护理之儿科静脉注射--带详细视频操作讲解
静脉输液是儿科常用的给药方式之一，因为药物以液体状态直接进入静脉，一般认为其起效快、利用率高，是临床抢救和治疗患儿的重要措施。临床显示：越来越多的门急诊及住院患儿，在诊疗过程中选用静脉输液治疗。目前，滥用和不合理使用输液疗法的现象，已得到人们的广泛重视。然而，即便是合理的静脉输液，也会对小儿的心理和生理产生影响。
多数儿童害怕打针。由于对医院环境及医护人员的陌生感，加之疾病产生的身体不舒服，精神状况不佳及体力下降，患儿常常变得焦虑、敏感、情绪不稳定。静脉输液是一种强烈的应激原。以往的医疗不适经历，周围患儿的哭闹干扰，皮肤消毒时酒精挥发所致的凉感，以及随后针刺的疼痛，都会使患儿产生恐惧、紧张等心理应激反应。生理上，体内儿茶酚胺分泌增加，引发周围血管收缩，更增加了静脉穿刺输液难度。反复穿刺，使患儿对医疗活动产生抗拒，进而大哭大闹、挣扎、拔针逃离，甚至作出攻击举动。
为减少这些不良的心理反应，医护人员应与患儿家长沟通，告知输液可能给患儿带来的不适，如穿刺儿童皮肤可能的困难和痛感，药物如阿奇霉素可致腹痛、呕吐等胃肠反应及静脉炎等，让其做好思想工作，密切配合。同时与患儿加强情感交流，使其放松心情。操作时，动作务必轻稳准快，使患儿痛苦减到最少。
儿童输液室是门诊患儿集中治疗的地点，有陪护多、人员密集、人流量大的特点，其空气质量堪忧［3］。部分家长怕患儿受风，拒绝开窗通气，使得空气中的尘埃附着了大量的微生物。尤其在冬季，空气的严重污染使病毒停留在室内，加之个别患儿在室内呕吐或大、小便，使得输液室地面和坐卧用具上，布满微粒和细菌。家长和患儿通过口鼻或皮肤接触，极有可能发生交叉感染。还有不少家长在陪护儿童输液的过程中，为了让孩子安静下来，不遵守输液室的规章制度，不服从护士的管理，举着吊瓶随意走动等。所以，临床常见患儿输液2～3天病情好转后，突然高热或精神萎靡，往往此时又发生了医源性二重感染。
针对输液中的二次感染风险，医护人员要加强卫生健康知识的宣教，做好输液室的定时消毒和经常性的通风换气，确保室内空气清新。遇到污染物如呕吐物、痰液、大小便等，要及时请保洁员清扫。同时敦促每一位进入输液室的人员，戴上口罩，输液完成返家后，及时清洗口鼻及双手。这样才能将输液中发生交叉感染的几率降到最低。
3.1发热反应
发热是静脉输液患儿常见症状，除疾病本身表现外，可能与输入致热原有关。质量合格的药物不是绝对没有热原，而是含量极少，一般患者在正常情况下，不会因药物引起发热反应。儿童年龄小、体质弱、免疫力低下，对相同药物的耐受性远低于成人，对细菌内毒素敏感性高。儿童年龄越小，越易有反应，症状也越重。特别是有过敏性病史的患儿，则更易出现不良反应。致热原经输液及加药操作过程等环节，进入体内，激活白细胞产生内源性致热原，内源性致热原透过血脑屏障，作用于体温调节中枢，使体温调节点升高，体内散热反应减弱，产热活动增强，引发体温升高。此时患儿有寒冷感或寒战，有的甚至出现发绀。单用一种药物较少引起热原反应，但几种药物联用时，热原叠加和超量，小儿体重轻，热原反应阈值低，发生输液反应的危险性大增。
