颈椎肿瘤手术后翻修的原因及对策--宋滇文教授
主讲人: 宋滇文
上海交通大学附属第一人民医院
中国骨科菁英会脊柱专业会员
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导 读
颈椎肿瘤发病率相对较低，目前手术技术尚不完全成熟，还存在很多的问题。本文章中，来自上海交通大学附属第一人民医院骨科的宋滇文教授通过4个不同的颈椎肿瘤术后翻修病例，分享了颈椎肿瘤翻修手术的相关经验。
颈椎肿瘤以转移性肿瘤为主，发病率低，相关的临床指南或专家共识目前比较少。对于颈椎肿瘤，最理想的方案是进行en bloc整块切除，然而肿瘤通常包绕椎动脉、脊髓、神经根等重要组织，因此现实中此类手术多为次全切除或分块切除，增加了再手术的风险。
对于颈椎肿瘤患者，术后翻修的常见原因包括术后不稳和后凸畸形，肿瘤残留与复发，内固定失败，其他原因包括血肿、感染、邻近节段退变、假关节形成等。接受单纯椎板切除术的患者中，21%的患者会出现后凸畸形，在瘦高的青少年中比例更高，此外肌肉、筋膜、韧带结构的破坏进一步加剧不稳与畸形。
病例展示
🔹患者1:
男性，15岁，172cm，44kg。主诉颈肩部不适伴四肢麻木3个月，加重2周。
患者术前颈椎CT、MRI结果如下图所示：
1. 行颈椎后路椎板切除+肿瘤切除术（保留双侧关节突关节）
2. 术后病理回报：脊膜瘤，砂砾体型
术中照片
3. 患者术后复查，术后5个月时出现C5-7严重后凸畸形。行前路颈5/6、6/7椎间盘切除植骨融合内固定术，术后颈椎序列恢复满意。
4. 但是翻修术后1个月时，出现了C4-5节段不稳；术后13个月时，C3-5再次出现后凸畸形。
患者1 初次术后5个月，可见C5-7后凸畸形
行翻修手术：前路C5/6、C6/7 ACDF手术
翻修手术后13个月时，出现C3-4后凸畸形
肿瘤的残留与复发是导致颈椎肿瘤翻修手术的最主要原因之一，主要由于初次手术切除不彻底，或肿瘤本身的生物学特性导致。原发性颈椎肿瘤和转移性颈椎肿瘤均有复发的可能性。
🔹患者2:
患者于外院行C4肿瘤次全切除术后5年，出现进行性吞咽困难6个月。
1. 初次手术病理提示：颈4椎体及附件恶性肿瘤，转移癌可能大。
入院后行CT和MRI检查，可见C4-5水平T1等信号，T2高信号占位，符合脊索瘤表现。PET-CT提示除颈椎外，全身无其余病灶。
患者2 翻修术前影像学资料
根据患者的病史及主诉特点，结合影像学表现，该患者诊断为颈椎脊索瘤。
2. 翻修手术策略：后路C4-5椎板切除、双侧椎弓根螺钉固定+前路C4-5椎体肿瘤切除+钛网植骨、钢板重建。
3. 手术过程如下图所示：
术后6个月影像学资料如下图所示。到目前为止，未发现肿瘤复发或残留。
🔹患者3:
男性，74岁。颈部疼痛、活动受限一周。
1. 诊断：黑色素瘤颈椎转移（C5椎体及C6部分椎体）。
患者术前影像学资料可见，C5椎体明显塌陷、破坏。
2. 初次手术策略：后路切除C5椎体，保留C6椎体。但是安装内固定棒之后，患者的螺钉及钛网均拔出。立刻从前路进行翻修手术，再进行钛网固定。
术后X线资料
🔹患者4：
男性，54岁。因“左肾癌术后2年，左上肢剧烈疼痛伴运动受限3周”入院。
1. 术前影像学提示：除转移性肿瘤外，该患者还存在严重的后纵韧带骨化。
对于该患者，初次手术行颈椎后路减压+肿瘤切除内固定术。
术后1个月复查MRI可见肿瘤大部切除，脊髓压迫解除。
术后5个月，患者再次出现颈肩部疼痛伴双上肢麻木。
2. 复查MRI提示：脊髓前方受压明显。
3. 患者4翻修手术策略：
颈椎前路肿瘤切除+内固定术。术中见肿瘤长入硬脊膜，行硬脊膜切开，切除肿瘤+骨化的韧带。
患者术后脑脊液漏，6天后拔除引流，伤口愈合良好，诉吞咽困难。
内固定在位，未见肿瘤复发。
总结
通过上述病例，可以总结颈椎肿瘤翻修手术指征：
1. 有症状或进行性加重的术后不稳、后凸畸形
2. 肿瘤残留或复发，非手术治疗效果差或无效
3. 内固定失败
4. 其他原因：感染、血肿、周围椎体骨折、ASD、假关节形成等
对于颈椎肿瘤患者，必须充分认识到首次手术的重要性。充分评估患者的一般状况、预计生存期，选择合理的手术方案。此外，手术医师需要兼顾再次复发可能性，合理设计复发病灶切除范围，综合多方面因素选择植骨融合、内固定重建方式。
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