麻醉之麻醉基础操作之气管插管--带详细操作视频讲解
经口气管插管的使用快速而方便,在呼吸、心跳骤停抢救时较常使用,但经口气管插管固定困难,大多数病人意识恢复初期,可因烦躁不安或难以耐受,导致过早拔管撤机。对这类病人予以适当的镇静或改变插管方式,可保证适时撤机。经鼻气管插管有效方便,对于清醒病人也能耐受,且易固定,不影响口腔护理和进食,不致因较长时间使用引起营养不良和电解质紊乱,为一无创伤的方法。但经鼻气管插管气道死腔大,容易导致痰液引流不畅、痰栓形成,甚至阻塞管腔。相比之下,气管切开死腔小,固定良好,病人能耐受,痰液易吸出,不影响进食和口腔护理,并发症少,是理想的通气方式。需要较长时间机械通气或昏迷者,及痰液较多排痰不畅者,以气管切开为宜。
1. 经口腔明视气管内:借助喉镜在直视下暴露声门后,将导管经口腔插入气管内。
(1)将病人头后仰,双手将下颌向前、向上托起以使口张开,或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列,借旋转力量使口腔张开。
(2)左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔,将舌体推向侧后缓慢推进,可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进,直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。
(3)如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷),用力向前上方提起,使舌骨会厌韧带紧张,会厌翘起紧贴喉镜片,即显露声门。如用直镜片插管,应直接挑起会厌,声门即可显露。
(4)以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段,由右口角进入口腔,直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处,同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向,准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时,当导管尖端入声门后,应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm,导管尖端至门齿的距离约18-22cm。
(5)插管完成后,要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有:
①压胸部时,导管口有气流。
②人工呼吸时,可见双侧胸廓对称起伏,并可听到清晰的肺泡呼吸音。
③如用透明导管时,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化。
④病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断,ETCO2图形有显示则可确认无误。
2. 经鼻腔盲探气管内插管方法:将气管导管经鼻腔在非明视条件下,插入气管内。
(1)插管时必须保留自主呼吸,可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
(2)以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉,并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩,以增加鼻腔容积,并可减少出血。
(3)选用合适管径的气管导管,以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱,同时左手调整病人头部位置,以寻找呼出气流最强的位置。
(4)在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小,呼出气流明显,有时病人有咳嗽反射,接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩,表明导管插入气管内。
(5)如导管推进后呼出气流消失,为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部,将头部稍仰使导管尖端向上翘起,可对准声门利于插入。
①动作轻柔,以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管,避免导管与声门相顶,以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。
②防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿,将其去除或摘掉,以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道,引起窒息而危及生命。
③防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上,一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开,应选择与导管相匹配的气囊,并用丝线捆扎在导管上,防止其滑脱落入气道,造成严重的后果。
④检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查,以确定导管位置。
⑤防止插管意外。气管插管时,尤其是在挑起会厌时,由于迷走神经反射,有可能造成患者的呼吸、心跳骤停,特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚,取得理解和配合。插管时应充分吸氧,并进行监测,备好急救药和器械。
1. 气管插定管的固定
质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定,可用胶布、寸带双固定,防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧,以防管腔变形,定时测量气管插管与在门齿前的刻度,并记录。同时用约束带束缚双手,防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布,并行口腔护理。
2. 保持气管导管通畅
及时吸出口腔及气管内分泌物,吸痰时注意无菌操作,口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2,以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道内停留少于15秒。
3. 保持气道内湿润
吸氧浓度不可过大,一般以1-2升/分为宜,吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿化液,每次2-5ml,24h不超过250ml。
4. 随时了解气管导管的位置
可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度,若发现一侧呼吸音消失,可能是气管插入一侧肺,需及时调整。
5. 气囊松紧适宜
每4h放气5-10分钟一次,放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开,防止气囊长时间压迫气管黏膜,引起黏膜缺血、坏死。
6. 拔管程序
①拔管指征:病人神志清楚,生命体征平稳,呛咳反射恢复,咳痰有力,肌张力好即可拔出气管导管。
②拔管前向病人做好解释工作,备好吸氧面罩或鼻导管。
③吸出口腔分泌物,气管内充分吸痰,并用呼吸囊加压给氧一分钟。
④解除固定气管导管的寸带与胶布,置吸痰管于气管导管最深处,边拔管边吸痰,拔管后立即面罩给氧。
7. 拔管后护理:
①观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。
②床旁备气管切开包。严重喉头水肿者,雾化吸入20分钟或静滴地塞米松5mg仍无缓解者,则立即行气管切开。