2017医改年终考 | 寻路分级诊疗
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摘要
医改年终考，全国目前还有35%省份未完成分级诊疗工作考核评价标准。饶克勤、李玲、葛延风、吴明献计献策。
来源：健康界 作者：郝兰兰
编者按：如果说2017年是中国医改大年，恐怕没有人会反对。在即将过去的2017年，医改继续向纵深推进，有的领域已经驶入快车道，群众获得感不断增强。
全面取消药品加成、公立医院改革继续深化、签约家庭医生基层首诊、现代医院管理制度全面铺展、医联体遍地开花、资本加大进入健康服务行业……琳琅满目的行动，显然值得医改的每一个参与者去读懂甚至吃透，取其精华，行远升高。
我们可以看到，更能够感受到，与医疗有关的各个领域，都在被这场医改浪潮裹挟着，进入新的征程。值此年末，健康界推出《2017医改年终盘点》，多角度、多维度去展示这一年改革的攻坚力度，让探索和思考，助力改革者更理性地洞察过去，设计未来。
距离2017年结束，还有不到半个月的时间，全国目前还有35%省份未完成分级诊疗工作考核评价标准。统计数据显示，2017年，全国分级诊疗试点城市数量达321个，占地市级以上城市的95%。质量与数量如此悬殊的背后，是分级诊疗制度建设现状的真实写照。
2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了2017年分级诊疗工作考核评价标准。据中国卫生经济学会会长饶克勤介绍，目前，全国各地分级诊疗制度建设侧重点有所不同。部分省份注重建设医联体或家庭医生制度；有的省份注重远程诊疗与慢病管理……
“全世界只有我国患者想到哪看病就到哪看病。”北京大学中国国家发展研究院教授李玲强调，在医疗服务市场上，靠价格机制解决不了患者趋高的问题。所以，需要建立分级诊疗制度，约束患者就诊流向。“但分级诊疗重点不在分，而是为了整合各方资源，以期为患者提供覆盖全生命周期的医疗服务。”
很多致力于医改的权威人士坦言，分级诊疗制度建成之日，方是中国医改成功之时。然而，35%未达标省份该如何发力？饶克勤、李玲、葛延风、吴明分别从四个角度指点迷津。
两大抓手持续发力
2017年，我国推进分级诊疗制度建设已经不仅仅停留在政策制定与出台上，打造两大抓手，医联体建设与家庭医生签约服务发展提速。
2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确到2017年底，全国所有三级医院全部参与医联体建设；到2020年底，所有二级医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。
长期以来，我国分级诊疗制度建设难以突破的一大原因就是基层医疗卫生机构医疗资源供给能力不足，优势医疗资源集中在大型医疗机构。通过医联体建设，国家希望上级医疗机构能够通过人才帮扶、学科建设等方式，将优质医疗资源输送到基层，帮助基层医生提升技能。
截至今年6月底，全国已有1764家三级医院牵头组建了多种形式的医联体，占全国三级医院总数的八成；已有321个地级以上城市开展医联体建设试点，占全国地级以上城市总数的94.7%。与数量形成鲜明对比，医联体建设质量有待提升，紧密型医联体占比较低。专家建议，医联体建设不能一味追求数量，今后应更加关注如何真正打通医联体成员单位之间的联系。
除了通过医联体建设分解上级医院医疗资源到基层，国家还同步实行家庭医生签约服务，希望家庭医生扮演好健康守门人角色，以期将患者留在基层。2016年6月，国家卫计委等七部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务指导意见的通知》；2017年，国家卫计委再次印发《关于做实做好家庭医生签约服务工作的通知》，明确2017年工作目标。
国家卫计委要求，2017年，以省为单位，要在85%以上的地市开展家庭医生签约服务，签约人群覆盖率达到30%以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
