直播回顾 | 退变性脊柱滑脱的手术治疗策略--王林教授
直播介绍
中国骨科菁英会•菁英公开课 脊柱专业直播于10月22日完美落幕，由王林教授主讲的：《退变性脊柱滑脱的手术治疗策略》精彩分享，引起了大家在直播间热烈的讨论，接下来，一起来看看直播精华内容吧！
主讲：王林
南方科技大学医院
中国骨科菁英会脊柱专业会员
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导读
腰椎退变性滑脱是我们临床上的常见疾病，部分病人伴有下肢肢体的症状，严重的影响日常生活。
那么退变性脊柱滑脱到底有什么特点？是不是所有的退行性滑脱都需要手术治疗呢？带着这些疑问，让我们系统的来了解一下腰椎退变性滑脱。
退变性脊柱滑脱DS（Degenerative Spondylolisthesis）可以认为脊柱畸形的最轻表现，退变性脊柱滑脱是在1930年首先由Junhanns提出的，1963年正式更名Degenerative Spondylolisthesis（简称DS）并沿用至今。其发病年龄多为40岁以上人群，而且女性是男性的4-5倍，其常见节段为第4-5节段，易感因素与患者的年龄增大有关，而且女性还跟患者本身的肥胖指数及腰椎前凸增大有关。
DS是一个发展的过程，当腰椎的稳定性出现了问题，导致腰椎间盘退变，韧带的松弛以及小关节关节炎引起的腰椎失稳，进而导致腰椎的滑脱，在该过程中，通过再次发生相应的椎间隙狭窄，韧带骨化，骨赘形成，重建了椎间的稳定，所以该过程可以理解为腰椎失稳后出现滑脱到停止滑脱再到重建腰椎稳定的过程。明确病人处于该演变过程中的哪一步，对疾病的后续的预测及治疗方案的选择有重要的意义。
DS的发展过程
大部分的DS病人没有明确临床症状，多数只是影像学上的发现，小部分存在症状的患者主要体现在腰痛、下肢放射痛及间歇性跛行方面。其与椎间盘源性的腰腿痛有很大区别：
1、当重心前移或坐位的时候，椎间盘源性的腰腿痛容易出现疼痛加重，在腰椎后伸及站立位的时候，DS症状加重；
2、DS引起的下肢疼痛一般都存在于双侧，且不按皮肤区分布，椎间盘源性的疾病导致的根性疼痛是单侧发生的，并按照皮区分布；
3、DS的神经受累部位位于椎管内区域，而椎间盘源性的神经根受累位于神经根出口及侧隐窝的部位。
DS疼痛与间盘源性疼痛
同时，间歇性跛行根据发病原因的不同可分为神经源性的间歇性跛行（假性的间歇性跛行）和血管源性间歇性跛行（真性的间歇性跛行），两者临床症状类似，但是有明显区别，神经源性的的跛行在腰椎前屈的时候椎管容积扩大，会造成症状的缓解，坐位、上楼、爬山的时候症状均减轻；血管源性的间歇性跛行，站立位时症状有所缓解，因肌肉运动对血运的需求，导致症状进行性加重，明确的诊断对后续治疗有着决定性的意义。
影像学检查一定源自站立位腰椎正侧位片，平卧位检查的磁共振无法发现DS的存在，当腰椎动力位片提示：平移变化≥4mm，成角＞10-15°以及腰椎反向张口都是该疾病的诊断依据。
磁共振下DS往往难于发现
那是不是影像学可见的DS都可以引起临床症状呢？
1990年在SPINE杂志上发表了一篇文献，对40名患者进行了平均8.25年的随访，其中28例病人无出现滑脱程度加重，其中4例临床症状加重，而另外12例出现脊柱滑脱的病人，没有临床症状加重，所以我们认为，退变性脊柱滑脱的影像学表现与临床症状无明显关联。