此外，热原反应也可能与输注速度过快、输注液体温度过低有关。冬季室内温度较低，输入体内的低温液体对机体产生刺激，使血管收缩，血压升高，患儿出现应激性寒战等不适症状，同时对热原更加敏感，输液反应发生率明显提高；夏季空气湿度高，药物易被微生物污染，则是诱发输液反应的另一原因。
目前，针对冷藏药液和血液在输注前有温热的要求，且已有即时温热设备，可以满足较大量输液和临床急救的需求，但该设备在基层儿科尚未广泛应用。
3.2体内pH改变
一些患儿在静脉输液时，随着液体的进入，精神未见好转，反而出现了乏力、肌肉酸痛的表现。除了疾病所致发热、吐泻体液丢失，看病精力消耗，疾病伴发心肌损害外，应注意静脉输液本身对患儿体内pH产生的影响。常用的葡萄糖注射液有一定的酸度，在生产中为了提高澄明度合格率和热压灭菌时的稳定性，而加入了一定量的盐酸。《中国药典》规定，葡萄糖注射液pH范围为3.2~5.5，葡萄糖氯化钠注射液为pH3.5~5.5。氯化钠注射液和注射用水接近中性，pH分别为4.5~7.0和5.0~7.0。甘露醇注射液（pH4.5~6.5）、维生素C注射液（pH6.0~6.5）均属于偏酸性，偏碱性的只有碳酸氢钠注射液（pH7.5~8.5），其他如林格液（4.5~7.5）、平衡液（6.0~7.5）在儿内科较少使用。因此，静脉输液很容易使部分患儿体内pH降低，出现易激惹、哭闹、乏力、腰酸腿疼等表现。
为减少输液对体内pH的影响，药物的输液载体选择值得重视，而且较大量输液时，要注意体内酸碱度、电解质的监测，适时调整液体种类和用量。
3.3输液速度
小儿静脉用药时有别于成年人，输液时常伴啼哭、配合能力差、身体不停扭曲，甚至翻滚，输液部位固定困难。加之家长将患儿抱高或大幅度改变体位，举着吊瓶四处走动等，都使得输液速度无法保持恒定。治疗中因患儿输液时间长，部分家长随便提高输液速度，导致患儿出现急性心衰。根据相关研究显示，患儿因输液速度发生改变导致的安全隐患发生率占小儿静脉用药安全隐患发生率的41.7%，明显高于其他安全隐患因素。
为了降低静脉用药安全隐患，医护人员应在输液前告知患儿家长注意事项，使其明白静脉输液速度的重要性以及改变输液速度可能造成的危害；加强巡视，杜绝私自调节输液速度。输液速度过快，增加患儿心脏负担，进而出现心功能障碍；输液过慢，影响急救药物和治疗效果。特殊用药或患儿年龄较小，条件许可则应采用输液泵进行调节。医护人员应严格掌握常用药物静脉输注速度，不同药物采用不同的输液速度，如阿奇霉素，滴速过快会使得胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛等发生率增高，减慢滴速加用维生素B6注射后症状可明显减轻。输液中注意观察患儿，发现有呼吸急促、嗜睡、咳嗽等症状时，应立即停止输液进行处理。
3.4药液渗漏
小儿静脉输液药液渗漏十分常见，轻者局部红肿、疼痛，重者周围组织坏死以及神经、肌肉受损，甚至导致功能障碍。以往认为针尖刺在血管外是主要原因。实际上，笔者在临床常见药物渗漏时，针头在血管内，且回血良好，渗漏性损伤并不是出现在注射部位。
