化疗患者的营养治疗
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恶性肿瘤患者中有40%~80%存在营养不良，化疗可直接影响新陈代谢，或因引起口腔炎、味觉改变、恶心、呕吐、食欲减退、厌食、胃肠道黏膜损伤、腹泻而间接影响营养物质的摄入吸收。反之，营养不良又会降低患者对化疗的耐受程度、治疗效果。今日“粤营养”带你一起聊聊化疗患者的营养治疗。
如何避免化疗患者发生营养不良？时机决策很重要！
粤营养
No.1
什么时候开始营养治疗？
营养状态良好，无营养风险的化疗患者，不需要常规营养治疗。当疾病已到终末期或恶液质时，营养治疗的效果往往很难令人满意。因此，当判断患者存在营养治疗指征时，应及时进行营养干预治疗。
存在下列情况为营养治疗开始的指征 ：
①已存在营养不良 ；
1、体重丢失≥20%、PG-SGA 营养评估（由临床医生评估）≥9分重度营养不良的非终末期患者是营养治疗的绝对指征 ；
2、体重丢失为10%~19%、PG-SGA 营养评估4~8 分中度营养不良者是营养治疗的相对指征 。
②预计每日摄入量＜预计能量消耗的60% ，且持续时间＞10 天，或预计患者不能进食时间＞7天 ；
③对因营养摄入不足，导致近期（1个月）体重丢失＞ 5% 的患者。
体重丢失%=（原体重-现体重）/原体重
No.2
营养治疗的途径
临床指南建议，“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”的原则，优先选择肠内营养。
图2 营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则。指南建议：当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。
肠内营养首先鼓励口服，增加饮食频次（少量多餐，每日5-6餐及以上）或选择高能量密度食品，口服不足时，予管饲补充。需长时间（＞1个月）管饲营养治疗者建议内镜下胃造瘘或空肠造瘘。
相对于肠外营养治疗，肠内营养治疗的优点在于能改善门静脉系统循环，有利于恢复肠蠕动，维护肠屏障功能，弥补了肠外营养治疗的不足。还具有感染率低、价格低廉且使用方便等优点。
图4 口服营养补充ONS时间举例
不能耐受肠内营养，或存在消化道梗阻、化疗所致严重黏膜炎、肠道功能紊乱等情况，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，患者仍无法获得足够的营养时，可给予肠外营养，一般为短期治疗。
饮食指导详见历史信息：
No.3
化疗患者营养治疗的制剂选择
通用型（1kcal/ml）肠内营养配方适用于多数肿瘤化疗患者的营养治疗 。胃口差的，可以考虑选用高能型(1.2_1.5kcal/ml)。有条件的可选肿瘤型或免疫型（含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3多不饱和脂肪酸等）全营养配方食品。
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No.4
出现化疗不良反应的对策？
口腔黏膜炎 ：
1、细嚼慢咽，同时使用常温食品 ；
2、保持口腔卫生 ；
3、摄入柔软、光滑或者捣碎的混合有水分或汤汁的食物 ；
4、避免辛辣刺激、煎炸、坚硬食物。
5、尝试使用吸管，进食后及时漱口。
恶心呕吐 ：
1、适当给予止吐药物。
2、饮食需清淡易消化食物，如面包片等，少量多餐，选择室温食物减少气息或味道刺激，如肉汤可放凉后使用。可选择柠檬、薄荷糖、姜汁等。
3、对于恶心呕吐较为频繁，完全不能经口进食的患者，可通过管饲给予肠内营养，若患者不适合肠内营养，应给予肠外营养补充。
腹胀 ：
1、避免引起胀气的食物，如：萝卜、白薯、精制糖、韭菜、洋葱、生蒜等，大米是唯一不易产生气体的淀粉。
2、避免不易消化的食物，如炒豆、硬煎饼等。
3、避免含气饮料。
4、低钾患者进食含钾丰富食物【食物常量元素】
5、避免进食时狼吞虎咽、进食太快或边走边吃、边吃边说话等，上述举动很容易吞进许多空气，避免常用吸管喝饮料、嚼口香糖，减少空气进入胃部。
消化不良 ：
1、忌辛辣刺激、坚硬油腻食物。
2、忌胀气不消化食物：干豆类、洋葱、土豆、薯类以及甜食应适当控制。忌长期食用糯米。
3、忌过烫过冷食物。过烫食物会刺激或烫伤胃黏膜，过冷食物会导致胃黏膜血管收缩而缺血，不利于消化吸收。
4、进餐时忌饮水，以免稀释胃液，不利于消化吸收。
5、适当使用胃肠动力药、抑酸剂、消化酶和微生态制剂等。
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对于周期性化疗患者来讲，住院期间往往是化疗用药时间，此时患者化疗不良反应重，常常出现恶心呕吐、腹痛腹泻，耐受性差。
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因此，化疗间歇期（出院在家时）的营养支持或许更能显示出治疗效果。建议营养科门诊（省医东川门诊455）随诊。
下期预告：恶性肿瘤放疗患者的营养治疗
参考文献：中国抗癌协会，化疗患者营养治疗指南，肿瘤代谢与营养电子杂志[J].2016 年 9 月第 3 卷第 3 期：158-163.
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