中国医改难在哪？我们需要做哪些变化？
看病就医是老百姓逃不掉
也最关心的问题
也是每年两会老生常谈的话题
那么
医改作为世界难题之一
中国政府都做了什么？
医改的目标在新形势下
又有哪些变化？
陈秋霖做客《世纪大讲堂》，
带您深入解读中国医改的挑战和新任务。
陈秋霖，中国社科院健康业发展研究中心副主任，北京大学经济学博士，和美国斯坦福大学博士后。他专注研究健康经济，和卫生政策。作为国家智库的专家，除了研究上的贡献，他还曾挂职内蒙，几乎走遍呼伦贝尔的各个旗县，推动信息经济。陈秋霖做客《世纪大讲堂》，带您深入解读中国医改的挑战和新任务。
医改其实是一个老生常谈的话题了。但在今年的政府工作报告里，我觉得今年其实是用了一个比较而言很用力的一个词，就是要花大力气，解决群众看病就医的难题，我觉得这也体现了政府的决心。
那么在改革的措施里边，我们关注到有一些新的动态，或者一些新的趋势，我比较关注的一个就是，我们这次又特别提出了公立医院的综合改革，特别是医保支付方式，薪酬制度，药品供应等等的统筹的推进的改革。还有就是这次提出了要在食品药品监督里用好信息化手段，用好互联网大数据这些新的监管手段。我觉得这也是在这个新的技术时代，给我们整个社会治理，政府治理，提供了一些新的思路，我觉得在今年，这两个是比较重要的。
作为一个学者来说，我觉得我自己的个人研究兴趣，一个是在信息化和互联网医疗这一块。因为我觉得，我们在新的信息网络时代，在新的技术下其实给我们带来了很多的变化。那么在这种变化下，我们的医疗领域方面就出现了一些新的现象和一些新的问题，这是我比较关注的一个研究。第二个，实际上在老龄化的社会当中，我们发现，其实老年人最大的一个需求是医疗。那么在这个养老过程当中，如何来和医疗相结合，在医养结合的过程当中，如何有一些新的政策制度，也是我们研究的一些重点。
中国医改成功了吗？大家怎么看？
人到中年，回家过年难免要关注的一个就是家中老人的健康。难免家中有些老人，可能身体上有一些治疗的需求。尤其是会提到一些问题，就是说我们是不是应该想办法到国外去看看病，是不是在国外看病的时候，能不能给我们解决更多一些问题。
关于这个，实际上我们也经常看到一些报道和一些文章。比如最近，就有一篇微博的文章，题目是《当医生就去美国、当病人就来中国》。因为这篇文章是一个家庭在美国旅游的时候遭遇了一些突然的情况，然后在美国就诊的一些经历，所以他们做了一些阐释。那么我们发现，其实每年似乎都会有这样一些文章和报道出来，谈的就是留学生回国来看病的问题。为什么很多留学生出去以后，想办法回来看病，说是国外看病也更贵，好像也不方便。
我个人在美国也有过类似的经历，看病的时候，首先肯定是要到你签约的诊所或者医生那边去首诊的。所以你觉得肯定不像我们国内这样，我今天想去看病，我就去排队了。但关于看病就医，我们都有种感受，虽然我们已经做了那么多改革，但是我们还是会觉得医疗改革是一个难题，就像今年政府工作报告里边提到的，我们要下大力气，来解决群众看病就医的难题。不过，在这样的背景下，我们也还是能看到不同的观点。
所以我们就提出一个问题，为什么不同的人，对中国的医改，会有不同的看法。我们会发现，医疗卫生体系里面，涉及了很多的利益相关方，有不同的人群，有医生，有医院，有医药企业，有医疗保险公司，当然还有政府的监管部门。实际上这些不同的部门，不同的人群，不同的相关方，它实际上是有不同的感受的。比如说，就像我们刚才说的，留学生，可能他在国内看病的经历和在国外看病的经历，他的感受是不一样的。我们也同时可以看到，国际上对我们的医改的判断，和我们平时的一些感受，也是不完全一样的。比如说2011年的时候，世界卫生组织，摩根银行等国际机构，他们都对中国的医改进行了评估和评价。他们的报告都显示，说中国的医改，进展的非常好。特别是2017年，世界著名的医学杂志《柳叶刀》，发表了一篇文章，它认为中国这些年医疗卫生事业的发展，是全球最先进的国家之一。
中国医改怎样做到杂而不乱？
