学术分享 | 做好膝关节置换围手术期管理事半功倍--马元琛教授
菁英公开课小贴士
本周四，中国骨科菁英会为大家准备了郭林教授直播《外翻膝的病理改变及术中相应处理办法》。
您可以在2019年9月5日19:00进入直播间观看本次课程，进行现场提问，参与更多精彩互动！
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主讲人：马元琛
广东省人民医院
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导读
膝关节置换术（TKA）围手术期管理的核心原则包括：减少手术应激反应、保持内环境生理平衡、增快康复速度。为达成以上目标，要求医师、护士、麻醉师、康复师、疼痛管理专家以及患者等多方面的相互配合。其中，最重要的是要让患者感受到其是整个康复过程中的一部分，积极参与并反馈。现在将从以下几个方面介绍TKA的围手术期管理。
01
术前评估
1. 术前和患者进行详细沟通，获知患者的手术期望和目标，包括解除疼痛、恢复术前状态，保证一定生活质量，比如做家务等，或者是恢复一些特殊的功能，比如运动等。
2. 明确患者合并的心、脑、肺、肾、血栓、糖尿病等疾病。COPD、肾衰患者术后并发症及合并症的发生率将显著增加，静脉曲张患者术后要警惕肺栓塞的发生。
3. 关注患者的精神状况，焦虑、敏感等消极情绪会影响术后恢复。
02
术前培训
1. 术前培训包括几个方面：戒烟戒酒、呼吸训练、肌肉力量及运动范围。
2. 告知患者手术过程、康复路线、如何面对手术、如何进行疼痛量表和评分表格的填写，并进行反复深入教育和沟通，帮助患者减少焦虑。
3. 培训的方式包括面对面、组团培训、宣传册以及视频等。
03
疼痛管理
🔹遵循以下几个原则：
1. 超前镇痛：疼痛前给药，减低痛阈。
2. 多模式镇痛：多药联用，多途径给药，减少副作用。
3. 个体化方案：提高镇痛特异性。
🔹使用多模式镇痛方式：
1. 多途径给药，联合使用局部浸润、口服药物、肌肉注射药物以及神经阻滞。尽量使用神经阻滞方法。
局部浸润的用药选择“鸡尾酒”方式，包括NASAID、局麻药、皮质激素（除外糖尿病患者）、止血药、抗生素联合用药。如下图蓝点标记所示，浸润的部位应包括骨膜、滑膜、韧带起止点、后关节囊，注射药物时注意避开腘窝血管（图中蓝色圆圈部位）。
2. 多药联用，包括对乙酰酚胺、NASAID、曲马多、羟考酮等。可减少不良反应，同时发挥药物的组合疗效。应做到足量、足疗程、长期用药。静脉给药应持续到术后2-3天，口服给药应持续到术后6周，但应注意老年患者以及肝肾功能不好的患者用药需减量。
04
血液管理
🔹膝关节置换术的显性及隐形出血量可大于1000ml，血红蛋白降低大于3g，一篇多中心的研究发现，单侧TKA平均失血量可达到1500ml，双侧TKA可达到2800ml。如果不进行血液管理，输血比例为20-40%。
🔹入院时即有贫血的患者、老年以及女性患者为输血高危因素，以上患者必须做好血液管理。
🔹术前Hb水平与输血率及输血量呈负相关，术前Hb>130g/L，其输血率及输血量明显减少。
🔹大部分临床症状由低血容量引起，输液可改善血压低、心率提高、尿量减少等传统输血适应症。患者Hb在70-90g/L是安全的，<60g/L有生命危险。因此应先输液体，最后输血。在输液时应注意先输晶体。总结如下图：
🔹减少出血最有效的方法是控制性降压，另外有使用局部止血纱、胶以及血液回输等方法。控制性降压的好处及降压目标总结如下图：
🔹可采用抗纤溶药物包括氨甲环酸、氨基乙酸等减少出血。使用氨甲环酸可减少术中隐性失血300-370ml，且明显术后输血，且与使用剂量相关。氨甲环酸可采用静脉给药或局部给药，局部用药可减少局部反应，可增加术后用药次数到术后3天。氨甲环酸的用药如下图所示：
05
预防静脉栓塞（VTE）
术中使用止血带、术中器械压迫会增加VTE的发生，发生高峰在术后7d。可通过术后早期活动、物理、药物等预防VTE发生。
06
体液管理
液体管理原则为：量出为入，鼓励术后早期进食，手术当天给液量1000-1500ml，术后第一天应小于500ml。
07
预防感染
🔹TKA感染发生率为1.6-2.2%，41%发生在术后2年内，处理艰难，重在预防。感染的危险因素包括环境、手术、患者三个方面。
🔹术前，应收集患者病史、症状、体征、手术史、社会因素，完善血清学、放射学检查。术前应消毒剂沐浴、碘伏局部浸泡或下肢清洗。
🔹术前，应预防性使用抗生素。用药总结如下图：
🔹术中，严格消毒铺巾，使用双层手套，一次性布类细菌穿透率小10倍，而含碘膜作用不一定。术中0.35%聚维酮碘浸泡冲洗可明显降低感染率。抗生素骨水泥能使术后SSI发生率由2.35%降至1.2%。层流手术室、有效控制人流可降低感染发生率。
🔹术后，普通患者抗生素使用不超过24h，延长使用会增加细菌耐药性，高危患者可给予口服药物。术后引流会增加感染的风险，尽量不放引流，必须放置时，也应在术后24h内拔除。
🔹TKA术后需抗凝，抗凝药物会增加出血、血肿的风险，而血肿又会诱发感染，因此若使用抗凝药，需密切监测，若INR>1.5，则为危险因素，同时应谨慎选择抗凝药物。
🔹良好的营养支持有助于降低感染的发生，术后应给予高蛋白饮食、添加辅食，注意补充白蛋白。
08
术后PONV处理
术后恶心呕吐（Postoperative Neusea and Vomiting，PONV）发生的高危因素包括：
女性、无吸烟史、PONV史、术后使用鸦片类药物等。PONV会导致术后康复时间延长，必须正确处理。治疗PONV的药物包括氟哌利多、地塞米松等。
09
康复锻炼
🔹术后康复锻炼能降低并发症、改善术后功能，应遵循个性化、全面训练、循序渐进的原则。
🔹康复锻炼分四个阶段，分别为：
起始康复（1-3d）
中间康复（-14d）
递进康复（-30d）
恢复活动（2-3月）
康复内容如下图所示：
总结
TKA围术期的处理需要多学科多方面的合作，术前应进行详细沟通和培训，同时应注重患者的疼痛、血液、液体管理，预防VTE及感染发生，指导患者进行正确的康复训练，加快患者的术后恢复。医师、护士、患者以及其他学科人员都应积累经验、不断改进，让TKA患者的围术期管理更加科学有效。