尾随孩子们的黑狗：青少年及儿童抑郁症
本文是“脑人言”举办的“抑郁症征文大赛”的第一篇入围作品。关注抑郁症，远离脑中的“黑狗”。
作者丨曹安洁
排版丨X
1.
那是儿童心理咨询师杰西·霍尔第一次见到托马斯。托马斯今年十岁，他的脸上常常流露出与他小小年纪不符的成熟与独立，并在初次见面时就直截了当地告诉杰西：“我不想来，我不想在这儿呆着。”
但很显然，这由不得托马斯。
虽然今年只有十岁，但托马斯在家长和老师，同学眼里早就是一个“劣迹斑斑”的惯犯。他极有攻击性，满口谎话，并在年幼时便染上了偷窃的恶习。在七岁那年，父母把他送到国外去和亲戚生活。托马斯的妈妈很诚实地告诉杰西，托马斯不在的这段时间里，她的家庭生活变得轻松了很多。以前，托马斯的父母曾尝试过家庭疗法，但最后因为觉得毫无成效而告终。这一次，正好位于伦敦北部的塔维斯托克诊所正在开展针对儿童精神健康问题的临床试验项目，托马斯的妈妈决定一试，便把他送到了杰西的治疗室里。
在这项临床试验项目中，以心理咨询师为主导的研究团队在英国、希腊和芬兰三个国家，共计招募了七十二名年龄在九至十五岁的儿童与青少年。这些孩子有的满足抑郁障碍（major depression disorder）的确诊条件，有的满足恶劣心境障碍（dysthymia）的确诊条件，还有的两者皆有，被确诊为双重抑郁症（double depression）。而托马斯就是这七十二个孩子中的一位。他此时坐在杰西的诊疗室里，不知道接下来会发生什么。
近几十年来，随着心理学的不断发展，越来越多的学者开始承认儿童抑郁症、青少年抑郁症的存在。2015年，一组来自巴西的研究人员开展了一次系统性的元分析，在整合了来自27个国家和地区共41项调查后，他们得出了令人揪心的结论：18岁以下抑郁症的发生率为2.6%左右（Polanczyk et al., 2015）。而值得指出的是，少年儿童抑郁症绝对不是欧美等西方发达国家独有的现象。中国的研究团队也在2018年发现相似的结果：来自14项研究、总计82,592名中国孩子的结果，指向1.3%左右的发生率。根据中国人口统计调查2010年的结果，中国大约有7000万名年龄在5-9岁的儿童，1.75亿10-19岁的青少年。按照1.3%左右的发生率，这就意味着抑郁症的阴霾笼罩着中国90万儿童和230万青少年（Xu et al., 2018）。
在很多人的印象当中，孩子似乎应该是无忧无虑的。抑郁症的阴霾，无论如何都不会遮蔽孩子阳光无邪的笑脸。像托马斯这样的“问题孩子”，常常被人打上“调皮”“不懂事”的标签就不了了之，而很少有人去过问这些孩子的精神健康问题。
2.
