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急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识

中华医学网

近年来,多项国外随机对照研究结果证实,在颅内大血管闭塞性病变中,早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后。在国内,中华医学会神经病学分会等于2015年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别,机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制,导致治疗效果的差别比较大。为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程,文中进一步总结国内外近年研究结果,结合我国实际情况,拟完善一套基本完整的操作流程规范,以期为临床参考。



急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备

流程见图1

图1 急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程


01

快速诊断和及时静脉溶栓

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中对急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程均进行了详细规定说明,在此不再赘述。但需要强调的是:(1)在临床急救工作中,要快速诊断急性缺血性脑卒中,缩短就诊至静脉溶栓时间;(2)虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差,且可能带来后续血管内介入操作中的不便,但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。依据现有的临床数据,与静脉溶栓序贯血管内介入治疗相比,直接血管内介入治疗暂未能体现明显的疗效优势,且在真实世界中存在由于血管内介入准备时间长而延误治疗的可能。目前证据不支持越过静脉溶栓步骤,对符合静脉溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者直接进行血管内介入治疗。关于大血管闭塞直接取栓的前瞻性研究尚在开展之中。


02

确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗

急性颅内大血管闭塞是一种能够导致严重后果的临床急症,因此对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。但这一识别过程不应影响流程操作,延误治疗时机。急诊介入治疗有相应的适应证及禁忌证,《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》对此进行了详细描述,具体可为参照,在此不再赘述。


对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。前者简单易行,能够最大限度地减少评估时间,而其准确性远低于影像学方法。目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分8分或10分以上作为判断大血管闭塞的指标,其敏感度及特异度均在80%左右,但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动。因此,临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。


近年来,超早期功能影像评估的时间大大缩短,CT、MRI在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。目前广泛使用的CT血管造影(CT angiography, CTA),团注造影剂后弓上动脉的显影通常只需15~30 s,颈部及颅内的联合血管扫描能够准确评估主动脉弓、颈动脉分叉、颅内血管等位置的形态学特点,对血栓位置、长度和侧支循环进行初步评价。虽然由于造影剂可能具有导致造影剂肾病或加重心功能不全的潜在风险,但已发表的数据提示此类风险的发生概率极低,仅需对既往存在严重心脏、肾脏功能不全的患者进行获益程度的评估。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)虽然可同时兼顾对脑梗死核心的显影优势,但受限于成像时间相对较长、部分躁动患者成像质量差等缺陷,尚未成为一线评估方式。但也有部分研究证实,在临床路径完善、高度组织化的卒中中心,溶栓及介入治疗前进行包括MRA在内的多模式、多序列MRI检查并不显著延误救治时间。亟待进一步研究以证实。


数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查是大血管闭塞诊断的金标准。对临床评分较高患者,在静脉溶栓后直接进行急诊DSA检查能最大限度压缩院内时间的延误,但可能使部分患者承担不必要的操作风险和经济代价。对不具备无创影像学检查条件的卒中中心或由于客观原因导致无创检查可能大幅延误治疗时,越过无创检查步骤直接进行DSA操作也是可行的。


另外,近年来一些临床研究尝试使用功能影像学方法进行梗死核心及缺血半暗带评估,并在此基础上提出了"临床症状-影像不匹配"及"缺血核心-灌注缺损不匹配",以期进一步筛选可能的获益人群甚至拓展血管内治疗时间窗。目前部分随机对照试验纳入标准中也对这些方面的影像指标进行了描述,并已基本确立了标准的灌注数据后处理方法,但上述方法仍处在研究阶段,是否应常规应用于血管内治疗前的临床路径尚待进一步明确。


如经影像评估后认为患者具备急诊介入手术的适应条件,应立即启动手术程序。在无法进行介入手术的中心,应个体化判断转送患者的条件是否成熟可行。此过程应以快速准确为指导方针。另外需要强调的是,如患者需行静脉-动脉桥接治疗,需在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室,运送过程中维持重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉泵入,切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机。


急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程(图2)


图2 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术中操作流程


01

合理选择手术麻醉方式

局部麻醉具有减少院内延误、能够在术中实时观察患者神经功能的优势,但对躁动患者的控制欠佳,也可导致误吸风险加大。目前几项非随机研究表明,接受局部麻醉的患者与全身麻醉患者相比,手术并发症概率基本一致,且最终梗死核心体积较小,良好预后概率更高。近期发表的美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识仅推荐对伴有严重躁动、意识水平降低(格拉斯哥昏迷量表评分<8分)、呼吸道保护反射丧失、呼吸障碍的患者使用全身麻醉。


02

快速完成脑血管造影

在急性期血管内介入治疗中,完整的DSA流程能够细致了解操作路径、病变位置、侧支代偿等重要信息。但大多数时候,考虑到血管再通疗效与救治时间存在高度依赖性,刻板地执行DSA操作流程也可能会导致治疗延误。我们建议各中心可在充分了解患者血管情况的前提下酌情省略部分操作序列,以达到快速血管开通的目的。