所以物理查体就显得尤为重要，DS的阳性体征不多，静息状态下查体经常是正常的，运动后（平板/斜板）可查出阳性体征，同时要检查下肢远端动脉搏动及髋、膝关节活动情况，结合辅助检查，剥丝去茧，明确临床诊断及治疗方案。
在DS的治疗上，单纯的影像学阳性，以及单纯腰背痛、相邻节段退变引起的疼痛，通过保守治疗均可达到理想的效果。只有10-15%的病人因为症状的持续性加重或非手术治疗的无效，而需要进行手术治疗。
手术治疗的方式主要就是减压融、合以及内固定治疗。通过精准的定位以及彻底的减压，对缓解症状有着重要的意义。
根据病人选择不同治疗方案
是否所有的椎板减压后都必须要进行融合呢？
首先我们要知道，椎板减压一定会破坏腰椎后方的稳定性，但减压远比融合更重要。目前的共识对于高龄病人合并心肺慢性疾病无法适应该术式、手术风险较高、对术后活动要求不高以及滑脱节段处为退变性重建稳定期的病人，可进行单纯减压而不做融合治疗。文献报道其随访满意率在70-80%左右。这里不得不说一下，骨质疏松较为严重的病人可预见其融合固定效果，可选择不使用融合治疗。
大量的流行病学及循证医学证实，对于退变性腰椎管狭窄融合治疗的时候同时使用内固定可提高融合的成功率，且显著提高病人术后疗效。当病人出现：
1、屈伸侧位片证实滑脱节段存在失稳
2、术前或术中证实小关节突紊乱
3、腰椎序列异常及矢状面失衡
4、术中骨质切除范围大（完整切除小关节突/切除双侧小关节突＞50%）
以上情况的时候，我们都需要选择进行内固定治疗。
椎间融合目前在临床已经非常普及，该融合方式能较好的达到骨质融合的力学关系，良好的血供及植骨床的植骨条件可更好的促进融合。但其缺点也非常明显，因出血量增加，手术时间延长都会增加手术的风险，所以在术前计划时就要综合考量是否应该进行椎间融合治疗。
目前认为：
1、翻修手术或后方骨质切除过多，无法进行后方融合的病人
2、术前能证明椎间盘源性疼痛的病人
3、腰椎序列或矢状面失去平衡
4、可通过恢复前方椎间隙高度重建腰椎前凸的病人，均应当考虑进行椎间融合。但是在椎间融合过程中，医源性操作也会影响椎间融合的融合率，所以提高治疗水平及手术中的细节是非常有比必要的。
为达到满意的疗效，术中的一些细节问题，希望能得到重视：
1、术中双髋关节伸直，保持腰椎正常前凸序列
2、减少融合节段，减少手术时间，降低假关节发生率
3、避免损伤融合节段近端脊柱的上关节突关节囊
4、下腰椎（L4-5或L5-S1）融合时尽量重建腰椎前凸
5、钉棒长度及弧度的设计，可能影响临近节段的椎体退变。
临床中常常见到多节段腰椎管狭窄时候合并一个节段DS，遇到这样问题，我们要知道，单纯影像学检查的狭窄节段不是手术指征，结合术前的查体及及影像学检查，进行精确打击，将确认神经受压的节段进行减压，但长节段融合固定的相邻节段退变风险较高，可能影响临近节段的椎体退变。所以术前充分考虑病人耐受手术能力和并发症发生风险，既要避免固定节段不足，又要考虑长节段固定后相关的手术并发症。
总结
退变性滑脱是临床上常见的疾病，系统的认识该类疾病，对我们的临床工作非常有帮助。在临床检查诊断中，不能单纯的依赖影像学检查结果，应对病人进行细致有效的临床体征检查，根据病人个体病情不同，选择不同的治疗方式，保守治疗对于该类治疗较为有效。如有需手术病人，应在术前进行良好的手术计划，对手术方式、固定节段的选择以及针对责任椎进行精确治疗，才做到有的放矢的个体化治疗。
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