归纳小儿静脉输液渗漏原因，除了穿刺技术外，还有以下因素造成：①患儿因素：婴幼儿由于哭闹，不配合，皮肤薄，血管短且不直，有的血管弹性差。加之天性好动，难于固定；固定后易脱落，患病时衣被包裹多，不易被发现，所以小儿输液渗漏多于成人，严重外渗者也多于成人；②药物因素：药物的配伍、浓度、酸碱度、渗透压、毒性等因素，使局部静脉内压力增高或局部血管通透性增强，药物渗漏的发生率大幅增加。如化疗药物、甘露醇、钙剂、缩血管药物、静脉高营养液等；③疾病因素：长期患慢性疾病的患儿（白血病、肾病、结缔组织病等）血管损伤硬化严重，静脉内膜的瘢痕会给穿刺成功带来很多困难。
为减少药物渗漏，需要医护人员掌握所用药物的性能、特点，如用甘露醇时，局部热敷或提高药物的温度，可使血管的通畅性增高；使用刺激性大的药物时，必须确保针头在血管内才能输入；避免一条血管多次穿刺；加强病房及输液室巡视，输液中患儿一旦出现哭闹，一定要注意检查注射部位，教会家长保护和观察静脉输液区域。若药物渗漏严重还需将输液部位更换，湿敷硫酸镁，亦可联合使用50%高渗糖或者25%硫酸镁，帮助局部皮肤消肿。
3.5静脉炎
指输液相关静脉走行区域，局部疼痛或伴有发红、肿胀。临床上，根据病因和发病机制，可将静脉炎分为5类：机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎和拔针后出现的静脉炎。小儿血管比较细薄，静脉炎发生主要由于药物刺激如阿奇霉素、甘露醇、钾盐等，次之是来源于套管针等的机械性刺激，且与套管针留置时间、换药次数以及高分子溶液输注等密切相关。不同年龄患儿的机体功能和主要病种差异较大，应用药物种类和留置针时间各不相同。留置时间越长，患儿感染的风险越大，细菌性静脉炎的发生率越高。
研究发现，2岁以内的患儿静脉炎发病率高达29.45%，明显高于其他年龄段。这可能与低龄患儿对刺激性药物耐受能力差、患儿血管管径较小和体循环容量较小等因素有关。对于年龄偏小患儿行留置针静脉输液时应提高警惕，予喜疗妥等药物处理，预防静脉炎的发生。当静脉炎出现后，要及时将套管针拔除，局部消毒，外敷硫酸镁，将炎症消除促使疼痛缓解，叮嘱家长将患儿看好防止抓挠，避免诱发感染。
3.6少见但致命的反应
小儿呼吸道感染时，口鼻黏膜已充血肿胀，输液带来的疼痛和不适往往使其哭闹不止，继而突发喉头水肿，窒息晕厥。
小儿静脉插管及补液的过程中，尤其是中心静脉输液时，由于静脉压低，空气易经导管进入中心静脉而导致空气栓塞。外周输液没有及时更换液体，余液走尽，空气大量进入，亦可致空气栓塞。空气进入右心室后阻塞肺动脉入口，使右心室内的血液(静脉血)不能进入肺动脉，进行有效的气体交换，进而引起机体严重缺氧，造成死亡。
4.1免疫力下降 在自然状态下，人体对周围环境的病菌会产生一定的防御能力。反复输液，会抑制机体的自身免疫功能，人为造成耐药微生物的增加，形成难以控制的恶性循环，超级细菌就是过度使用抗生素的结果。
4.2心、肺、肝、肾、胃、肠等器官的损伤目前输液用药最多的是抗生素，而输入抗生素会产生很多不良反应，除了肝肾等器官损伤外，最容易造成菌群失调。输液中带入的不溶性微粒会堵塞毛细血管形成小栓塞，进入肺微血管诱发巨噬细胞增殖而形成肉芽肿，影响肺功能。
如上所述，建议儿童能口服药物治疗时尽量不输液，输液时尽量单一用药，新鲜配制。护士注意穿刺及拔针手法，控速输注，适时巡视，消毒通风，减少交叉感染。对于不得不静脉使用的药物，如万古霉素，实施治疗性药物监测，因人而异设计、调整给药方案，以实现个体化治疗，提高疗效，避免或减少药物不良反应。