DSA术前是否需要肝素化治疗取决于患者前期是否接受静脉溶栓,对完成rt-PA治疗的患者可不用肝素化处理,对未行静脉溶栓的患者常规按体重计算(30 U/kg)或经验性给予肝素2 000 U。


03

合理选择血管再通的介入治疗模式

临床常用的介入治疗模式包括机械取栓、球囊碎栓、支架置入、动脉溶栓等。虽然国外研究中对于介入模式的选择大多倾向以支架型取栓装置为主的机械取栓,但我们必须注意到,这些研究的入组人群均以高加索人为主,而东、西方脑梗死患者的病因谱存在很大的差异。在真实世界中,有相当部分的患者采用单一的操作模式并不能达到良好再通。这就要求临床医师在实际工作中必须掌握多种治疗模式,根据患者个体情况审慎选择,必要时联合使用。在此,我们分述各种常用介入开通模式。


1
机械取栓:

目前绝大多数观点认为在各个单一模式横向比较中,支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情况等均明显好于其他单一治疗模式。而机械取栓从第一代的Merci装置、Penumbra抽吸装置,到以Solitaire系统、Trevo系统为代表的第二代支架样取栓装置也获得了较大进展。尤其是Solitaire系统,经过MR-CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME等多项临床研究的反复验证,其临床效果获得公认,成为目前的临床首选。


Solitaire支架操作方法如下:在DSA操作完成后,以0.965 mm(0.038 in)超滑导丝尽可能将6~8 F指引导管置于离病变位置较近的目标血管以利增强支撑,如路径较差可考虑加用以Navien等为代表的中间导管。指引导管到位后撤出导丝,以0.356 mm(0.014 in)微导丝及取栓微导管在路图下通过闭塞段血管,造影确认微导管位于闭塞病变以远的真腔内。排气后将Solitaire支架自Y型阀置入并于透视下送抵微导管头端。再次造影明确闭塞近端的具体位置后,缓慢回撤微导管至Solitaire支架完全打开。再次造影观察评估闭塞再通及远端再灌注情况。无论再灌注是否达到改良脑梗死溶栓标准(modified thrombolysis in cerebral infarction scale, mTICI)2b及以上,均应保留支架于目标血管内至少5 min,以便支架与血栓充分贴合,后将Solitaire支架连同输送装置一并自指引导管撤出体外。回撤支架的同时用50 ml注射器自Y型阀末端回抽血液约20 ml。部分情况下,单次回撤支架并不能完全解决闭塞病变,多数患者可能残留原位血栓或出现再闭塞。Solitaire支架允许多次重复使用,但同一支架一般不超过3次,且每次重复操作前应仔细检查支架情况,避免因支架变形、断裂等造成医源性损伤。再通手术完成后,暂缓撤除指引导管、微导丝等辅助器械,观察10~15 min经指引导管复查血管造影,复评mTICI评分。如效果满意,进一步撤除器械,缝合血管或加压包扎,结束手术。


除Solitaire系统外,美国食品药品管理局2012年批准Trevo系统应用于介入再通治疗,REVIVE SE系统也已引入国内,目前已有小样本应用的报道。具体临床效果尚待更为系统的进一步评价。


2
球囊成形与支架置入:

急诊介入治疗中的球囊碎栓及支架置入的治疗模式目前并无较多证据。理论上对闭塞血管采用球囊碎栓及支架置入的治疗模式可能导致血栓移位、闭塞穿支动脉或栓子向血管远端移动,影响再通效果。同时可能导致血管夹层、穿孔等严重并发症的发生。但对于动脉粥样硬化性病变导致的原位血栓形成、血管夹层或颅内-颅外串联病变等机械取栓难度较大或不能获得理想再通的患者,球囊碎栓及支架置入可能是合理的选择。我们仅推荐对慎重选择的或经机械取栓后效果不佳的颅内血管闭塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。在颅外血管,对评估后认为存在严重动脉狭窄或血管夹层等可能的情况,在确有必要的情况下进行急诊支架置入术。


在以支架治疗作为主要再通模式的手术操作中,如术前未使用静脉溶栓,应注意及时足量地加用抗血小板药物,一般常规需服用达到负荷剂量的抗血小板药物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg),并在术后持续服用双联抗血小板治疗至少1个月,之后根据经验或在血栓弹力图指导下长期口服1种抗血小板药物。但对于手术再通前接受静脉溶栓的患者而言,是否使用及如何使用抗血小板药物是近年争论的焦点之一。既往研究已多次明确证实,静脉使用rt-PA在24 h内再加用抗血小板治疗会显著提高出血风险。但同样,支架置入术后抗血小板治疗的缺失会导致支架内血栓形成风险加大,可能导致血管再通后闭塞。这一矛盾目前并无明确的解决方案,需进一步研究。在实际操作中,各中心可根据患者个体化情况做出临床决策。