医改是一个系统性改革。首先，医改有一个微观的系统性，实际上也就是我们应该有一个从治疗到康复，再到护理的完整的健康服务链条，以及我们应该建立有序就诊的秩序。现在说看病难，更多的原因是，上协和医院看病比较难，去301医院看病比较难。也就是我们经常说的，大医院是门庭若市，而基层的机构是门庭冷落。有句玩笑话说：我死在协和也就瞑目了，因为那是中国最好的医院。然后我们就会发现，提供治疗的机构和医院特别多，但当这个病人到一定程度需要康复的时候，需要护理的时候，需要一些健康促进的时候，却很难找到一些特别想要的服务。也就是说，这里面出现了一个结构性的矛盾。那么我们改革要做的，就是建立一个从治疗到康复，到护理，都完善的一个健康的服务链。同时我们也需要建立一个有序就诊的秩序。
这是美国的一个学者做的一个研究，他对比了十一个发达国家的医疗卫生体制，发现几乎所有的国家，都是有守门人制度的。这个守门人制度，就是说我们在看病的时候，你必须要先到你签约的诊所，或者你的家庭医生那进行就诊。再由这个家庭医生，或基层诊所，来确定你是不是还要进行转院等。原来我们觉得，法国、德国这些全民医疗保险的国家，可能是没有这样的制度。但我们也发现，在2004年左右的时候，这些国家也开始恢复这种强制转诊的首诊制度。而美国，虽然作为一个市场导向，最为明显的一个国家医疗卫生体制，但你会发现，它实际上也是有一个首诊制度的。我自己就有这个经历，有一次去美国学习，我感冒了，咳嗽的很厉害，撑不住了，然后我就想去看病。好在我还有保险，所以我就跟保险公司联系，保险公司要求是，你必须到你的签约的诊所就诊。结果我给诊所一打电话，诊所跟我说，一个星期以后你再来。没有办法，我为了省钱，所以肯定不去。当然一个星期以后，我病确实也好了，所以最后我其实也没有去看病。在这里我们会发现，就是我们国家也在朝着一个更加有序就诊的秩序去改革。
其次，医改还有一个中观的系统性。也就是说医疗卫生体系除了有医院，还有医保，医药等等相关的一些部门。那么这些部门里面，如果要去改革，就必须要综合起来改革。我们现在都知道，2009年的时候，我们提的就是“三医联动，四梁八柱”。也就是说，我们要进行公共卫生医疗服务，药品供应，和医疗保障相关的一些四个方面的联合起来的改革。但是后来我们又发现，在医疗改革中，主要的并不是去改革什么，不是去改革这些医院，改革这些药厂，更关键更主要的是首先要改变政府的理念，政府的相关的监督管理。所以在2012年，“十八大”的时候，除了前面说的四个方面以外，我们第一次提出了监督管理体系的综合改革。但是呢，到了这个时候，我们又发现一个问题。网上就有人经常会说，你怎么医改医改，怎么改来改去改成我们医生了呢？对的，实际上你会发现，医疗体系真正要做好，真正要改革彻底，关键问题要解决的就是医生的问题。如果医生留不住，如果没有人愿意当医生，如果当医生不能好好看病，那这个医疗体系，不管怎么改，它是无法成功的。所以，我们都知道将来一定要解决医生的人才培养和薪酬制度等问题。所以在十八届三中全会的时候，我们又在原有的综合改革基础上提出了，实行符合行业特征的人事薪酬制度改革。我想这也是我们整个改革在医疗卫生体系构成方面逐渐完善的一个过程。
但我们都知道，看病是为了什么，看病不是为了吃药，看病是为了健康。而健康主要不完全是由医疗来决定的，影响健康的因素有很多。除了医疗卫生以外，还有人的生活方式，还有我们所处的生活环境，比如说空气污染等问题，当然还有一些社会环境问题，包括我们的收入问题，我们的一些经济社会地位的问题，这些都会造成我们健康的一些困扰。另外，还有基因问题等等其他问题。
因此，在宏观上，我们的改革也在不断完善。医改不只是一个医疗卫生改革的问题，而是一个涉及到整个社会经济宏观发展的大问题。我们在十八届五中全会的时候，第一次提出了建设健康中国的想法。健康中国有五个方面的内容，除了我们说的，医疗服务，医疗保障以外，还有健康的生活方式，健康的生活环境，以及健康产业的发展等等。所以我们可以看出来，整个改革，看似纷杂，但我们逐渐地形成了一个系统，而这个系统的形成，恰恰就是我们所延续的一些相应改革发展的规律。
