直播回顾 | 内翻膝初次TKA胫骨侧骨缺损的处理--王卫国教授

直播介绍

中国骨科菁英会•菁英公开课 关节专业直播于10月24日完美落幕，由李晓峰教授主持，王卫国教授主讲的：《内翻膝初次TKA胫骨侧骨缺损的处理》精彩分享，引起了大家的热烈讨论，一起来看看精华内容吧！

主讲：王卫国

中日友好医院

中国骨科菁英会关节专业会员

主持：李晓峰

南昌大学第一附属医院

中国骨科菁英会关节专业会员

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回顾连接：https://t1.allinmd.cn/CjX1v6

导读

随着人口老龄化的到来，全膝关节置换术日益成为人们关注的焦点，然而，在初次全膝关节置换术中，常见有胫骨侧骨缺损的情况，这一情况常会给术者带来困扰。本次课程中日友好医院的王卫国教授讲解“内翻膝初次TKA胫骨侧骨缺损的处理”主要内容包括：胫骨侧骨缺损的原因、胫骨骨缺损的术前评估、胫骨骨缺损的处理。

01

 胫骨侧骨缺损的原因

胫骨侧骨缺损会影响术后结果

（一）OA内翻膝的结构改变

软骨：软骨缺损

骨：关节内/外畸形，伴或不伴有骨磨损

软组织：ACL完整/缺失，内侧挛缩伴或不伴有外侧松弛以及后方挛缩

（二）内翻膝分类

超过20°的可以认为是比较困难的

根据畸形位置对内翻膝进行分型

（三）胫骨骨缺损的原因

1.退行性骨关节炎

• 关节内磨损

• 干骺端畸形

• 关节内磨损累及干骺端

• 关节内磨损+干骺端畸形

2. 韧带功能不完整

• 外侧软组织松弛

3. 其他造成胫骨骨缺损的原因

• 创伤后关节炎

• 类风湿关节炎

• 感染后遗症

• 骨坏死

02 

胫骨骨缺损的术前评估

（一）骨缺损的分类

• 主要针对翻修骨缺损

• 各有优缺点

• 不能兼顾：范围、形态、位置、术前/术中等

但现有的分类系统对于多数初次TKA骨缺损处理参考价值不大

严重骨缺损可参考

• AOIR分类

• Huff及Sculco分类

• University of Pennsylvania分类

• Rand分类

术前/术中综合评估

深度、范围、包含/非包含型骨缺损（内翻膝更多非包含性骨缺损）

（二）影像学评估

X片：正位、侧位、负重位相结合

主要由于韧带功能不全，导致内后方骨缺损

由于患者膝关节屈曲挛缩，导致膝关节无法伸直

可能会被误判断为内侧平台磨损

此患者可在负重位更明显的看到骨缺损的形态

CT：平扫、二维重建、三维重建

（三）功能评估

1.稳定性（内外/前后）

• 内翻

• 内翻+ACL损伤

• 内翻+ACL损伤+后外侧结构松弛

2.步态

• 内翻畸形

• 屈曲挛缩

• 韧带平衡

03

胫骨骨缺损的处理

（一）减小骨缺损

1. 增加胫骨近端截骨量

2. 加厚垫片

3. 胫骨内侧缩小

4. 假体外移

5. 小号胫骨假体

（二）必须考虑的因素

1. 骨质的承载能力

2. 韧带附着点

3. 垫片厚度限制

4. 股骨-胫骨假体匹配限制

5. 力线和平衡考虑≈1°2mm

6. 胫骨假体与平台的形合度，内旋、AP径内外差变小

可以通过增加截骨量来增加骨缺损

但不能增加太多，因为会导致胫骨平台形态变化较大

（三）骨水泥填充

• 深度＜5mm

• 面积小（＜一侧胫骨平台50%）

• 高龄，骨质疏松

• 不止适用于包含性骨缺损

（四）骨水泥+螺钉/克氏针

1. Freeman et a,1982

2. Ritter 1986

松质骨螺钉

平行于骨皮质

3. 螺钉/克氏针各有优势

4. 有争议的适应证

深度5-10mm缺损

深度<5mm非包含性缺损

更大骨缺损?