尽管百般不情愿，托马斯毕竟还是孩子，很快就臣服于治疗室里的玩具。他尤其喜欢用玩具小汽车玩假扮游戏。一会儿，他告诉杰西，他的小汽车被关在“恐怖笼子”里面，马上这些小汽车就会爆炸、被火烧得一干二净。又过了一会儿，他假装自己是小汽车，跟杰西说：“我就是最快的，最狠的，最坏的——”
在疗程结束后的笔记上，杰西写下：也许，这是托马斯试图在让自己变得兴奋起来。
对成年人来说，理解自己的情绪也是一件十分困难的事情，更不要提连语言功能都没有发展完全的孩子们。早在上个世纪八十年代，两位美国的心理学家首次将“隐匿性抑郁症”的概念引入到理解少年儿童抑郁症的框架中。他们认为，很多孩子的所谓“行为问题”，例如多动、注意力不集中、厌学、厌食等等，都与抑郁症有密不可分的关系。更需要关注的是，很多孩子的抑郁症会以头疼、肚子疼等躯体症状表现出来（Carlson & Cantwell, 1980）。
这并不是说这些行为问题及其背后的精神健康状况本身不值得关注，少年儿童抑郁症与很多其他精神疾病有着极高的并发率，而这些问题同抑郁症一样都不容易得到关注。一项研究发现，在确诊为抑郁症的少年儿童中，只有大约28.4%的人仅受到抑郁症影响。有34.24%的孩子同时需要与注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）做斗争，而广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder）也困扰着多达30.68%已被确诊为抑郁症的孩子（Turgay & Ansari, 2006） 。
由于社会常常将这些孩子打上“调皮”“贪玩”“叛逆”或者“不懂事”的标签，家长们也常常会想当然地觉得这些“问题”只是暂时现象，随着年龄渐长会逐渐地消失。可现实情况是，父母也许不能准确评估自己孩子的心理状况。早有研究发现，在诊疗过程中父母对孩子行为的评估常常不能很好地与孩子的自评相吻合，他们对于孩子的评估往往是自己精神状况的映射（Moretti et al., 1985）。
不仅如此，年少时的抑郁症状在青春期之后仍然会对孩子们产生根深蒂固的影响。一项纵向调查发现，在确诊为抑郁症的青少年中，有七成会在之后会再次复发，还有近两成的患者会在之后被确诊为双相情感障碍（Rao et al., 1995）。除此之外，还有研究人员估算，在初次确诊为抑郁症之后的十五年中，有近四分之一的孩子会出现如酗酒等物质滥用的症状，而还有近十分之一的孩子会尝试自杀（Birmaher et al., 1996）。
3.
抑郁症究竟为什么会降临在这些孩子们的身上？是什么样的因素，会让一些孩子比别的孩子更易感、更容易受到伤害呢？
这其中必然有基因的影响：大量研究都表明，如果父母、亲兄弟姐妹中有人被确诊为抑郁症，那么这些孩子受到抑郁症影响的几率会几倍的增加（Rice et al., 2002）。但同时环境的影响也不可忽略：通过对双胞胎研究的元分析，研究人员发现抑郁症的遗传率仅在37%左右，一个人是否会最终被确诊为抑郁症，这与这个人的个体环境（individual-specific envrionment）紧密相关（Sullivan et al., 2000）。
所谓的“个体环境”，是指与一般公共环境相对的。比方说，社会经济水平、当地社区的生活质量、甚至是一个家庭里父母的育儿方式等等，就算是不单独影响一个孩子的“公共环境”。比方说托马斯还有两个弟弟妹妹，他们虽然和托马斯是一级亲属，由一样的父母带大，但却没有像托马斯一样在这样小的年纪里就受到抑郁症的困扰。从另外一个角度说，也许是托马斯作为托马斯自己所承担的一些社会角色、经历的一些事情，使他的生活变得格外艰难——或许，是他作为家庭中的长子，需要承担的责任更多；或许，是他在海外亲戚家生活时所感受到的孤独与委屈；也许是在学校受到了欺负，也许是在夏令营里遇到了种种困难……
抑郁症的成因复杂，就如同“抑郁症”这个词无法传达出千万位患者千万种不同的体会，这个词也无法传达出每一个患者在确诊之间所处于的“个体环境”究竟是怎样一种煎熬。美国诗人西尔维娅·普拉斯的自传体小说《钟形罩》中，这位饱受精神疾病折磨的天才诗人形容自己如同“坐在钟形罩下，空白停滞如一个死婴，而世界本身就如同一场噩梦”。而年仅十岁、不爱说话的托马斯，只能在对话的间隙透露出他的无助。
“托马斯，你可以这么想，你的身上有两个你，一个是坚强的大男孩，另外一个是年轻一点的小男孩。” 有一次，霍尔医生这么开导托马斯。
“年轻一点的小男孩？” 托马斯抬头看着霍尔医生，“你是说，像小宝宝那样吗？”
霍尔医生点点头。而托马斯垂下眼帘，思索了一下：“那，我可真是太愿意当一个小宝宝了。”
4.
