肺部小结节：有那么“恐怖”吗？
现代人生活节奏越来越快，生活水平逐年提高，因而对健康的需求和投入也越来越大。
在我们身边经常能够看到：某某人行胸部CT体检，发现肺部结节，遂立即上网搜索，一个刺激的字眼——“肺癌”映入眼帘，然后开始担惊受怕，茶饭不思，感觉世界末日来临，惶惶不可终日。
最后，颇费周折的挂上知名专家的号，花上大半天时间候诊，告之问题不大，可继续观察。但此君仍然不放心，总觉得体内有“定时炸弹”，现在不把它摘除，万一将来变成了癌症或者扩散就为时已晚，后悔莫及。
因此就会出现如下情景：此君经常光顾医生，看完这个医生，不放心，又换其他医生看，总希望能够切除结节，但内心又惧怕手术，严重影响了其生活和工作状态，也给家人带来了极大困扰，甚至有人因此患上了“焦虑或抑郁症”，需要接受心理治疗。
得了肺部结节就一定是癌症吗？有那么恐怖吗？我们该怎么办？且听癌度小医生给大家讲讲肺部小结节的科普常识和处理方法。
癌度小医生
一. 什么是肺部结节？
肺部结节是指肺内直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶。可单发或多发，边界清晰或不清晰。根据结节密度不同，可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节三种（如图1所示）。
从左到右，箭头所指分别是实性结节、磨玻璃结节以及部分实性结节
二. 43 35191 43 15231 0 0 1544 0 0:00:22 0:00:09 0:00:13 2920 CT报告单中的其他描述
1、 肺部条索影
2、 肺部小钙化灶
3、 肺大疱或者肺气肿
4、 肺纹理增粗紊乱
5、 纵隔内小淋巴结影
看到这些术语，您完全不必担心，这5条改变都不是肿瘤。癌度小医生一条条为大伙解释：
肺部条索影，您可以理解为肺部生过“病”，现在吸收了，好了，可惜留下了一道疤。
肺部小钙化灶，您可以认为这个病灶像“骨头”或“小石头”，它们永远都不会变，就那样了，您什么时候见过石头能变成肿瘤？
肺气肿、肺大疱以及肺纹理增粗紊乱，这些往往见于吸烟或者有哮喘等疾病的人群，它反映肺部长期有慢性炎症，可以考虑行肺功能等进一步检查，吸烟者需戒烟，哮喘病人需规范治疗。
纵隔内小淋巴结影，有些人会担心这是不是肿瘤扩散到了淋巴？其实不然，正常人纵隔（左右两肺之间的结构叫“纵隔”）内就有淋巴结，只要淋巴结的短径不超过1cm，我们都认为意义不大。但如果纵隔内出现多发肿大淋巴结，短径超过1cm，我们则需要考虑是否为结节病、淋巴结核、淋巴瘤及原发或转移性肿瘤等，需要行进一步检查，如超声气管镜下淋巴结穿刺活检等。
三. 体检或其他疾病行胸部CT检查，偶然发现肺部结节，怎么办？
在临床上，医生往往会根据Fleischner协会指南对偶然发现的肺部结节进行随访和处理，详见表1和表2。
表1. Fleischner协会对实性结节的处理推荐
结节大小（mm） | 低危患者$ | 高危患者 |
≤4 | 不需随访 | 12月后随访，如果没有变化，不需进一步随访* |
＞4-6 | 12月后随访，如果没有变化，不需进一步随访* | 6-12月后随访，如果没有变化，1年后再次随访* |
＞6-8 | 6-12月后随访，如果没有变化，1年后再次随访 | 3-6月后随访，如果没有变化，6月及12月后多次随访 |
＞8 | 3月、9月和24月随访，如怀疑肺癌可考虑增强CT、PET和或活检 | 同低危患者 |
表2. Fleischner协会对非实性结节的处理推荐
结节类型 | 推荐意见 | 备注 |
孤立纯磨玻璃结节 | ||
≤ 5mm | 无需CT随访 | 必须进行1mm层厚的连续扫描，以确定为纯磨玻璃结节 |
＞5mm | 3月后复查CT，确认存在，然后每年复查1次CT，至少3年 | PET/CT价值有限，容易导致误诊，并不推荐 |
孤立部分实性结节 | 3月后复查CT，确认存在；如果存在且实性成分<5mm，则每年复查1次CT，至少3年；如果存在，而且实性成分≥5mm，推荐活检或外科切除 | 对于部分实性结节，如果＞10mm，可考虑行PET/CT |
多发亚实性结节 | ||
纯磨玻璃结节≤5mm | 2年和4年后复查CT | 必须鉴别能够导致多发直径≤5mm磨玻璃结节的其它原因 |
