马钱子，剧毒
马钱子在药典上的描述是大毒，在我心中，它是剧毒。第一次见他是在药大的博物馆，知道它毒死了南唐后主李煜。
他在古代叫牵机药，马钱子的主要成分是番木鳖碱和马钱子碱。
吃下去后，人的头部会开始抽搐，最后与足部拘搂相接而死，状似牵机，所以起名叫“牵机药”。
在昆明的菜街子上偶遇，知道其毒性巨大，便写推文警戒大家，治病时不可擅自用药。
马钱子为马钱科植物马钱（Strychnos nuxvomica L.）的干燥成熟种子，其药用价值最早在古印度被发现，作为阿育吠陀医学和顺势疗法的药物目前仍有使用。
马钱子在国内的应用记载始见于明《本草纲目》：“主治伤寒热病，咽喉痹痛，消痞块。”
马钱子临床应用需经炮制，多复方使用，在临床已广泛应用外伤、止痛、脊椎病、骨关节炎、重症肌无力、中风后遗症、脑瘫、小儿麻痹症、癫痫、乳腺增生、肌肉萎缩等多种疾病。
文献中明确因用药原因导致的中毒共306例，另有30例患者由于职业接触、配制错误、误服、服毒等原因致马钱子中毒。1例患者职业接触马钱子后，药物经皮肤吸收中毒。
半数以上患者（59.34%）首次用药后1h内即出现不良反应，绝大多数患者（85.48%）用药1天内出现不良反应。
少量患者（6.22%）累计用药≥1月后方出现毒性反应，个别患者连续服药3年方出现蓄积中毒反应。
不良反应主要涉及精神神经系统，临床表现以局部或全身肌肉震颤、抽搐或痉挛为最多见。
其次是头晕、头痛，局部及全身麻木、疼痛、失眠、角弓反张等。
涉及消化、心血管及呼吸系统的不良反应较多，常见的临床表现有恶心、呕吐、食欲不振，心率加快或心动过速、紫绀、血压升高、心律失常等。
此外，呼吸急促、呼吸困难、出汗等亦较多见。
后遗症主要表现为面神经麻痹、肌张力下降、癫痫反复发作、中毒性脑病、心律失常、吞咽困难、肝肾功能异常、大小便失禁、失眠、忧郁、失语、骨折致残等。
马钱子的毒性反应与其含有的士的宁、马钱子碱等活性成分有关。
士的宁是甘氨酸（抑制性神经递质）的竞争性拮抗剂，通过阻断中枢抑制递质的活性发挥中枢兴奋作用。
士的宁早期毒性反应发生在服药后15～30min，患者出现轻微震颤、面部及四肢肌肉抽搐，各种感觉都呈高敏状态，极为微小刺激即可能引发惊厥。
患者角弓反张、握拳、足内收；下巴内收、面部肌肉收缩，呈特征性的苦笑面容。中毒期间患者意识清醒，极为痛苦。
士的宁成人致死剂量一般在15～30mg之间，也有剂量低于7mg致死的文献报道。
马钱子中毒剂量以士的宁计算，成人单次用药中毒剂量约为5～10mg，最小致死量为15～30mg，口服5mg可致幼儿死亡。
按中国药典2010版一部马钱子、马钱子粉标准折算，士的宁最小致死量（15mg）相当于马钱子0.68～1.25g，马钱子粉1.83～1.92g。
现行药典规定的马钱子粉用量为0.3～0.6g，折合士的宁2.34～4.92mg，安全剂量范围较窄，临床用药风险相对较高。
涉及马钱子及制剂的不良反应病例中，约半数患者用药未超过药典或说明书规定剂量。
儿童由于神经系统及肝、肾发育尚未不全，用药后更易出现中毒反应。
两名小儿麻痹症患儿（均为男性，3岁、8岁)，服用乡卫生院给予的马钱子粉末（具体量不详），药后数分钟即出现惊厥、口吐白沫，约30min即死亡。
1名医生试服马钱子散（含马钱子粉1.25g）中毒的体验。药后30min即感轻度头晕、胸闷；
2h后听力、视觉敏感性增强，呼吸困难、窒息感，行走、站立困难；给予甘草浸液2000mL并自行催吐，症状无缓解。
15h后中毒症状逐渐加重，轻微声音刺激即可导致咀嚼肌、颈肌抽搐、强直性惊厥；其后出现角弓反张、不能自主呼吸。
给予吸氧、大量输液、支持治疗，约20h后，中毒症状逐渐缓解，期间患者意识一直清醒。
10日后患者出现中毒性肝损伤（厌食、轻度恶心、腹胀、尿黄等）。
马钱子活性成分士的宁临床用药风险较大，目前在国内外已基本停用。
其毒性存在明显个体差异，敏感人群使用较低剂量即可导致毒性反应。
目前尚无特效解毒药可拮抗马钱子（士的宁）的毒性，主要采用对症、支持治疗，部分患者预后较差。
马钱子可导致不同类型的精神障碍症状，如谵妄、焦虑、自杀倾向、忧郁、恐惧、欣快感等。
故存在精神障碍的患者使用马钱子时，应慎重考虑对已有疾病的影响。
《本草纲目》：“番木鳖生回回国，今西土州诸处皆有之。蔓生，夏开黄花。七、八月结实如栝蒌，生青熟赤，亦如木鳖。其核小于木鳖而色白。”
现行中国药典收载的马钱子系马钱科植物马钱的干燥成熟种子，马钱为高大乔木，主要分布在印度、越南、缅甸等地。
李时珍所述番木鳖，可能为马钱子科植物云南马钱（Strychnos pierriana）的种子。
上海市中药材标准（1994年版）收载的吕宋果为马钱子科植物吕宋果（S海南马钱）的干燥成熟种子。
此外，密花马钱、牛眼马钱、伞花马钱、华马钱等均含士的宁类生物碱，在民间亦有药用记载。
不同产地的马钱子中士的宁、马钱子碱等活性成分的含量差异较大。
声明
医家讲求“辨证施治”，人人“证”皆不同。本公众号所载内容为探讨学习之用，不构成用药建议，如有需求，请谨遵医嘱。
参考文献
（1）马钱子不良反应的文献研究及其风险因素分析 宋海波 杜晓曦 国家食品药品监督管理总局药品评价中心 北京 100045