互联网时代的血糖管理
由于我国各地经济发展水平和糖尿病管理水平差别巨大，血糖监测现状参差不齐；老年人由于生理、心理及社会背景等多方面的特殊性，依从性差，不能有效地遵循医嘱，院外的血糖监测不理想，造成血糖控制率低、并发症高；农村糖尿病患者很少监测睡前、餐前、餐后血糖，监测率均<10%，仅有9.4%的患者在出现低血糖时进行血糖监测；多中心、前瞻性设计的接受胰岛素治疗2型糖尿病患者自我监测现状及干预研究(COMPASS研究)显示，应用胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者自我血糖监测(SMBG)很差，65.8%患者SMBG没有固定方案，59.2%患者没有遵循医生建议的SMBG方案。因此，根据不同患者目前存在的妨碍血糖自我管理的各种原因，采取不同方式的引导和教育，使患者能积极地参与血糖的自我管理中，监测、控制好血糖，提高生存质量，是我们面临的一大挑战。
近30年来，血糖检测技术和手段取得了飞速发展，毛细血管血、组织间液甚至泪液葡萄糖都可成为检测对象；其中毛细血管血糖监测包括患者SMBG及在医院内进行的床边快速血糖检测(POCT)是血糖监测的基本形式。中国2型糖尿病防治指南(2013年版)、中国血糖监测临床应用指南(2015年版)、美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)指南均强调，SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，是进行糖尿病管理的有效工具。
随着SMBG的重要性不断提高，血糖数据管理的程序化、系统化和科学化的要求日益提升。
例1 患者男，62岁。2型糖尿病病程10年，无明显口干、多饮、多尿及体重下降，无手足麻木、视力下降等不适，就诊前予"人胰岛素30R早16 U，晚14 U餐前半小时皮下注射"控制血糖。体检：BMI 21.77 kg/m2，一般情况好，心、肺、腹未见明显异常。空腹血糖8.9 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c) 8.5%，血常规、肝肾功能、血脂、尿微量蛋白等正常，四肢感觉阈值检查为左足轻度异常，双下肢踝臂指数(ABI)正常。诊断2型糖尿病并糖尿病周围神经病变。经过详细了解，患者因无明显自主症状，平素很少监测血糖。对患者进行了糖尿病饮食、运动及教育治疗，向其说明血糖监测及自我管理的重要性，并将其纳入红倍心智能血糖管理系统，应用App系统管理血糖。在降糖药物选择上因患者为正力体型，建议其将胰岛素加量，但患者拒绝继续将胰岛素加量，遵从了患者意愿，加用二甲双胍，0.5 g，3次/d。患者依从性好，很快掌握了血糖监测及管理的内容及操作步骤，并用于实践，按时服药及注射胰岛素，治疗过程中患者出现不懂的问题随时通过App系统向主管医师和系统助理咨询，主管医师也定时通过该系统查看患者血糖情况，及时反馈给患者并与其交流。因该系统可以单独对话，不会导致患者隐私泄露。通过上述努力，患者的血糖控制良好，从近1年的血糖监测看，餐前、餐后血糖都控制良好，且血糖波动更小，患者表示十分满意，多次向糖尿病同伴推荐App的血糖管理系统。
例2 患者女，30岁。妊娠7个月后发现血糖高，经口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断为妊娠糖尿病，诊断后予人胰岛素R芯控制血糖，并纳入了上述血糖监测及管理系统，患者主观检测血糖和调整治疗愿望强烈，和我们互动频繁。近3个月血糖控制良好。
通过上述例子我们可以看出在App智能系统的管理下，患者做到了认真监测及管理血糖，并通过配合医生的指导，控制好血糖。我们知道传统血糖仪也能用于SMBG，但与智能血糖仪相比存在以下缺点：(1)手工记录太繁琐：每天要用笔在纸上手工记录血糖值，制表、填表很繁琐。(2)数据保存不安全：纸质的记录，常出现字迹模糊或消失，甚至记录本或记录纸丢失、损毁等诸多现象。(3)由于患者多为老人，记性差，容易忘记监测。(4)获取即时信息难：患者家属及医生不能及时、动态掌握患者监测信息，信息滞后，关爱及治疗也就滞后。(5)复诊时忘记携带记录本，医生不能及时根据血糖调整治疗方案。(6)患者需长期购买血糖试纸，血糖监测成本高。
