直播回顾 | DAA手术要点解析--李晓峰教授

直播介绍

中国骨科菁英会•菁英公开课 关节专业直播于10月29日完美落幕，由王卫国教授主持，李晓峰教授主讲的：《DAA手术要点解析》精彩分享，引起了大家的热烈讨论，一起来看看精华内容吧！

主讲：李晓峰

南昌大学第一附属医院

中国骨科菁英会关节专业会员

主持：王卫国

中日友好医院

中国骨科菁英会关节专业会员

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回顾连接：http://mrw.so/4Ivph3

导读

近年来，随着髋关节手术技术的发展，DAA手术逐渐为更多人所关注。但由于普遍缺乏DAA相关手术经验，术者往往对这一手术入路不够熟悉。本次课程李晓峰教授逐步讲解DAA手术要点

主要内容包括：DAA入路介绍、DAA入路逐步讲解、如何对关节囊进行处理、我们的结果及开展DAA的相关建议。

01

 DAA入路介绍

1. THA入路分类

臀中肌是最重要的标志

• Anterior前方入路
• Anterolateral前外侧入路
• Lateral外侧入路
• Posterior后侧入路

2. DAA入路发展历程

• 1881年德国外科医生 Carl Hueter,首先描述了前入路手术方法。因此,DAA也被称为 Hueter入路
• 后由 Smith- Petersen医生在1917年描述应用此方法成功完成人工关节置换并在美国外科推广

3. DAA效果究竟如何

• 最终结果类似，但DAA康复更迅速，额满意度更高

• 最终结果差不多，康复速度也接近

02

 DAA入路逐步讲解

案例：

左侧股骨头坏死行DAA入路全髋关节置换

1. 术前检查

术前X线影像

2. 体位摆放及术前准备

体位摆放及术前准备，仰卧位

方便气道管理，各向活动度检查等

侧卧位DAA手术，但侧卧位对骨盆摆放要求较高

不适用于双侧DAA，但方便股骨显露

患侧常规消毒铺单,无菌贴膜覆盖

髂前上棘及大腿近端暴露切口以髂前上棘为标记,向下2cm,向后2cm开始，指向腓骨小头纵向切口长约8-10cm

器械摆放如图所示

3. 浅层暴露

• 沿切口皮下注射罗哌卡因+肾上腺素+氨甲环酸,减少术中出血

• 切开皮肤及皮下脂肪层，主流切口为外侧纵向切口,也可以采用“比基尼”切口行DAA入路，可见阔筋膜张肌呈粉红色，沿切口暴露完整。

• 电刀所指为阔筋膜张肌,其表面为阔筋膜肌膜，手术过程中时刻注意保护阔筋膜张肌,切忌切割撕扯损伤
• 组织剪平行切口剪开阔筋膜张肌肌膜
• 两把中弯夹持阔筋膜张肌肌膜，适当向上提拉
• 钝性分离肌膜与阔筋膜张肌肌纤维，从阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌肌间隙进入

• 在股骨颈上方置入第一把拉钩，切开股直肌与股外侧肌之间的筋膜，手指伸入，触及股骨颈下缘，置入第二把拉钩。
• 直角拉钩向内牵开缝匠肌股直肌，显露Huter间隙，结扎或电凝旋股外侧动脉升支
• 清除Hunter间隙脂肪，可见前方关节囊

DAA入路示意图

4. 旋股外侧动脉升支的处理

• 文献指出,DAA入路旋股外侧动脉升支的结扎对路径中涉及的肌肉血供有影响
• 其主要影响TFL对L、RF影响不大

5. 深层暴露

• 清理Hunter间隙脂肪，适当调整第1、2把拉钩，使拉钩只位于肌肉与关节囊之间，钝头骨膜剥离器于关节囊与股直肌之间,顺股骨颈方向分离,有落空感后停止,并插入孤形尖拉钩

