住院报销这么算！三步讲解，小白也能秒懂！

最近生病住院了，住院报销的金额是怎么算出来的呢？

别着急，听我跟您讲解，就清楚啦。

01

先看医院的起付线

目前，佛山市医保住院起付线为：一类医疗机构300元、二类医疗机构600元、三类医疗机构1200元，住院总医疗费用低于起付线的，医保基金不启动报销。

但要注意的是：参保人一个年度内最高报销30万元（连续按月缴费未满3个月为5000元，满3个月后最高支付限额30万元）。超出年度支付限额部分，医保基金不予支付。

02

再看哪些医疗费用可以报销

住院的医疗总费用可以分为两部分：01

医保可报销费用

也就是“三大目录”范围内的药品、诊疗项目、医用耗材等；

02医保不可报销费用

主要是目录外的项目。

参保人住院发生的属于目录范围内的各项费用，医保基金按照规定进行报销。

以药品为例：

参保人住院使用了氯化钠注射液、门冬胰岛素注射液、食母生片。

其中：

→氯化钠注射液属于目录中的甲类，全额纳入报销；

→门冬胰岛素注射液属于目录中的乙类，支付标准为：19.98元/支，报销比例为90%，即按19.98×90%纳入报销；

→食母生片不属于目录内药品，不纳入报销。

由此看来

◆住院发生的费用，属于医保“目录内”范围的，才能报销。

◆即便是“目录内”的项目，也有报销比例的差别。

◆另外，就诊项目收费超出目录支付限价的话，超出部分也不纳入报销范围。

03

根据就医情况，确定该次住院的报销比例。

就医定点医疗机构类别、转诊就医情况、异地备案情况不同，住院报销的比例也不同，将直接影响医疗费用的最终报销结果。详见下表：

点击查看大图

由此可总结出

住院报销的计算公式如下：

案例分析

黄先生，参加职工医保，于2023年7月24日-2023年7月27日因病在我区人民医院住院（起付线1200，报销比例85%），总医疗费用9500元，医保目录外自费870元，医保目录内部分项目自付1020元。他的医保报销金额是：

（总医疗费用9500-自费870-部分项目自付1020-起付线1200）×报销比例85%=5448.5元

敲黑板，划重点：

住院报销金额不能简单地

将医疗总费用×支付比例

要看纳入医保报销范围的费用

起付标准、支付限额、

报销范围、支付比例等

都会对实际报销金额有影响！

温馨提示

尊敬的参保人，如需详细了解社保业务办理的相关政策和程序，请您拨打佛山市“12345”热线进行咨询，感谢您的关注。

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本期作者：何翠莹

审校：岑炽晖、罗倩娴

编辑：顺德社保微信编辑小组