基于先进的互联网技术，通过"血糖信息化管理系统"，内分泌科糖尿病管理"总控制台"可与院内各临床科室和院外社区医疗服务中心的多个"端口"通过数据服务器、互联网实现信息共享。内分泌科医生足不出户便可知晓全院糖尿病患者血糖监测的结果，给予非专科医生建议和指导，极大地提高了工作效率，规范了院内糖尿病患者的治疗，同时医生可将数据进行统计分析，撰写科研论文，优化治疗方案，提高自己的医疗经验及水平。患者出院后，则可通过移动终端(血糖仪)进行血糖检测，数据自动保存，满足大部分糖尿病患者居家自我管理的需求，医生通过互联网终端实现对糖尿病患者的全病程跟踪管理。不同等级医院分权共享血糖信息，各司其职，分级转诊，患者可同时享受到社区医院医生的服务和三级医院医生的指导。
智能血糖仪具有以下优点：(1)血糖仪本身有超大存储空间，数据保存多、不会丢失；(2)智能化处理结果：自动记录和分析、形成图表，电子化存储；(3)动态信息管理：测试结果立即上传到医院远程管理终端，医院可根据即时数据了解病情，做出相应指导(或在家微调，或到院复诊调整)，避免延误诊治；(4)因为医院终端有数据存储，不怕复诊时忘带记录，自动提醒功能可以避免遗忘测试，患者及其家属均省心；(5)一些App监测系统(如红倍心)，由于其独特十字轨道的采血针通过轨道发射，避免针头晃动，减少了针刺痛，使患者更容易接受监测血糖；(6)智能血糖仪试纸价格如果能低于传统血糖仪试纸价格就更容易被接受，一些会员制的血糖试纸供给减少血糖试纸成本，解决了患者长期测试血糖监测成本高的问题。
App智能血糖监测系统适用人群：该系统是目前大部分糖尿病患者长期自我监测血糖最好的方式，特别适用于一些特殊的糖尿病人群，如1型糖尿病、妊娠糖尿病、初发青壮年糖尿病和糖尿病足患者，他们需要更频繁的血糖监测，更愿意通过移动医疗与医者互动，得到指导。在患者的选择上还应注意：(1)患者的依从性：这很最重要，不按时监测血糖、按时用药，也就不能及时反馈存在的问题，血糖自然难以控制，只有依从性好的患者应用这样的系统才有意义，除非经过教育患者的依从性得到提升，否则即使有再好的血糖管理工具也形同虚设；(2)患者及家属的学习使用能力：一些App存在设置过于繁琐、操作不便、英文界面、设备的兼容度低等因素，如果患者及家属年纪大、文化程度低，不会使用App系统，就很难学会使用互联网系统来管理血糖；(3)患者的意志力：患者是否有管好血糖的意愿及能否忍受每天针刺的疼痛？如果患者因疼痛不监测血糖，没有数据，有互联网也没用。所以要提高患者应用App系统的比例，需要选对对象，同时针对不同患者做好糖尿病教育，弄清患者使用该系统的顾虑，分别加以疏导，才有助于该系统工作的开展。
互联网时代，医生要应用好"血糖信息化管理系统"，具有很大的"公益心"挑战。应用App系统占用了医生的部分业余时间，增加了医生的医疗工作量，对于牺牲业余时间提供医疗服务的医生来说吸引力不够，目前许多医生都是以"公益心"来做院外血糖管理。我国移动医疗仍缺乏明确的法律法规，在糖尿病管理中的应用需要进一步探索[7]。业内人士透露，一些号称拥有千名三级甲等医院医生的App上实际活跃用户不足1%。如果医生长期对患者发来的信息不管不问，会挫伤患者的积极性和其对医务人员的信赖感，延误治疗。随着医疗体制的改革，政府需充分肯定互联网时代的医疗服务体系的积极作用，给予一定的经济支持和法律保障，防止部分投机者行骗、损害患者及医生的利益和名誉，才能充分发挥互联网时代的血糖管理的优势。
目前我国院内血糖管理的使用状况和血糖监测质控已经得到较大改观，互联网时代的血糖动态智能管理已经成为一种新的医疗方式，它从院内走向院外，已成为医院或个人管理血糖的发展趋势。依托大数据、人工智能、移动监测等技术，患者的血糖等监测数据实时上传，医生根据数据评估患者健康状况并给予指导，延缓糖尿病并发症的发生。在互联网时代，采用移动医疗等新型管理模式必然成为管理糖尿病的趋势，我们如果能抓住机遇，对提高我国糖尿病的治疗率、达标率，减少糖尿病的急慢性并发症，提高慢性病的管理水平，具有深远的意义。
本文来源：中华内科杂志, 2017,56(01): 57-58.
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