• 沿股骨粗隆间线,髋臼前沿,切开前方关节囊,尤其是股骨颈与大粗隆交界处的鞍区要松解彻底，暴露股骨颈

沿粗隆间线，T形切开关节囊

• 两把钝头拉钩（三、四）分别置于股骨颈上下方，保护股骨颈

6. 截骨

• 做“4”字征，松解股骨距周围的关节囊，尽量显露小粗隆，或者触摸到小粗隆轮廓
• 使用电刀划出截骨线
• 摆锯截骨，注意锯片方向，拉钩保护两侧肌肉

7. 取出股骨头

• 骨刀初步切除髋臼前方增生骨赘，以免影响取出股骨头及磨锉髋臼
• 电动取头器，从股骨头断面钻入股骨头
• 改T形把手，活动股骨头
• 使股骨头向上前翻转90°，松解后方黏连软组织及关节囊
• 取出股骨头

• 股骨颈二次截骨一般不需要

取出股骨头

8. 髋臼侧的处理

松解髋臼上方12,6点处关节囊附着点,于10点,7点,3点处放入3把拉钩,显露髋臼(左侧)。从小到大号依次磨锉髋臼到骨面点状渗血

9. 髋臼侧假体置入

• 直视下置入髋臼外杯
• 从上向下观察外展角

• 水平面观前倾角，有研究指出,股骨前倾角随着大腿围度的增加而增加,使用DAA入路为大腿围度大的患者行全髋关节置换并不会导致假体位置偏移的发生。

术中髋臼前倾、外展角示意图

• 依次于后外象限置入合适长度（25mm、30mm）螺钉
• 置入内衬,髋臼侧完成

10. 术中止血

周围注射氨甲环酸等减少渗血,减少术后引流量,早期下地(个人习惯加入罗哌卡因)。

11. 股骨近端准备

• 患侧外旋90°，轻度内收
• 术中采用双齿拉钩，将其置于股骨距，单齿弧形髋臼拉钩置于大粗隆尖，托举股骨近端

• 坐骨肌韧带、梨状肌、闭孔外肌限制股骨近端效果有限，注意松解联合肌腱

松解后要让股骨近端实现外旋、抬高、外移

• 松解完成后,股骨钩钩住股骨距向外上方提拉,单齿拉钩置入在大粗隆和臀中肌之间，切勿硬撬单齿拉钩,以免造成大粗隆骨折,应以提拉力量为主，提拉过程中可以继续松解软组织，至可将股骨近端合适暴露出为可，用骨钩勾住股骨近端，测试活动度。

12. 手术床辅助

折叠床使用示意图

13. 股骨近端髓腔处理

• 按照常规手术方式，对股骨近端髓腔进行处理

03

 对关节囊的处理

• 对于较为简单的患者，应在术中尽量保留、修复关节囊

• 对于复杂的患者，术中如果需要，可以进行切除

04

 术后影像

可见术后效果良好

05

 我们的结果

• 2015年10月至今(大于500例)

• 术中并发症:股神经损伤1例,大粗隆损伤3例,阔筋膜张肌明显损伤10例。3例转为标准S-P入路(多发生在早期)

• 术后并发症:股外侧皮神经麻痹8例脱位1例(术后3天)

06

 开展DAA的建议

• 培训是必不可少的-学习曲线-实习

• 开始的选择最佳患者
• 仔细术前准备
• 遵守流程,耐心
• 避免臼前壁过度磨矬
• 避免臼杯过度前倾
• 股骨侧暴露需充分的松解
• 为并发症的发生做好准备

小结

1. ≤10cm手术切口2. 不损伤外旋肌或臀中肌——肌肉间隙3. 术中准确确定骨盆前倾及外展角——解剖标志明确4. 操作容易-髋臼和股骨暴露充分5. 术中直接确定肢体长度6. 后关节囊完整,前关节囊修复7. 双侧手术不需要更换体位8. 不需要特殊手术床9. 术中透视方便

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