医改具体都做了什么？又有哪些还要做的事情？
我们来看几个数据，这个图展现的就是中国卫生总费用的结构变化。这里粉色的线是个人卫生支出占卫生总费用的比重。红色的线是政府卫生支出占卫生总费用的比重。黄色的这条线是社会支出占卫生总费用的比重。通过观察，我们可以看到一个基本的趋势，个人卫生支出在下降。为什么下降，是有两个方面，一个是社会支出的比重上升，第二个是政府支出的比重在上升。而这个一降两升，背后实际上就隐藏了我们所做的大量的工作，大量的改革工作。为什么社会支出比重上升，因为我们从建立城镇职工医疗保险，到恢复农村合作医疗，到我们又新建立城镇职工医疗保险，使得我们中国的老百姓在比较短的时间内，都实现了至少有一个基本的医疗保险。这也是我们花了十几年做成的工作。另外，政府卫生支出的比重上升也涉及到一个我们现在各级政府的整个财政支出当中，卫生支出的比重也在逐渐的上升。这样的看似一个简单的结构变化，实际上就蕴含了我们很多的改革工作。
这张图显示的是我们整个中国在2009年新医改以来，整个医疗卫生服务的总量和增速。你会发现其实总量增加很快，增速也是有一个比较平缓的一个增长。特别是2017年以来，有一些相应的增长。那么这个图实际上体现的就是，我们这些年，整个医疗卫生服务的供给是在增加的，我们所提供的服务是增加的，老百姓所接受的服务也是增加的。当然，我们也会发现里边的一个问题，就是说在这个增长的过程当中，更多的医疗服务量还是增长在我们的医疗机构，而不是我们的基层卫生机构，这是我们也面临的一些问题。所以从这个过程当中，我们可以看到，我们的改革已经进行了一个逐渐系统性完善的一些工作，同时也取得了很多的成绩，包括我们的整个服务量的增长等等。但是在新的形势下，我们也遇到新的一些变化，新的问题。
首先，我觉得现在我们中国的医改，已经进入到2.0版本。为什么这样说，首先一个是我们面临的形势发生了很大的变化。以前我们说中国看病难，主要的原因是我们很多地方确实医疗机构不足，设备水平也比较低。但是现在机构和设备已经很多了，现在看病难更多的是我们想去大医院很难。第二个，原来我们说看病贵，更多的是因为我们都没有医疗保险，很多人都没有医疗保险。但现在我们都有了医疗保险了，我们的变化更多的原因是，我们为什么看病贵呢，因为可能是技术水平的提高，也可能是保险所带来的大家的道德风险。
为什么会有道德风险呢，是因为我们原来看病都是掏自己的钱，所以肯定是很不舍得花钱。但是有了保险以后，我就觉得这个钱不是直接掏我自己口袋里的钱，那我就更愿意看病了。我举一个很简单的例子，原来没有保险的时候，家里老人去看病，他们特别的节约，像我的父母这样就尽量不去看病了。但慢慢有了保险以后呢，你再让他去看病，他意愿就高很多了。他们觉得因为至少有了保险以后，他心里就放心了很多。所以你看，这又发生了很大的一些变化。当然我们的医患关系也在变化，比如说原来我们的各种医闹事件，搞的大家都很头疼，但现在医闹入刑了，在社会有一个归置了，这就有了好的改善。还有一个就是改革环境。现在就是全面反腐以后，我们在医疗领域里边的一些不规范，不合理的行为也会大大的减少。
在中国社会主要矛盾变化下，医改的目标和任务变了吗？
“十八大”的时候，在我印象中，我们提的是为群众提供安全有效，方便价廉的公共卫生和基本医疗卫生服务，而到了今天，在新的时代，我们需要的是为人民群众，提供全方位，全周期的健康服务，这是一个很大的变化。那么在形势和目标变化的情况下，我们就会面临一些新的更大的挑战。我觉得这里面有最主要的是两个方面的挑战，第一个就是我们的健康转型。我们从原来的以传染性疾病和急性病作为我们的主要的健康挑战，到现在一些慢性病，心脑血管病，糖尿病等等的一些慢性病和一些新的传染病成为了主要的健康挑战。第二个是健康转型的挑战，也就是人口发展模式的挑战，我们原来的人口是年轻化的，所以大家也相对比较健康，但是现在我们的人口随着出生生育率下降，再加上人口预期寿命增长两个因素，都加剧了我们中国的老龄化的程度。这个老龄化，实际上也是对我们整个健康转型的一个很大的变化。由健康转型就给我们带来健康需要的转型。我们会发现，现在整个中国人的疾病负担的排序，是发生了变化的。我们现在的疾病排序，对我们家庭和社会的最大的经济负担更多的是是一些慢性病，第二个就是我们主要的疾病与健康风险的归因，也发生了很大的变化。