近日，国家卫计委公布数据，截至2017年11月底，全国家庭医生签约服务覆盖5亿人，全人群签约率达35%，实现预期目标。国家卫计委表示，2018年，要做实做细家庭医生签约服务。一是完善政策，加强对基层卫生人员的培养培训。二是提升能力，合理设置签约服务内容，突出签约重点人群，开展分类指导。三是推广先进地区经验，提高居民参与的积极性。
据国家卫计委副主任王贺胜介绍，2017年，三级医院积极参与医联体试点，推动同级医院检查检验结果互认，探索出城市医疗集团、县域共同体、专科联盟、远程医疗等有效模式。未来，我国将继续完善医联体内部权责分担机制，推进疾病预防、治疗、健康管理相结合，进一步扩大家庭医生签约服务队全人群的覆盖范围。
可以预见，2018年分级诊疗制度建设中，医联体与家庭医生签约服务两大抓手将发挥更加举足轻重的作用。
四位大咖指点迷津
改革方向已定，如何落地？饶克勤、李玲、葛延风、吴明分别从顶层设计、经济理论、医疗产业、医保支付等方面，献计献策。
饶克勤：四个机制+四个结合
饶克勤认为，分级诊疗制度建设，首先需明确建立四大机制的深刻含义。
一是建立首诊制度。饶克勤认为，建立这一制度，需群众自愿，但更需政策约束。其核心是通过强基层提升其医疗服务能力，让百姓信任基层医疗机构；通过家庭医生签约服务，不断拓宽社区首诊的路径。以家庭医生为核心的上海分级诊疗制度建设经验可供借鉴。
二是根据急慢分治、先全科后专科的原则，明确常见病、多发病、诊断明确的疾病诊疗在基层，超过其定位与服务能力的疾病，由基层转诊上级专科或综合医院。饶克勤认为，建立这一制度，其关键是把术后或急症康复、慢病管理患者转回社区。
三是建立统一预约转诊规则。饶克勤强调，上级医院预约就诊号源要提前预留、预先开放给基层首诊，且需要转诊的患者。“或可考虑建立急诊五类分诊和先全科后专科的模式。”饶克勤认为，江苏基层转诊预约服务是一个值得借鉴的模式。
四是根据分级诊疗建设要求推进医保支付方式改革。“医保支付制度是分级诊疗的关键性制度。”饶克勤强调，国际经验表明，在节约医疗费用、提高医疗质量等方面，支付方式改革的成效更有持久性。在这一方面，安徽经验值得学习。
饶克勤强调，分级诊疗制度建设不能单打独斗，要做到与公立医院改革、药品制度改革、医疗服务价格调整、信息技术应用有机结合。例如，医联体建设、基本药物制度建设、远程会诊等，其改革情况直接关系着分级诊疗制度建设的成败。
李玲：分级诊疗是为了整合医疗
以饶克勤的四个机制及四个结合为基础，李玲认为，部分经济学知识能够对分级诊疗制度建设提供理论基础。
李玲认为，建立分级诊疗制度，是为了以患者健康为中心，通过整合医疗卫生体系各个层次、各个方面的资源，加强协作和资源共享，提供包括预防、保健、治疗、康复、健康管理在内的一体化的全面健康服务。
为了实现以上目标，需要整合公共卫生和医疗服务资源，整合基本医疗和专科医疗服务，通过建立纵向一体化的医疗服务网络，进而实现机构设置和管理上的一体化，最终建成各医疗机构通力合作的体制和机制。然而，医疗机构在提供医疗服务方面，处于杂乱无章的局面。
李玲认为，三级转诊网络有助于发挥医院的规模经济与范围经济，但医院首先需要通过提高内部管理、优化诊疗流程，以提高医院运行效率。目前，医院收入多被用于建设基础设施、增加床位等方面，医院扩张成为一种“潮流”。李玲强调，医院无序扩张可能使得医院规模超过最优值，从而带来资源的浪费，并降低社会福利。“医院应该科学确定最优规模。”
而针对我国分级诊疗制度建设过程中的大医院不愿意放、基层医院接不住、患者不信任基层三大难题，李玲提及，厦门做出了很好的示范。
厦门取消对三级医院门诊工作量的定额补助，调整为与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制。为了强基层，厦门加快社区卫生服务中心标准化建设，改革基层绩效工资。为了引导患者有序就医，厦门采取差别化价格和医保制度政策。而整个分级诊疗建设，来自三级医院的专科医师、来自基层医疗机构的全科医师、取得国家培训认证的健康管理师，为其保驾护航。
