围。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。比如，使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或者同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或者同功能药品的标准予以赔付。第三，正确理解保险人有证据证明。本规定将举证责任分配给了保险人，诉讼中，保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。
医疗保险中，保险公司为控制风险，通常在格式条款中约定，被保险人必须到定点医院就医，否则不予赔付。对于该条款是否应予认可，实践中存在肯定说与否定说两种相反观点。《解释三》采折衷观点，其第20条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”理由在于：一是防范保险欺诈。被保险人与医院工作人员串通骗取保险金的情况在实践中时有发生，定点医院条款有助于保险公司控制风险，减少保险欺诈行为。二是保护被保险人的医疗需求。保险公司指定的定点医院涵盖大部分三级以上医院，基本上能够满足被保险人就医的需要，但考虑到被保险人在一些紧急情况下可能无法到指定医院就医，故增加例外条款，如被保险人因情况紧急必须立即就医的，则即使在定点医院之外就医，保险公司仍需赔付。
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