以前我们生病更多的是一些营养不良的问题，一些病毒，病菌的问题。但现在你会发现，我们更多的原因是生活方式不健康，生活环境因素变化比较大，导致了我们的一些健康问题。有研究发现，现在整个中国人的疾病风险里面，生活方式的原因占到了58%，而环境因素已经占到了21%。也就是说这些变化，导致了我们就必须要来改变我们的健康服务的内容，还有一个就是老龄化带来的挑战。
我们来看一个数据。我们把每个年龄段上人口的医疗费用，进行一个测算，我们会发现从1995年到2009年，这些年之间，整个老年人，老年阶段，医疗费用支出的增长速度，是非常快的。而如果和国际一比较，就发现一个基本普遍的规律就是，随着社会经济发展，现代化国家的老年人口的医疗费用会不断的上升。那么这种上升，再加上我们的快速老龄化，其实就是对我们整个社会经济的一个重大的挑战。
中国医改需要做怎样的变化？
中国医改已经进入2.0版，如何平衡老百姓、医院、医生，和政府等相关各方的利益，是改革面临的最大挑战。而解决问题的关键，就是要坚持正确的卫生和健康工作方针。
中国的卫生和健康卫生工作方针，经历了几个阶段的变化，在2016年到2017年这段时间里边，我们确定了六个方面的正确的方针，就是以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，以及人民共建共享。我想这里面特别强调一个关于以改革创新为动力的问题。因为改革面临这么大的利益的诉求和利益的博弈，就必须要做出一些相应的一些根本性的一些变化，而这种根本性的变化，其实就是需要我们以改革和创新为动力。
那么第一个问题，改革和创新，也就是制度的创新。如果说我们在制度上，没有一些根本性的变化的话，我们就没办法走出原来的一些窠臼。我们还是回到原来我们说的三明这样一个改革的案例。你会发现，之所以三明能够取得相应的一些成效，老百姓的感受度改善、获得感提高，医生的收入能够提高，相应的药品的费用支出能够减少，而医保的压力也就会减轻。那么所有这些成绩的取得，其实很重要的就是，一方面在制度上，有一些“破”的举动。比如说它打破了原有的医院的行政管理界限。我们都知道，我们的医院都是分级的。有不同的管理部门，不同的管理的层级的政府。那么这种不同的层级管理政府呢，实际上是对管理带来了很大的一个挑战，那么我们要解决这个问题，就要打破这种管理的层级，实现所有的医院，都是在统一的管理下来推进。第二个就是招标采购，能够把药品的一些虚高的价格压下去，那么这就需要进行一个招标采购，还有一个就是严格控制，医生的不合理的用药。
但光打破这些还不行，关键还是要立。所以另一方面就是“立”，就是要落实政府的责任。第一个就是要落实政府的责任。政府真的能够对公立医院，承担相应的投入责任。第二个，要解决医生和院长的收入机制。所以三明实现了，建立了医生和院长的目标年薪制。第三个，我们再举个例子。因为在通过招标来降低药厂的价格的时候，你会发现这实际上是医院或者当地的政府，和药厂之间的一个博弈。在这个博弈当中，药厂实际上是反对这样的工作的。那么这个时候，三明也采取了一个办法，就是联合更多的地方，一起来招标，所以就成立了药招三明联盟，通过这个联盟的方式，来共同和一些药厂进行谈判，来压低一些药品的价格。还有一个就是三保的合一，通过城镇居民医疗保险，城镇职工医疗保险，和新农合统一在一个基金管理的方式，来实现三保的合一，做大保险基金的池子，来推动整个有效的一个管理。所以我想这是制度上的创新，来实现有破有立。