抑郁症在童年与青春期的多发与影响深远令人扼腕，那么，究竟是什么样的因素让这些孩子们过早地承担了他们不应该承担的心灵重担呢？遗憾的是，目前对于童年期与青春期抑郁症的本质、发病因素与机理等等，学界仍然众说纷纭。
来自耶鲁大学医学院的一组研究人员曾整理对比了过去几十年间有关发生在童年期、青春期与成人期抑郁症的临床研究以及基础研究（Kaufman et al., 2001）。他们发现，童年期与青春期的抑郁症患者所体现出的一些脑电图指标、生理指标，都与成人期抑郁症患者有着显著的不同。比方说，成人抑郁症患者的睡眠状态下脑电图信号会呈现出的异常，并没能很好地在青少年和儿童患者身上找到。再比如说，半数以上的成年抑郁症患者会出现基础皮质醇（basal cortisol）分泌过多的现象，然而这样的现象也同样没有在孩子们身上复制出来 （Puig-Antich et al., 1989）.
逐渐累积的各种症状与指标上的差异，使这些精神病学家们提出质疑：难道童年抑郁症、青春期抑郁症与我们所熟知的“抑郁症”根本就是不同的精神疾病？
这样的问题，绝不是仅仅影响学术界象牙塔中“老学究”们的定义问题。精神疾病的确诊、分类与其本质，是精神病学家们终将面对的哲学难题。常被一些精神病学从业者捧为圣经的美国精神病学会的诊断和统计手册（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM） 并不是字句真理的科学事实，相反，它更像是同一时代精神病学家们不断探索、互相质疑的倒影，里面充满了值得进一步推敲的定义与论断（Stein et al., 2010）。
可是对于那些孩子们与家长们来说，确诊通知书上的几个字符或许没有确切的科学定义，但它却白字黑字地告诉他们：必须要做些什么，才能把孩子从精神疾病这朦朦胧胧的一团阴影下拉出来。如果童年抑郁症、青春期抑郁症与成年抑郁症是截然不同的疾病，那么这也许就意味着，很多在成年人身上使用的治疗手段，我们不能直接地迁移到孩子们身上。
只是现阶段大部分针对孩子们身上的抑郁症治疗手段，都与成年人的治疗方式极为相似。
此时托马斯坐在伦敦市郊的诊所里，耐心的霍尔医生一边观察着托马斯画画，一边柔声地开导着托马斯。然而并不是所有家长和精神科医生都认可霍尔医生所实践的心理动力学（Psychodynamics）疗法。有些家长会更信任药物：由于孩子们的新陈代谢速率往往高于成年人，尤其是像三环抗抑郁药和部分5-羟色胺再摄取抑制剂，当应用在孩子们身上时尤其需要注意调整剂量（Ryan, 2003）。而还有一些家长不得不选择电休克治疗。作为从诞生之初就极具争议的一种精神疾病疗法，的确已有初步的研究表明，这种有可能会造成暂时性认知能力受损的疗法，确实也能在一定程度上缓解青少年的严重的难治性抑郁症 （Ghaziuddin et al., 2011）.
5.
