高血压、糖尿病年度报销提额至6000！快看→“门特”新政问答
《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》
已于2024年1月1日起正式实施
具体有什么病种？
每年可报销额度分别是多少？
职工和居民有区别吗？
有效期是多长时间？
关于“门特”新政的各种问题
顺小保马上一一为你解答
Q1
门诊特定病种有什么病种？每年可报销额度分别是多少？职工和居民有区别吗？有效期是多长时间？
答：
门诊特定病种共有61个病种，年度统筹基金最高支付限额原则上当年有效，不滚存、不累计。
年度统筹基金最高支付限额及有效期见下表：
（点击图片放大查看）
Q2
如果中途确诊并申请门诊特定病种，年度最高支付限额怎么计算？如果同时患多种门特病种，年度最高支付限额怎么计算？
答：
参保人员年度享受门特病种待遇不满12个月的，按可享受月份（含中途核准月份及退出月份）折算支付限额。年度中途核准恶性肿瘤（放疗）病种的，按年度最高支付限额计算。患白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石病种的，按有效期内享受病种最高支付限额。
参保人员同时患有多种门特病种的月份，以支付限额最高病种限额为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额。年度限额为统筹基金最高支付限额的病种、白内障门诊手术治疗和泌尿系结石门诊体外碎石的限额单列计算。
Q3
年度内由居民参保转换职工参保或者由职工参保转换成居民参保，门诊特定病种最高支付限额会发生改变吗？
答：
参保人员年度内参保身份发生转换的，门特待遇资格继续有效，按转换后的在保险种享受门特待遇，其中转换后的门特病种最高支付限额从高执行。
Q4
是不是在所有医院看门诊特定病种都可以报销？可以报销多少？
答：
参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。在选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例按以下标准执行。
一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％。
二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。
参保人员在非选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，医保基金不予支付。
Q5
门诊特定病种选定医院后可以变更其他医院吗？
答：
参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。选定治疗机构一经确定，原则上一个年度内不得变更。
参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定治疗机构的，一个年度内变更数量不超过3家。
Q6
门诊特定病种哪些项目可以报销？
答：
参保人员进行门特治疗发生的医疗费用，符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录》范围和国家、省和市规定的相关支付标准的，按照住院的支付标准和比例纳入统筹基金支付范围。
即：
1、药品目录
甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5%。
2、诊疗目录
（1）单价在300元及以下，不设个人先行自付比例。
（2）单价在300元以上：
①职工医保按5%个人先行自付比例；
②居民医保按10%个人先行自付比例。
3、耗材目录
（1）最高医保支付限价内：
①职工医保按25%个人先行自付比例；
②居民医保按30%个人先行自付比例；
③透析治疗材料在其最高医保支付限价内，不设个人先行自付比例，超过其最高医保支付限价，按上述标准执行。
（2）医用耗材单价超过以下最高医保支付限价以上的部分，统筹基金不予支付：
①国家、省等集中采购的医用耗材，执行国家、省等规定的医保支付标准。
②透析治疗材料单价为500元。
③人工耳蜗和主动脉支架单价为76000元。
④前三款外的医用耗材单价为48000元。
4、以上三项，定点医疗机构项目单价低于相关医保支付标准的，统筹基金按实际价格支付；诊疗项目未定价的、单价超过相关医保支付标准以上部分的费用，统筹基金不予支付。
Q7
如果到外地医院看病，报销多少？
答：
因病情需要在市外定点医疗机构就诊的，按下列规定执行：
1、异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员按医疗保障经办机构规定办理确认、选点等手续，在异地选定定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。