纯磨玻璃结节＞5mm，且没有一个明显的病灶 | 3月后复查CT，确认存在；如果存在每年复查1次CT，至少3年 | PET/CT价值有限，而且容易导致误诊，因此不推荐 |
存在一个或多个明显病灶，伴有部分实性或实性成分 | 3个月后复查CT，确认存在。如果存在，推荐活检或外科手术，特别是对于实性成分＞5mm的病灶 | 如果明显病灶怀疑肺癌的话，可考虑行病灶切除术 |
备注：1.该处理推荐适用于年龄≥35岁患者，而对年龄＜35岁患者，如果患者已存在原发肿瘤，则仅推荐于6-12月后复查低剂量CT；
2. 低危患者$：指不吸烟且无其他危险因素的患者；
3. *：对于非实性（磨玻璃）或部分实性结节需要更长时间的随访以排除惰性生长的腺癌；
四、如何使用Fleischner协会推荐意见，我们举例说明吧！
案例一：
某君，40岁，吸烟15年，每天20支，体检胸部CT发现左上肺小结节，实性，直径约8mm，怎么办？
癌度小医生回复：年龄大于35岁，符合Fleischner协会的标准；有明确吸烟史，因此属于肺癌高危人群；结节为实性结节，大小8mm，因此按照表1，高危患者（第2列），第3行推荐，即：3-6月后随访，如果没有变化，6月及12月后多次随访。
所以，这也是好多肺部有结节患者去医院，医生建议暂时不用处理，密切观察就行的原因。切记：按照医生推荐的随访周期检查就行，不用每月都查CT。
案例二：
某女士，45岁，不吸烟，体检胸部CT发现双肺多发磨玻璃结节，结节大小不一，有结节直径大于5mm，存在一个明显偏大的结节，该结节部分实性，怎么办？
癌度小医生回复：年龄大于35岁，符合Fleischner协会的标准；CT双肺多发磨玻璃结节，属于非实性，按照表2推荐进行；多肺发磨玻璃结节，且存在主病灶，按照表中最后一行推荐，即，3个月后复查CT，确认存在，如果存在，推荐活检或外科手术，特别是对于实性成分＞5mm的病灶。有些经验丰富的外科医生，对主病灶会做出怀疑肺癌的诊断，直接会建议行病灶切除术。
五、 对于肺癌高危人群，行胸部低剂量CT筛查肺癌，若发现结节怎么办？
上述讲的是因为其他原因行胸部CT检查偶然发现肺部结节的处理。但是，在临床上，有些人群属于肺癌高危人群，这样的人群于医院就诊时，医生可以推荐进行胸部低剂量CT检查筛查肺癌。
如果是低剂量CT筛查肺癌，发现肺部结节，该怎么办？
这时处理方法，按照NCCN肺癌筛查指南进行，该指南比较繁琐，不在此处赘述，感兴趣的朋友可以在www.nccn.org网站上下载，或后台留言私信癌度小医生。
这里需要告诉大家的是，什么是肺癌高危人群？不同的肺癌筛查研究有不同的标准，具体包括：
1、年龄≥50岁；
2、吸烟大于20包年，未戒烟或戒烟小于15年；
3、具有其他发生肺癌的高危因素：如放射性物质氡暴露；特殊职业暴露；癌症家族史；一级亲属患肺癌病史；慢性肺病，如COPD和肺纤维化病史。具有上述高危因素的患者可考虑行胸部低剂量CT筛查肺癌。
六、 总结
经过癌度小医生的讲解，相信很多朋友对肺部结节也不会那么紧张了吧，每个人的结节得具体情况具体分析。
根据笔者经验，这种无意中发现的结节，特别是年轻患者，95%以上都不是肿瘤。但是，对于实性结节，如果直径大于1cm，且有毛刺、胸膜牵拉征或空泡征这些特征；或对于非实性结节，如磨玻璃结节内有大于5mm以上实性成分，这些病灶均高度怀疑肺癌，需积极处理，以免后患。
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参考文献
1. MacMahon H, Austin J H. M., Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology, 2005; 237: 395-400.
2. Naidich DP, Bankier AA, Macmahon H, et al. Recommendations for the Management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology, 2013; 266: 304-317.
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