在疗程结束后的一次访谈中，托马斯的妈妈告诉诊所的人，她小时候曾有过被躯体虐待的经历。
如今我们已经无从得知，那个当年被躯体虐待的小女孩，是否也曾度过了一段被黑狗尾随的抑郁岁月。但抑郁症并不是近几十年来才爆发的流行病，发生在青少年儿童身上的抑郁症也并不是在这些年间才显著提升。一项汇总分析了出生在六十年代至九十年代间的未成年患者发现，在这几十年来，抑郁症的发病率一直保持着十分稳定的水平（Jane Costello et al., 2006）。
根据美国疾控数据中心2017年的数据显示，自杀是导致10-14岁孩子死亡的第二大原因，仅次于意外伤害，甚至要超过恶性肿瘤、先天性畸形、心脏病等所带走的生命的数量。虽然不是每一个选择自杀的人生前都受到精神疾病的困扰，但是这数据的残酷为家长与社会敲响了警钟：未成年人的精神健康和身体健康一样重要，就像感冒发烧需要看病治病，精神疾病也同样需要得相应的治疗。
抑郁症之所以更频繁地出现在人们视角里也是是一件好事。它说明社会对于精神卫生问题有了更多的重视。近些年来随着人们对于精神健康问题认识的不断加深，越来越多的人会对身边人呈现出的迹象愈加敏感，也更主动地去关心或是伸出援手。简单一句问候，或者一言不发的默默陪伴，对于在精神地狱中煎熬的人来说就是莫大的慰藉。
而这样一份关心也应该被延伸到孩子们身上：那些被人称为“坏孩子”“捣蛋鬼”的问题孩子，也许内心极为痛苦。他们无助，他们困惑，他们不明白那种“钟形罩”般的窒息感从何而来。他们的攻击性与不守规矩也许只是一种试图排解沉重的绝望感的一种方式。相比伤害别人，他们其实更害怕别人伤害自己。
在临床试验项目结束之后，霍尔医生与托马斯一家就失去了联系。泰晤士河日夜奔流，十多年后的今天，已经长大成人的托马斯或许不会记得当年那段精神科诊所里发生的事情。抑郁症那条黑狗还在他心间徘徊吗？希望答案是否定的。希望他或许能记得，记得那影影绰绰的玩具箱、小汽车、和霍尔医生关切的目光，也还记得他是最后如何从那段阴霾下走出来，茁壮成长成如今的他。
参考文献
[1] Birmaher, B., et al. (1996). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part I. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35(11), 1427-1439.
[2] Carlson, G. A., & Cantwell, D. P. (1980). Unmasking masked depression in children and adolescents. The American journal of psychiatry.
[3] Garber, J., & Weersing, V. R. (2010). Comorbidity of anxiety and depression in youth: Implications for treatment and prevention. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(4), 293-306.
[4] Ghaziuddin, N., et al. (2011). Use of continuation or maintenance electroconvulsive therapy in adolescents with severe treatment-resistant depression. The journal of ECT, 27(2), 168-174.
[5] Hall, J. (2011). Affirming a sense of agency: the influence of supervision in once-weekly, time-limited work with a depressed child patient. Childhood Depression: A Place for Psychotherapy, 74-88.
[6] Jane Costello, E., et al. (2006). Is there an epidemic of child or adolescent depression?. Journal of child psychology and psychiatry, 47(12), 1263-1271.
[7] Kaufman, J., et al. (2001). Are child-, adolescent-, and adult-onset depression one and the same disorder?. Biological psychiatry, 49(12), 980-1001.
[8] Moretti, M. M., et al. (1985). Childhood and adolescent depression: Child-report versus parent-report information. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 24(3), 298-302.
[9] Polanczyk, G. V., et al. (2015). Annual Research Review: A meta‐analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 345-365.
[10] Postman, N. (1985). The disappearance of childhood.
[11] Puig-Antich, J., et al. (1989). Cortisol secretion in prepubertal children with major depressive disorder: episode and recovery. Archives of General Psychiatry.
[12] Rao, U. M. A., et al. (1995). Unipolar depression in adolescents: clinical outcome in adulthood. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(5), 566-578.
[13] Rice, F., et al. (2002). The genetic aetiology of childhood depression: a review. Journal of child Psychology and Psychiatry, 43(1), 65-79.
[14] Ryan, N. D. (2003). Medication treatment for depression in children and adolescents. CNS spectrums, 8(4), 283-287.
[15] Stein, D. J., et al. (2010). What is a mental/psychiatric disorder? From DSM-IV to DSM-V. Psychological medicine, 40(11), 1759-1765.
[16] Sullivan, P. F., et al. (2000). Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 157(10), 1552-1562.