螺钉与骨水泥可能会适合更大的骨缺损，其应用临床效果较好

（五）植骨

历程碑式的文章，重新将植骨列入重要的治疗手段

1.适应证

• 缺损≥50%胫骨假体支撑面积

• 深度>5mm

• 非包含性/包含性

• 植骨材料

• 自体骨:股骨远端、胫骨近端,其它

• 异体骨

• 人工骨

2. 结构性植骨

• 缺损评估

• 植骨块准备

• 骨床准备

• 螺钉固定

• 再截骨

• 假体植入

• 包含性或非包含性

结构性植骨手术流程图

4.颗粒/打压植骨

颗粒/打压植骨流程图

借助于金属网等结构

使用打压植骨法进行较大骨缺损的修补

（六）金属填充/支撑

1. 材料：

tantalum(Ta)/titanium(Ti)

2. 形状：

楔形( wedge)

矩形( block)

锥形(cone)

袖套( sleeve

3. 适用:

干骺端骨质不足以支撑假体

4. 优点:

缩短手术时间

无塌陷、吸收、不愈合、疾病传播

可早期负重

（七）金属加强块( augments)

深度5mm-10mm非包含性缺损

楔形( wedge全/半)→造成较大的剪切应力

矩形( block)→损失骨量较大

阶梯状( step shaped)

金属加强块使用效果良好

（八）锥形金属加强块（cones）

1. 微孔结构(75%-80%)

2. 低刚性高摩擦系数(初始稳定·抗腐蚀,生物相容性(骨长入)

3. 小梁骨相似弹性模量

4. 骨水泥/压配

5. Cone/cone+植骨

6. 较大包含性或非包含性缺损

缺点：

1. Cone-假体界面骨水泥固定失败

2. 术中骨折

3. 翻修时取出困难

Cone相关文献报道，患者术后效果良好

（九）金属袖套（sleeves）

• 钛合金-多孔表面-阶梯状外形

• 纵向支撑,抗旋转

• 骨传导和整合

• 累及干骺端的较大缺损·包含性或非包含性缺损

• 不规则缺损

sleeve相关文献报道，患者术后效果良好

Sleeve配合延长杆

（十）延长杆的使用

• 适用于较大骨缺损的结构性植骨

• 较大骨缺损的打压植骨

• 使用了金属加强块，减少剪切应力

• 合并应力骨折

相关研究发现，使用cone配合延长杆

没有显著差异

（十一）其他方法

定制假体、3D打印

04

 病例分析

（一）病例一

胫骨平台内侧骨缺损

术中通过截骨缩小骨缺损，临床效果良好

（二）病例二

患者胫骨干骺端畸形，骨缺损明显

术中增加截骨量

胫骨平台缩小并使用厚垫片，术后效果良好

（三）病例三

磨损累及干骺端，造成内翻畸形

术中使用螺钉骨水泥技术处理骨缺损

术后X线片显示，患者下肢力线良好

（四）病例四

重度内翻，膝关节外侧副韧带松弛

术中减少截骨产生的骨缺损

使用螺钉+骨水泥技术填充骨缺损

（五）病例五

膝关节术前重度内翻，韧带完整

术中对胫骨平台进行缩小，结构植骨

为分散结构植骨支撑应力，使用延长杆

（六）病例六

术前内翻严重

术中使用block+延长杆，术后效果良好

（七）病例七

内翻的同时，有明显的韧带松弛

除前述垫块及延长杆外

使用限制性内衬，术后患者恢复良好

（八）病例八

术前可见患者内翻严重，且胫骨平台有应力骨折

术中增加胫骨截骨量，减小骨缺损

使用sleeve+延长杆，术后恢复良好

总结

（一）内翻膝胫骨侧骨缺损

• TKA常见问题
• 影响临床结果及生存率

（二）骨缺损的术前评估

• 正确认识缺损的来源
• 关注韧带功能
• 全面的影像学评价

（三）胫骨骨缺损的处理

• 合理地减小骨缺损
• 个性化的骨/金属填充物
• 必要的稳定性增强

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