直播回顾 | 整块切除术治疗多节段脊柱肿瘤--严望军教授

直播介绍

中国骨科菁英会•菁英公开课 脊柱专业直播于10月29日完美落幕，由严望军教授主讲的：《整块切除术治疗多节段脊柱肿瘤》精彩分享，引起了大家的热烈讨论，一起来看看精华内容吧！

主讲人：严望军 教授

复旦大学附属肿瘤医院

中国骨科菁英会脊柱专业 会员

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回播链接：http://mrw.so/4Q1Fn0

导读

我们知道脊柱肿瘤，尤其是一些脊柱原发恶性的或者孤立性的脊柱转移肿瘤，如果能够得到有效控制，将会对患者疾病的控制、症状的缓解是非常有帮助的。如何做到多节段的脊柱肿瘤肿块切除，一直以来也是脊柱外科的难点，本文中，严教授重点围绕整块切除术治疗多节段脊柱肿瘤进行讲解。

主要内容包括：脊柱肿瘤概况、分块切除发展史、en bloc切除手术介绍、脊柱肿瘤外科治疗特点等。

01

脊柱肿瘤概况

脊柱肿瘤:原发性和转移性肿瘤

特点一: 发病率低、致残率高

特点二: 原发性恶性肿瘤对化疗或放疗不敏感,手术是首选治疗方法

特点三: 转移性肿瘤治疗争议大,但是外科手术仍然是脊柱肿瘤的主要治疗方法，能有效解除脊髓压迫、改善神经功能 及重建脊柱稳定性

02

分块切除发展史

🔹1968-Lievere 前后联合治疗腰4骨巨细胞瘤

🔹1969-Hamdi 后路腰椎全脊椎切除术(L2)

🔹1981- Roy-Camille 后路全脊椎切除或前后路手术

🔹1988-Magerl 后路胸腰椎全脊柱切除9例

🔹1989- Sundaresan 全脊柱切除7例(1980~1986)

分块切除示意图

03

en bloc切除手术

一. 文献回顾

文献最早可追溯到1859年

二. 脊柱肿瘤En bloc 切除发展历程

🔹1971-Stener  前后联合治疗T11-L1骨巨、T7软骨肉瘤

🔹1989- Stener  全脊柱切除23例(1968~1981)

🔹1994- Tomita  后路全脊椎整块切除(首次提出TES)

🔹1996- Boriani  前后路全脊椎整块切除

🔹1997- Tomita  多节段全脊椎整块切除手术

🔹2006- Tomita  系统阐述TES手术技术流程及规范

三. 全脊柱切除术En bloc整块切除与传统手术对比

1. 传统刮除/分块切除手术

🔹经肿瘤病灶——蚕食切除、蛋壳技术

🔹术中出血量多

🔹复发率高

🔹术后生存时间较短

🔹bloc/整块切除

🔹广泛切除/边缘切除

🔹手术时间长

🔹术中出血量较少

🔹肿瘤的局部控制率高

🔹复发率低

🔹术后生存时间较长

🔹技术复杂、并发症多

四. En bloc手术流程图

En bloc手术流程图

五. WBB分期及相应手术指征

1. 经典WBB分期及指征

按照钟表指针的形式进行分型

椎体切除手术指征

矢状切除手术指征

后弓切除手术指征

2. 2014年修订后的分型和指征

六. En bloc的两个流派

1. Enbloc spondylectomy

①以欧美为代表

②基于WBB分期

③将包绕肿瘤周围的正常组织连同肿瘤并切除

④而同一节段未被肿瘤侵犯的正常骨质不一定强调整块切除

⑤优点:

更符合整块切除理念

⑥缺点: 

周围正常组织结构损伤更大并发症多

2. Totalen bloc spondylectomy (TES)

①以日本学者为代表

②基于 Tomita脊柱肿瘤分类

③从后路将椎板和附件作为一个整体取出

④而椎体作为另外一个整体取出,即全脊椎整块切除(TES)

⑤优点: 

手术比较标准化

⑥缺点: 