[17] Turgay, A., & Ansari, R. (2006). Major depression with ADHD: In children and adolescents. Psychiatry (Edgmont), 3(4), 20.
[18] Xu, D. D., et al. (2018). Prevalence of major depressive disorder in children and adolescents in China: A systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 241, 592-598.
专家点评
任维（陕西师范大学 教授）：8分
文章从一个病例入手，介绍了儿童抑郁症的一系列基本情况，包括症状表现、发病率、可能的病因（点到了基因和环境），以及部分治疗方法。总体上对于普及相关的知识，引起读者重视，以及倡导正确面对和积极寻求治疗，具有积极意义。
建议：
1.再加强一下长期以来人们努力防治抑郁症等精神疾患所取得的进展，这毕竟是存在的。文章也可以呈现的平衡一些。
2.结尾以疑问的方式，可以留下思考余地。建议可以再举例强调积极的可能性。文中提到诗人普拉斯，结尾也许可以提到一些与抑郁积极抗争并取得巨大成就的例子，比如，心理学家威廉.詹姆斯等等。在帮助下，甚至是独自奋斗的情况下战胜抑郁症并在其中做出独特创造的例子也有很多。
3.可能是因为翻译的原因，部分用词不够科普，例如，复制，想表达的是观察到同样的现象，建议修改一下，以便读者理解。
张红星（徐州医科大学 教授）：8分
科普了关于抑郁症的基础知识，但试图涵盖所有内容，显得有些主题不明确，建议删减部分，语言再进一步提炼一下，有翻译的痕迹。
王丽平（北京大学第三医院 副主任医师）：8.5分
同意杨策策老师的一些分析，本文以一个具体的小朋友的病历故事展开，穿插描述儿童青少年抑郁症的发病率/患病率，影响因素，高共病率，难识别及治疗的现状等，并以对人物的未来思考以开放式结局结束，内容系统完整，可读性比较强，篇幅稍长，难免不能面面俱到，作为科普文章提纲挈领点到为止已经难能可贵了，如果能够语言进一步通俗化，会更有利于一般读者的理解。
陈凌 （同济大学 讲师）：8.8分
语言准确且通俗易懂，逻辑连贯，无常识性错误和科学性问题，可以让读者通过本文初步了解“儿童抑郁症、青少年抑郁症”，具有较高的科普价值。
主要建议如下：
1.文中的案例是国外的一个小孩，涉及的人名地点及医疗机构都是国外的，与中国读者有距离感，建议将人名地名等本土化。
2.本文在描述故事主人公的治疗过程中穿插科普青少年抑郁症的流行病学分析，在阅读过程中容易让读者感到混乱而失去兴趣。建议先整体描述主人公的症状和治疗过程及疗效，然后再着墨于青少年抑郁症的科普。
3.科普的内容偏多，可适当简化，抓出与读者最息息相关最可能引起读者兴趣的知识。
4.没有提及主人公的治疗效果。文章除了科普以外，也应该给读者传递抑郁症可控可治的信心，所以建议加入治疗效果的描述，哪怕是初步疗效也可。
杨策策（惠州市第二人民医院 主治医师）：8分
1.关于抑郁症的治疗现状方面，描述的比较悲观，只提到了三环类抗抑郁剂和ECT，也提到了家庭疗法、精神动力治疗，事实上目前有很多新型抗抑郁剂，疗效也不错，另外，治疗手段多样，除了文中提到的，还有其他心理治疗、物理治疗方法，以及运动、音乐、冥想等。因本文偏流行病学科普，该段是否可删除为好？或者单独划分一个部分写治疗现状。
2.语言偏学术性，特别是在引用参考文献时的文字描述，另外引述的新近文献不是很多。
3.本文以一个人物故事展开，穿插描述儿童青少年抑郁症的发病率/患病率，影响因素，高共病率，难识别及治疗的现状等，并以对人物的未来思考以开放式结局结束，挺好。
4.文字再润色修改并精简，会更好些。
5.建议每个部分添加小标题。
优秀读者奖：
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