2、参保人员经转诊指定定点医疗转诊到市外定点医疗机构，有效期为6个月，有效期内在该市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。
3、参保人员经指定定点医疗机构转诊，超过备案有效期后因同一门特病种需再次到该市外定点医疗机构复诊的，按照医疗保障经办机构规定办理手续，有效期为6个月，有效期内在该市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。
4.参保人员因急救抢救在非选定定点医疗机构发生的当次门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。
5.参保人员自行选定市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，支付比例在市内同级别定点医疗机构标准的基础上降低20个百分点。
Q8
家庭医生签约可以报销多少，签约后会影响到其他医院就诊报销吗？
答：
参保人员从签约之日起享受家庭医生签约服务待遇。参保人员从解约之日起终止家庭医生签约服务待遇。
仅享受三类门特待遇的参保人员，选定一家承担家庭医生签约服务的医疗机构进行家庭医生签约服务，支付比例为95%。参保人员因病情需要，经签约医疗机构转市内其他定点医疗机构的，按转入医疗机构对应级别的支付比例支付；不经签约医疗机构转诊，自行去其他定点医疗机构的支付比例为40%。
签约参保人员中途新增三类门特外的其他门特病种，从新增病种之日起签约服务自动终止。
Q9
在选定定点医疗机构互联网复诊的费用可以报销吗？
答：
参保人员因门特在选定定点医疗机构互联网复诊，发生的网上就诊诊查费和药品费用，纳入统筹基金支付范围。
Q10
患有门诊特定病种范围内的疾病，如何申请？申请后什么时候可以使用？
答：
参保人员患门特病种的，应在有门特确认资格的定点医疗机构办理审核确认手续。参保人员自定点医疗机构完成核准手续之日起享受门特待遇。
定点医疗机构按照相应门特病种准入标准对参保人员予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。
参保人员自定点医疗机构完成核准手续之日起享受门特待遇。定点医疗机构核准确认门特后应及时录入医保信息系统。
Q11
门诊特定病种到期如何续期？如果已经超过了有效期还可以续上吗？
答：
参保人员应当在其相应门特有效期届满前30日内到定点医疗机构办理续期手续。
未按照规定办理续期手续的参保人员在前一有效期终止后，30日内（含第30日）补办续期的，自前一有效期满后次日起享受待遇，按照自然日计算，到期自动终止。
参保人员在其门特有效期终止后超过30日未办理门特续期的，按首次申请办理。
Q12
需要长期服药治疗的参保人，复诊一次可以多开一些药吗？
答：
定点医疗机构按照“因病施治、合理用药”的要求，单次处方用药量原则上控制在4周以内，最长不超过12周。
Q13
门诊特定病种在药房买药可以报销吗？
答：
参保人员可按规定在“双通道”定点零售药店配药，享受门特待遇。
Q14
参保人办理了白血病的门特病种，在某医院住院但该医院没有治疗白血病的药品，可以到其他医院开药并用门特报销吗？门特报销后还可以用普通门诊报销吗？
答：
不能，根据政策规定，参保人员在定点医疗机构住院期间不能享受门特待遇（结核病、精神类专科用药除外）。同一笔医疗费用不能同时享受门特待遇和普通门诊待遇。
Q15
什么情况下会取消门诊特定病种待遇？
答：
参保人员应遵守门特管理相关规定，有以下情形之一，取消门特待遇享受资格：
（一）经查实不符合门特病种确认条件的；
（二）参保人员自享受门特待遇之日起一年内未发生门特医疗费用的；
（三）其他应取消门特资格的情形。
Q16
参保人2023年享受高血压病不伴器官功能损失门特病种，现在看到宣传资料没有了这个病种，这个病种还可以继续报销吗？
答：
原享受高血压病不伴器官功能损伤和地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）轻型的参保人员按本办法规定继续享受高血压病和地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）相关待遇。
Q17
参保人接到通知，原来选定的机构不再具备治疗资格了，是不是可以选择其他医院报销？
答：
是的，参保人员原选定治疗机构不再具备治疗资格的，需重新办理选点手续。
尊敬的参保人，如需详细了解社保业务办理的相关政策和程序，请您拨打佛山市“12345”热线进行咨询，感谢您的关注。
来源：佛山医疗保障
审校：林楚琪、罗倩娴
编辑：顺德社保微信编辑小组