葛延风：建立多层次的康复护理体系
与李玲的想法不谋而合，国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风同样认为，分级诊疗的核心不是分，是为了将健康促进、疾病预防、疾病治疗、康复及临终关怀等管理服务整合在一起，提供终身健康服务。
针对我国初级卫生服务体系仍然薄弱、二三级医院盲目扩张、机构之间仍以竞争为主等弊病，葛延风认为，急需提出应对举措。在强基层、控制大医院盲目扩张等举措基础上，葛延风建议建立多层次、高质量的康复护理体系。他强调，可以考虑将现有的一级、二级医院改造成为专业的康复护理机构，让初级卫生服务体系承担更多的康复护理职能，并通过行政规制、经济激励等举措，将需要康复护理的患者及时下转到相应机构。
医联体建设与家庭医生签约服务被视为分级诊疗制度建设的两大抓手，葛延风建议，应该建立不同层级机构间的信息互联互通机制。针对目前的医联体建设，他认为，应该重点发展区域内医联体，形成明确的服务半径和大致固定的人群。“有条件的地区可以考虑建立两个以上的医联体，以发挥竞争作用。”
吴明：限制了患者但不限制医院
北京大学医学部主任助理吴明则认为，推进分级诊疗首先要控制三级医院。目前，二级医院普遍希望能够上升至三级医院。但现实情况是，其规模与收入增加了，但收治的疑难病例数并没有增加，甚至出现了减少的趋势。她强调，目前的分级诊疗过多集中在患者端，采取很多举措限制患者流向，但没有限制医院端，例如没有限制三级公立医院规模。
如何通过三医联动推进分级诊疗，吴明建议，在医保方面，要实施临床路径下的按病种付费，引导医院和医生主动控制成本，其关键是结余留用；在医药方面，压低药品耗材价格是关键，其中，两票制、集中采购等都是关键性的改革举措；在医疗方面，要改变医院运行机制，规范行为的同时改革收入分配机制，以调动医务人员积极性。
吴明强调，推进分级诊疗，政府部门合作是关键。例如，医保支付方式改革不仅需要解决如何适应疾病和患者的复杂性等技术层面的问题，更需要确定如何影响医院和医生行为等操作层面上的问题，政府相关职能部门也要形成合力。
多国经验值得借鉴
分级诊疗并不是我国的特色产物，虽然各个国家政治经济、社会制度不同，但大多建立了以基层首诊、有序转诊为核心的分级诊疗制度。而其他国家的经验或可为我国提供借鉴意义。
例如，以美国为代表的保险契约制度，参保人必须先到社区卫生服务机构就诊，确有需要才能转诊，患者若选择自由就诊，则参保费用将大大提高。
以英国为代表的国民医疗保险制度，规定首诊必须在全科医生，实行严格的“守门人”制度，三级医疗机构除了急诊之外，不得接受门诊。
尽管日本没有实行强制转诊，但其利用经济杠杆引导患者分级就诊。如果患者直接到三级医院看病，需要支付高额挂号费，相反，逐级向上转诊则看病费用会比较低。
专家认为，美国退伍军人医疗系统是一个具有参考意义的转诊体系。该系统管理153个大型医疗中心、909个门诊中心、135个老年护理院、232个退伍军人中心和108个家庭护理机构，是美国最大的垂直管理的公立医院系统。
根据医疗服务连贯性原则，美国退伍军人医疗系统将所有医疗机构按照地理和转诊习惯，分为22个区域性整体化服务网络，每个区域网络都设置一个基本的预算和管理单位，确定管理责任主体。按照人头支付，将资金统一拨付给没个区域性整体化服务网络，而不是直接给各个医院和诊所。
注重初级医疗、预防医疗和慢病管理，每位退伍军人申请登记注册时，必须制定一家门诊中心作为其初级医疗场所。借助一整套医疗信息系统，如全系统互联互通的电子病历、临床决策支持系统、电子化医嘱、临床数据等，数据化、标准化的管理和决策成为可能。
借助信息系统，美国退伍军人医疗系统构造了大量衡量健康结果的指标，如预防指数、慢病保健指数等，对医疗质量进行持续的跟踪测量，并在系统内公布。利用标准化指标，总部每年与管理者签订绩效合同，以对管理进行问责。
业内人士提到，信息化+公立医院体系或许是中国医疗服务主力未来的方向。