第二个值得关注的就是技术的创新，在信息化的时代，信息化、智能化，实际上给我们带来了很好的机遇。我在山东，在安徽，在甘肃，都看到了可以通过远程诊疗的方式，就是让省一级，市一级医院的医生，来直接指导我们村里的医生和社区的医生进行诊疗。我们甚至也看到了现在已经有一些医疗的机器人，可以成为我们社区的医生，和一些村医的一个助手。我们在2017年的时候，中国的首个医疗机器人，已经通过了我们职业医师的考试，甚至它考试的分数，比那分数线还高了九十多分。所以我想这种新的一些技术，给我们会带来新的一些机遇，而这些新的技术，也可以使得我们在利益冲突中的一些问题，得到一些化解。
再举一个特别有意思的例子就是，如何来做好家庭医生的平台的问题。比如说，家庭医生服务的签约平台，在这个签约平台上，所有的社区医生，都可以在这个平台上工作，所有的老百姓也通过这个平台，和社区医生进行一个签约。你一旦有问题的时候，你就可以去直接通过平台，通过手机，去咨询你的签约医生。而医生同时也实时地可以监管着，你的健康的一些行为，和健康的一些状况，那么这就是一个平台经济给我们带来的一些新的一些福利。
中国医改当前的趋势是什么？
面对这么多医改的新任务，我们最需要的就是在分歧中增进共识，而这个共识就是要按照医疗卫生发展的规律来进行改革。我们当前改革的一个形势是什么，你会发现，从国际的医疗卫生改革的趋势来分析，会发现，整合医疗卫生体系，整合医疗卫生制度，是一个发展的方向。包括公共医疗卫生，和医院的医疗服务的整合，为什么公共卫生和医疗服务要整合呢，因为一旦我们得了一个传染病，我们第一想到的是去公共卫生机构，还是去医院呢。因为我们根本不知道，你自己是不是传染病，所以你第一跑的肯定是医院，所以公共卫生和医疗服务，如何有效地整合，实际上是就是一个整体提高全社会医疗服务水平的很重要的一个标志。第二个就是，医疗服务体系的整合，就像我们说的，我们不光有治疗，我们还希望有预防，希望有康复，有护理，有健康的促进。那么这些服务能够有效的整合，也成为一个现代医疗服务体系的一个重要的标志。第三个就是什么，医疗服务方，和保障支付方的有效的整合。因为保险和医疗服务提供者之间，是一个不同的利益方，他们两者要进行博弈。医疗服务方希望提供更多的服务，可以收到更多的钱。而医疗保险方，作为支付方我希望可以节约更多的钱。那么这之间，又形成一个很大的矛盾。从国际发展的趋势来讲，两者之间的整合，是保证老百姓健康的一个重要的手段。
但是我们当前的面临的挑战是什么呢，你会发现我们是一个非常分割的体系。首先我们的城乡还是分割的，我们城乡还是没有完全实现一个均衡的发展。第二个，我们会发现我们的医防还是分离的，医疗机构是医疗机构，预防机构是预防机构。第三，我们是机构是分设的。我们不管是监管部门，还是我们的医疗卫生机构的管理部门，其实都是有不同的主体，还有一个就是我们的管理是非常分散的，我们不同的内容，有不同的部门在分管。这个使得我们整个管理上的效能并不是那么高。
那么当前我们改革的一个主旋律，就是希望能够联合，能够整合。所以我们可以看到，当前几个比较热的政策点，一个是三保合一，我们希望我们的城镇职工医疗保险，城居保，新农合，能够整合成一个统一的全民的医疗保险，我们要整合医药市场，我们把一个分散的医药市场变成一个更为整合的医疗市场。我们正在推动我们的医联体的建设。希望能够把不同层级的医疗机构，形成一个统一的集团。在这个统一集团里边，老百姓可以从基层看病，再上到更好的，上一级的医院，去做一个进一步的治疗等等。
但最后一个就是如何来实现管理部门的整合。实际上要做到这一点其实并不容易的。我们会发现，九龙治水是我们整个行政体制改革，必须要解决的一个问题。但是九龙治水的解决，它并不容易。第一它要解决合龙的问题，解决机构的整合的问题。同时更要解决什么，合水的问题，也就是职能转变的问题。我们当前，既要解决机构的整合，又要解决职能整合。
当然，最后我想说的是，所有的一切，其实最终关键是落实到我们在责任的整合。我们期待着我们应该有统一的，来为我们人民健康的责任考核的相关的体制和相关的部门。把健康融入所有政策，真正地全面地建立起健康评价评估制度，这样使得我们整个人民的健康，有一个统一的综合的解决的方案。
编辑：二丫、韵然、蒙小度
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