如椎弓根被肿瘤累及,切除过程中肿瘤组织可能污染周围正常组织

七. En bloc手术的意义

1. 提高脊柱肿瘤的切除率

2. 降低肿瘤的复发率

3. 改善患者的神经功能

4. 降低患者的死亡率

5. 提高患者的生存率及生存

6.实现脊柱肿瘤病灶的彻底切除

八. En bloc治疗多节段脊柱肿瘤优点、难点

1. 优点

切除边界——更安全

复发率——更低

2. 难点

大出血风险——更高

神经损伤风险——更高

稳定性重建——更难

手术时间——更长

九. 临床资料

临床资料及随访情况

十. 病例讨论

1. 病例一

59岁男性，颈3至颈5脊柱肿瘤，因颈肩部疼痛伴右上肢肌力减弱半年余就诊

术前X光片、CT

可见右侧病变明显，椎动脉被破坏

术前MRI，诊断为脊索瘤

肿瘤未累及左侧椎动脉，可行En Bloc切除术

术中对颈3、4、5椎体及肿瘤进行了完整切除

术后患者恢复良好

2. 病例二

62岁男性，颈胸段椎旁巨大肿瘤，活检病理提示多形性未分化肉瘤（UPS）

术前外观、CT及核磁检查

术中操作

术后X线，患者恢复良好

3. 病例三

女性57岁

主诉：右手麻木一年半，下肢瘫痪8天

专科检查：乳头以下平面浅感觉减退，深感觉消失，上肢肌力正常，双下肢肌力0级，双侧膝腱反射未引出

CT及X线检查可见肿瘤集中在

右侧椎旁附近，椎动脉完好

核磁检查结果

I期：术中后路分离+内固定

术后第一天：感觉平面下降至脐平面

术后第二天：深感觉恢复，肌力恢复至1级，术中病理提示恶性肿瘤

II期：前路肿瘤切除

术后随访，术后10天

深浅感觉均恢复，肌力恢复至3级

中国人的椎动脉优势侧以左侧为主，弱势侧的椎动脉对患者影响不大，但在难以判断优势、弱势侧时，需要进行椎动脉阻断试验，判断患者动脉功能。

4. 病例四

患者女性，49岁

主诉: 胸背部疼痛伴双下肢麻木无力、不能行走1周

专科情况: 脊柱胸背部压痛,胸腰椎活动受限。脐以下平面浅感觉减退,深感觉存在，上肢肌力正常,双下肢肌力0级,双侧膝腱反射未引出

术前影像学检查可见典型骨巨细胞瘤改变

I期后路减压手术，挽救神经功能

使用地诺塞麦进行治疗，术后患者肌肉力量恢复，3个月后复查可见肿瘤缩小

II期术前3D打印模型，并行后路肿瘤整块切除术，进行胸膜的封闭重建

术后随访手术效果良好

5. 病例五

男性68岁，腰痛伴后凸畸形5年，甲状腺癌术后7年，曾行I131治疗，术前CT、MRI及PET/CT检查提示T11-L1椎体占位

影像学检查可见典型的肿瘤骨转移

行En bloc手术，患者恢复效果良好

术后患者恢复效果良好

术后4年钛网有骨性融合

6. 病例六

男，64岁，胸椎肿瘤第二次术后半年，背痛3周

术后病理：T12脊索瘤

术前影像学检查可见肿瘤复发

第一次翻修手术

术后31个月，出现钛网的断裂行，第二次翻修手术，术中使用髂骨进行植骨

术后再次出现断裂，第三次翻修取异体股骨干进行植骨，并使用钢板进行重建

04

脊柱肿瘤外科治疗特点

（一）手术风险高

1、高死亡率

2、高瘫痪率

3、高并发症

4、高复发率

（二）手术难度大

1、手术入路

2、切除方式

3、重建方式

4、血液保护

总结

一. 手术体会

1. 整块切除术对多节段脊柱肿瘤的整体疗效较好

2. 矢状 en bloc切除的并发症发生率低于多节段TES切除

3. 多节段整块切除较单节段TES手术有更多的并发症

4. 多学科协作有助于降低手术风险,提高手术效率,减少围手术期并发症

二. 脊柱重建常见问题

1. 钛网下沉

2. 螺钉拔出

3. 钛棒断裂

4. 钛网/人工椎体移位

5. 永久稳定关键在于融合

三. 重建对策

1. 长节段椎弓根螺钉固定+人工椎体

2. 多节段TES重建推荐异体骨段/3D打印假体重建前方椎体

3. 适当压缩(5-10mm)有助于增强稳定性和植骨融合率

4. 借鉴矢状 en bloc切除理念,尽可能保留更多的正常结构。

5. 探索更合理的重建方法

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