直播回顾 | 外翻膝置换中髌骨轨迹的处理--何川教授
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直播介绍
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主讲人: 何川
上海交通大学医学院附属瑞金医院
中国骨科菁英会关节专业执行委员
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导读
外翻膝全膝关节置换（TKA）是一种挑战，因为这种畸形包含骨性异常与软组织异常，其中骨性异常包括：1. 骨软骨缺损；2. 股骨外髁发育不良 ；3.股骨干骺端和胫骨平台remodeling；4.胫骨外旋 。
软组织异常包括：1.外侧结构（LCL，PLC，POP，hamstring tendons，ITB）挛缩紧张 ；2. 内侧结构松弛，外翻膝TKA易于发生髌骨轨迹不良，术后髌骨相关并发症占外翻膝TKA术后并发症（3-22%）。那么如何处理外翻膝置换中髌骨的轨迹？一起来回顾一下。
病例介绍
（一）病例一
1、基本情况：女性，79岁，OA，膝外翻，TKA术后持续膝前痛，膝关节屈伸15-30º时明显。
2. 影像学检查
术前显示OA，外翻膝
术前术后对比
骨三相扫描显示右膝髌骨核素浓集
SPECT/CT显示髌骨外侧关节面核素浓集，假体旋转位置正常
3. 术中所见
行二期髌骨置换，术中发现髌骨外侧关节面明显磨损
红圈示：髌骨与假体撞击后有缺损
4. 术后随访
术后随访3年膝前痛消失
（二）病例二
1. 基本情况：女性，79岁，双膝膝外翻，左膝有多次髌骨脱位史。左右膝先后行TKA。左膝术后3月，突发卡顿，膝关节肿痛，休息后缓解，其后多次发生。
2. 影像学检查
轻度膝外翻畸形
SPECT/CT显示左膝髌骨外侧关节面核素浓集
3. 术中所见
术中间髌骨外侧面与股骨髁假体撞击，予以外侧支持带松解，髌骨置换
4. 术后随访
症状消失
翻膝TKA术后髌骨轨迹不良的原因
（一）外侧软组织结构紧张
松解外侧支持韧带后容易调整髌骨轨迹
膝外翻患者常伴有旋转畸形
（三）发育造成的旋转畸形，术前伴有髌骨半脱位，术中矫正比较困难
术前髌骨半脱位或脱位
（四）股骨外髁发育小
股骨外髁发育小
1. 可以使用骨水泥固定或螺钉固定来增强固定强度
2. 截少补多，外髁延长，髌骨内移，需要适当的外侧韧带松解 ，或髌骨置换，减少膝前痛发生
3. 髌骨对线比髌骨置换重要
调整外翻膝髌骨关节轨迹
（一）注意力线和假体位置
1. 调整力线
矫正外翻畸形—大部分髌骨轨迹会改善
2. 调整假体位置
🔹 冠状面：不要残留股骨外翻。TKA后股骨假体外翻组（0-5º),髌骨外侧核素浓集明显高于内翻组，胫骨内外翻、后倾、TT-TG、髌骨高度和髌骨核素浓集无关。
🔹横断面：股骨假体内旋增加外侧髌骨关节面应力
横断面假体位置对髌骨位置影响
🔹矢状面：股骨假体屈曲增加髌骨关节面应力
矢状面假体位置对髌骨位置影响
3. 病例三
🔹基本资料：男，88岁，左膝关节OA，痛风 屈曲挛缩（30-80º），不能行走
🔹术前影像学及外观
🔹术中及所见：
髌骨半脱位，髌骨外侧关节，胫骨垂直力线90º截骨，胫骨截骨块面和外侧滑车磨损。
股骨远端外翻5º截骨，测量法和间隙法联合，定位股骨假体旋转。
外移股骨假体—PS假体的优势。
（二）外侧支持带松解
1. 髌旁外侧入路—彻底的外侧支持带松解
2. 髌旁内侧入路：Outside-in、Inside –out
3. Judet松解
（三）髌骨置换或髌骨成型
1. 髌骨置换--提供2-3mm移动空间
2. 髌骨成型—髌骨外侧关节面部分切除
（三）文献回顾
随机对照研究，外翻膝是否置换髌骨30：30例，只有术后6周Oxford膝评分，置换组有优势。
（四） 胫骨结节移位（TTO）
适用于严重畸形、TT-TG增大 、其它手段失效
（五）关节外截骨（DFO）
适用于 严重关节外畸形、下肢旋转畸形、术前判断和设计
调整外翻膝髌骨轨迹
1. 首先要摆好假体位置
2. 软组织松解
3. 髌骨置换或髌骨成型
4. TTO
5. 关节外截骨
6. 反复检查，确保髌骨轨迹良好 ，要髌骨轨迹满意才能下台
髌骨轨迹检查，确保髌骨轨迹满意
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