老年肱骨近端骨折四部分骨折固定还是置换--杨大威教授
哈尔滨医科大学附属第四医院
中国骨科菁英会创伤专业会员
扫描二维码观看视频
导读
本视频主要对肱骨近端骨折（老年）四部分骨折选择固定还是置换进行了研究讨论，主要内容包括解剖特点、治疗方案、入路，并且对骨折固定、置换进行了详细的介绍和对比。
01
解剖特点
肩关节的血供
02
肱骨近端骨折，肱骨头坏死几率
2部分移位骨折（肱骨头坏死率<10%） 3部分移位骨折（10%-25%） 4部分外翻嵌插骨折（25%-30%） 4部分移位骨折（40%-60%） 4部分骨折伴脱位（80%-100%）
03
内固定治疗目标
04
肩关节康复目标
肩关节活动在各种体育运动中都很重要：
1. 恢复肩关节各方面的全范围角度。
2. 提高相应肌肉的肌力，通过最大抗阻尝试达到完全肌力。
3. 促进和恢复肩关节在自我照顾，穿衣和洗漱方面的功能。
05
治疗方案
🔹非手术治疗
🔹手术治疗
1. 闭合复位一经皮克氏针内固定
2. 闭合复位一螺丝钉、髓内钉固定术
3. 切开复位一钢板内固术
4. 人工关节置换术
06
入路
🔹三角肌胸大肌间隙入路
体表解剖标志：喙突、肱骨近端骨干
🔹肩前外侧经三角肌入路
1. 适用于各种肱骨近端骨折，尤其：髓内钉及大结节处骨折(A1骨折)，微创切口也适用。
2. 将三角肌分成三个部分，切口位于锁骨(第1部分)和肩峰(第2部分)之间的三角肌部分。
3. 皮肤切口可做不同程度的延长，但都不能超过肩峰以远5cm，以保护腋神经。
07
MIPO&髓内钉
🔹MIPO&髓内钉
MIPO：在融神经安全标记（蓝线）的下面，可用小切口置入螺钉，还可以配合使用瞄准器。
髓内钉：当用前外侧入路来置入内钉时，可用较短的皮肤切口，其长度依赖于骨折类型。
🔹锁定接骨板的优缺点
优点：
操作简单，入路熟悉；角度稳定性，螺钉钢板形成独立单元；不需要通过骨与钢板之间的摩擦力获得稳定
缺点：
内固定易松动失效；易缺血坏死；愈合率低
🔹肱骨近端髓內钉
1. 髓内固定抗内翻应力强
2. 微创操作、避免了三角肌止点的剥离
3. 直钉设计，避免了肩袖损伤
4. 适应证：两部分外科颈骨折、低位的外科颈骨折，部分三部分骨折
5. 肱骨近端髓內钉与钢板相比：愈合率相同，直钉并发症低，肩部疼痛和肩袖损伤的发生率低。
08
肩关节置换
🔹适应症
1. 绝对适应症：
肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头粉碎性骨折、因手术延迟致使肱骨头严重吸收者；高龄患者,骨质疏松
2. 相对适应症：
Neer分型中的4部分骨折，部分3部分骨折，骨折-合并脱位，肱骨头劈裂者，尤其适用于老年骨质硫松的患者。对于年轻患者(<50y)首选切开复位内固定，而非行置换术。
🔹人工肱骨头置换术优点
1. 手术创伤小，可较好保护肩关节的局部血供。
2. 可提供假体的即刻固定和稳固的肩袖固定效果能，明显缓解疼痛。
3. 能有效规避肱骨头缺血坏死、骨折不愈合及畸形愈合的风险。
4. 可早期开始行功能锻炼。因此特别适用于伴有骨质疏松的老年肱骨近端四部分骨折患者。
🔹肩关节置换禁忌症
1. 不可修复的巨大肩袖损伤
2. 患者无法配合进行术后系统康复训练
09
反肩置换&反肩关节置换
1. 反肩置换手术适应证：
严重骨质疏松性三、四部分骨折/脱位，尤其是结节粉碎；复杂骨折合并巨大肩袖损伤；陈旧性盂肱关节脱位；肱骨近端骨折不愈合或畸形愈合；70-75岁的老年患者；
2. 反肩置换手术禁忌证：三角肌功能不良
3. 反肩关节置换（RTSA）适应证：
伴有严重腱袖损伤或盂肱关节炎；无腋神经损伤或三角肌功能障碍。
小结
2008年之前的老年肱骨近端四部分骨折病例中，ORIF的手术疗效更能得到临床医生的认可。2008年之后，随着半肩和反肩技术在治疗老年脑骨近端四部分骨折的开展和推广，肩关节置换术的临床疗效和术后功能恢复效果得到了更多临床医生的青睐。