3
动脉溶栓:

PROACT-Ⅱ(Prolysein Acure Cerebral Thromboembolism-Ⅱ)研究、MELT(Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial)研究及随后的荟萃分析在2010年为动脉溶栓提供了一定证据。相对于静脉溶栓,其再通效果相对更好而出血概率基本一致,但可能由于操作原因导致溶栓时间延迟,且有存在介入相关并发症的风险。因此,在不具备取栓条件的中心可尝试使用。


动脉溶栓的具体操作与取栓类似,在指引导管到位后,以0.356 mm(0.014 in)微导丝携带微导管尽可能置于闭塞位置附近或置入血栓内部,以恒定速度缓慢自微导管推注溶栓药物。目前的临床证据尚不能对动脉溶栓药物的具体剂量提出要求。在临床操作中,rt-PA及尿激酶的使用剂量高度个体化,一般不超过静脉溶栓剂量的1/3。操作过程中推荐每10 min经指引导管造影观察血管再通情况,以最小剂量达到再通目的。需要特别注意的是,动脉溶栓操作与其他血管内操作的时间窗计算方式不同。其他血管内治疗,尤其是机械取栓,其时间窗应以发病至股动脉穿刺时间计算不超过6 h,而动脉溶栓则需以发病至动脉推注rt-PA时间计算。


04

术中监测及管理

1
心电监测及管理:

在急性缺血性脑卒中血管内介入再通操作过程中,应常规进行心电监护。如果出现各种异常节律及波形,则应及时明确原因,必要时联合相关科室协同处理。


2
血氧监测及管理:

目前暂无急性缺血性脑卒中患者血管内介入治疗术中血氧含量的观察性数据。在全身麻醉手术过程中也暂未确立对呼气末二氧化碳分压的具体要求。因此,参考美国麻醉协会对一般手术的指南要求,我们建议对加用镇定药物的患者可常规予鼻导管低流量吸氧并实施脉氧监测,按需调整,吸入氧浓度应维持脉氧在92%以上且氧分压>60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。


3
血压管理:

对于静脉溶栓后接受介入治疗患者,血压应严格控制在180/100 mmHg以下,以避免rt-PA后脑出血发生。对未接受静脉溶栓而直接行介入手术再通患者,为预防可能发生的过度灌注,应将血压控制在相对较低的范围内。术中突然出现血压异常波动,应警惕颅内出血或急性心功能不全等并发症发生。我们建议应在手术过程中,每3~5 min测量患者血压,根据患者心脏功能、血管情况、侧支循环等多因素综合评估,寻求适合个体患者的血压阈值。闭塞血管开通后,血压应控制比基础血压低20~30 mmHg,但不能低于90/60 mmHg。


05

介入围手术期并发症及处理(略)

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术后监护及随访(略)


执笔 刘新峰、孙文、朱武生

专家委员会成员名单(按姓氏拼音排列)曹文锋(江西省人民医院)、陈国华(武汉市第一医院)、陈康宁(第三军医大学西南医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、樊小兵(南京军区南京总医院)、方玲(福建医科大学附属第一医院)、高连波(中国医科大学附属第四医院)、高小平(湖南省人民医院)、郭富强(四川省人民医院)、韩云飞(南京军区南京总医院)、黄家星(香港中文大学威尔士亲王医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、柯开富(南通大学附属医院)、李宝民(深圳市南山区人民医院)、李敏(南京军区南京总医院)、李天晓(河南省人民医院)、林航(南京军区福州总医院)、刘建林(西安交通大学第一附属医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、刘新通(广东省第二人民医院)、刘亚杰(南方医科大学珠江医院)、刘煜敏(武汉大学中南医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、陆正齐(中山大学第三附属医院)、骆翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、马敏敏(南京军区南京总医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、牛国忠(杭州市第一人民医院)、蒲传强(解放军总医院)、秦超(广西医科大学附属第一医院)、石进(解放军空军总医院)、宋永斌(解放军新疆军区总医院)、孙文(南京军区南京总医院)、汪谋岳(中华医学会中华神经科杂志编辑部)、王守春(吉林大学第一医院)、吴伟(山东大学齐鲁医院)、徐格林(南京军区南京总医院)、徐浩文(郑州大学第一附属医院)、杨清武(第三军医大学新桥医院)、殷勤(南京军区南京总医院)、岳炫烨(天津医科大学总医院)、张光运(第四军医大学西京医院)、张仁良(南京军区南京总医院)、张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张晓龙(复旦大学附属华山医院)、张勇(青岛大学附属医院)、郑洪波(四川大学华西医院)、周华东(第三军医大学大坪医院)、周志明(皖南医学院附属弋矶山医院)、朱武生(南京军区南京总医院)


本文来源:节选自《中华神经科杂志》, 2017,50(03): 172-177. 


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